Tapahtumatiedot
Keskussairaalan käyntimerkinnän 16.9.2015 mukaan A:n olkanivel oli mennyt sijoiltaan, kun hän oli kohottanut kätensä eteen noustessaan korkeaan pakettiautoon. Merkinnän mukaan hoitaja oli laittanut olkanivelen takaisin paikoilleen helposti vetämällä. A haki kertakorvausta sijoiltaanmenosta yksityistapaturmavakuutuksesta, josta maksetaan kertakorvaus määrättyjen luunmurtumien, palovammojen ja sijoiltaanmenojen perusteella. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan sijoiltaanmenoa ei korvata, koska A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehdoissa määriteltyä ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa.
Asiakkaan valitus
A:n valituksen mukaan vakuutusehdot eivät edellytä, että sijoiltaanmeno olisi aiheutunut tapaturmasta. Vakuutusehdoissa on kaksi korvausperustetta: sijoiltaanmeno ja tapaturma. Sijoiltaanmenotilanteissa tapaturma ei ole korvauksen edellytys. A:n mukaan ensimmäisellä kerralla 5.5.2015 olkanivel meni sijoiltaan nukkuessa. Tämän vahinkotapahtuman vakuutusyhtiö on korvannut. Myös 16.9.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa oli kysymys sijoiltaanmenosta. Yhtiön päätökset ovat ristiriitaiset. A:n mukaan on yleisesti tunnettua, että olkanivelien sijoiltaanmenoja voi tapahtua usein. Tämän takia vakuutusehdoissa korvattavuus on rajattu kahteen kertaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen kohtiin 1.1 ja 1.3. Vakuutusturvan laajuus on määritelty ehtokohdassa 1.3. Ehtokohdassa 1.1 määritellään vakuutusehdoissa käytettyjä termejä. Ehtokohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta korvataan ruumiinvamman seurauksia. Määritelmien mukaan ruumiinvamma on tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma. Tapaturma on määritelmien mukaan äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma.
A:n olkapää meni sijoiltaan hänen noustessaan pakettiautoon. Mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut sijoiltaanmenon, ei ole ollut, vaan sijoiltaanmeno on tapahtunut normaalin kädenliikkeen yhteydessä. Sijoiltaanmeno ei ole johtunut tapaturmasta, minkä takia korvausta ei makseta. A:lle on aikaisemmin maksettu vakuutusehtojen vastaisesti samasta vakuutuksesta korvaus ei-tapaturmaisesta olkapään sijoiltaanmenosta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä käyntimerkintä 16.9.2015. Vakuutusyhtiön tätä asiaa koskevien päätösten ja osapuolten kirjelmöinnin lisäksi lautakunnalla on käytössään vakuutuskirja 24.4.2015, vakuutuskirjan saate 24.4.2015, maksuohje 24.4.2015, korvaustaulukko [hopeataso], korvaustaulukko [kaikki tasot] ja vakuutusehdot.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:ta kohdannut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 1.1 Määritelmät mukaan tässä vakuutussopimuksessa käytetään tiettyjä sanoja tietyissä merkityksissä. Sanoilla on seuraavat merkitykset niiden esiintyessä vakuutussopimuksessa. Nämä määritelmät täydentävät yleisissä ehdoissa olevia määritelmiä, ja niille tulee antaa etusija suhteessa yleisiin ehtoihin.
Ruumiinvamma
Tapaturman aiheuttama ruumiillinen vamma, joka syntyy vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä ole kehittynyt vähitellen. Ruumiinvammaksi ei katsota:
– sairautta (jollei tämä johdu tapaturmasta);
– posttraumaattista stressireaktiota; tai
– psyykkistä sairautta tai vaivaa, riippumatta siitä, onko tämä aiheutunut tapaturmasta.
Tässä vakuutussopimuksessa määritellyt luunmurtumat, palovammat ja sijoiltaanmenot, jotka johtuvat suoranaisesti siitä, että vakuutettu joutuu alttiiksi ankarille sääoloille, katsotaan ruumiinvamman aiheuttamiksi.
Sijoiltaanmeno
Nivelen sijoiltaanmeno, joka vaatii paikoilleen asettamista terveydenhoitohenkilöstön toimesta. Keinotekoisen nivelen sijoiltaanmenoa pidetään vakuutusehtojen tarkoittamana sijoiltaanmenona tilanteessa, jossa myös luonnollinen nivel olisi mennyt sijoiltaan.
Tapaturma
Äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.
Myös seuraavat tapahtumat katsotaan tässä vakuutuksessa tapaturmiksi: tahaton hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuma, ilmanpaineen huomattavan vaihtelun aiheuttama vamma, kaasumyrkytys ja vakuutetun vahingossa nauttiman aineen aiheuttama myrkytys.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen mukaan jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin tai sijoiltaanmenoihin, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen.
Korvausta maksetaan tässä vakuutussopimuksessa määritellyistä luunmurtumista, palovammoista ja sijoiltaanmenoista. Korvattavat luunmurtumat, palovammat ja sijoiltaanmenot sekä vakuutuskorvauksen suuruus käyvät ilmi vakuutuskirjasta. Korvausta ei makseta muista kuin vakuutuskirjassa ilmoitetuista luunmurtumista. Yhden tapaturman aiheuttamista ruumiinvammoista maksetaan enintään vakuutuskirjassa ilmoitettu enimmäiskorvausmäärä.
Saman tapaturman seurauksena tapahtuneet useiden toisiaan vastaavien luiden (kylkiluut, sormet, varpaat, poskiluut, jalkaterät, kämmenessä sijaitsevat luut, ranteet, nilkat, solisluut, lapaluut, yläraajassa sijaitsevat luut, alaraajassa sijaitsevat luut) murtumat tai saman luun murtuma useasta kohdasta katsotaan olevan yksi vakuutustapahtuma, ja korvaus suoritetaan vain yhdestä luunmurtumasta.
Toisen asteen palovammoissa korvaukset ovat 20 % vakuutuskirjassa mainitusta kolmannen asteen palovammojen vakuutusmääristä.
Sijoiltaanmenosta maksetaan vakuutuskirjassa ilmoitettu korvaus vain, mikäli paikoilleen asettaminen on tapahtunut terveydenhoitohenki[l]östön toimesta. Yhdestä vakuutuksesta maksetaan sen voimassaoloaikana korvaus saman nivelen sijoiltaanmenosta vain kaksi kertaa.
Korvausta maksetaan vakuutuskirjassa nimetylle vakuutetulle. Vakuutetulle lapselle määrättävät korvaukset maksetaan vakuutuksenottajalle, jos tämä on lapsen vanhempi, ja muussa tapauksessa ne maksetaan lapsen lailliselle huoltajalle.
Asian arviointi
Henkilövakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen sisällön mukaisessa laajuudessa. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta.
Vakuutusehtojen mukaan jos vakuutettu saa ruumiinvamman, joka johtaa vakuutussopimuksessa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin tai sijoiltaanmenoihin, vakuutusyhtiö maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyn vakuutuskorvauksen. Vakuutusehtojen määritelmän mukaan ruumiinvammalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttama ruumiillista vammaa. Tapaturma taas on vakuutusehtoihin otetun määritelmän mukaan äkillinen ja ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Perusmääritelmän lisäksi tapaturmiksi ja ruumiinvammoiksi katsotaan myös eräät vakuutusehdoissa määritellyt tilanteet, jollaisesta tässä tapauksessa ei ole kysymys.
Vakuutusehtojen yllä kuvattu kokonaisuus merkitsee sitä, että korvauksen saaminen sijoiltaanmenosta voi tulla kysymykseen, jos sijoiltaanmeno johtuu vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Vaikka vakuutusehdoissa korvauksen suorittamisen edellytykset on määritelty monipolvisesti, ei vakuutusehtoja voi perustellusti tulkita siten, että nivelen sijoiltaanmeno tulisi tässä tapauksessa korvattavaksi ilman vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sattumista.
Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:n 16.9.2015 sattuneeseen vahinkotapahtumaan ei liity ulkoista tekijää. A:ta ei ole kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja ruumiinvamma. Hänelle ei ole 16.9.2015 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella oikeutta sijoiltaanmenon perusteella maksettavaan kertakorvaukseen. Se seikka, että vakuutusyhtiö on kerran korvannut A:lle sijoiltaanmenokorvauksen vastaavan kaltaisen vahinkotapahtuman perusteella, ei ole muodostanut osapuolten välille käytäntöä, jonka perusteella tämän kaltaiset vahinkotapahtumat kuuluisivat vakioehtojen sisällön vastaisesti A:n vakuutuksen korvauspiiriin.
Lopputulos
A:ta ei ole kohdannut vakuutuskorvaukseen oikeuttava tapaturma. Hänellä ei ole oikeutta korvaukseen 16.9.2015 sattuneen olkanivelen sijoiltaanmenon perusteella. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov