Haku

VKL 41/15

Tulosta

Asianumero: VKL 41/15 (2015)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Hoitokulujen korvaaminen. Karvojen poisto. Oliko laserhoito vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattua kosmeettista hoitoa?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1996, haki korvaushakemuksella 28.10.2014 korvausta navan alla kasvavan karvoituksen hoidosta sairausvakuutuksesta. Ihotautilääkärin diagnoosin mukaisesti kyse oli paikallisesta runsaskarvaisuudesta, jota hoidettiin laseroinnilla.

Vakuutettu haki korvausta laserhoidosta aiheutuneista hoitokuluista sairausvakuutuksestaan, mutta vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 25.11.2014 vedoten siihen, että vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Lisäksi korvattavia hoitokuluja eivät ole kosmeettiset hoidot. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä ei ole lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden hoito vaan kosmeettiseen hoitoon verrattava toimenpide. Vakuutusyhtiö ei muuttanut ratkaisua päätöksessä 31.12.2014.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu katsoo laseroinnin olevan hänen tapauksessaan sairauden hoitoa, ei kosmeettista hoitoa. Vakuutetulla on todettu diagnoosi L68.2 paikallinen runsaskarvaisuus. Vakuutettu toteaa karvoituksen aiheuttaneen hänelle ihoärsytystä sekä tulehdusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo kyse olevan korkeintaan lieväasteisesta liikakarvoituksesta, eikä vatsan alueen laserointi ole yhtiön mukaan tässä tapauksessa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa vaan kosmeettiseen hoitoon verrattava toimenpide.

Vakuutusyhtiön mukaan laseroinnilla ei ole hoidettu vakuutetun tulehtunutta ihoa, vakuutetulla ei yhtiön mukaan ole ollut karvankasvusta aiheutuneita iho-oireita tai muuta vaivaa. Ihoärsytys on johtunut karvojen poistamisesta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 2.10.2012, 24.9.2014, 3.12.2014 ja 10.2.2015.

Merkintöjen mukaan vakuutettua hoidettu a-laserilla 24.9.2014, 3.12.2014 ja 10.2.2015. Diagnoosina merkinnöissä paikallinen runsaskarvaisuus. Merkinnän 10.2.2015 mukaan hoito on sairauden hoitoa eikä kosmeettista hoitoa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, ovatko vakuutetulle ihokarvojen poistamiseksi tehtyjen laserhoitojen kustannukset sairausvakuutuksesta korvattavia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 22.1.4 mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutusehtojen kohdan 22.1.5 mukaan sairaanhoitokuluiksi katsotaan (mm.) maksut lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön suorittamista tutkimus- tai hoitotoimenpiteistä.

Vakuutusehtojen kohdan 22.2 [vakuutusyhtiön] korvausvastuun rajoitukset alakohdan 22.2.2 mukaan korvattavia eivät myöskään ole (mm.) kosmeettiset hoidot tai leikkaukset paitsi tapaturman aiheuttamien vammojen korjaamiseksi kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta suoritetut.

Asian arviointi

Vakuutetulla on todettu ihotautilääkärin toimesta paikallinen runsaskarvaisuutta navan alapuolella. Vakuutettu on poistanut karvoja omatoimisesti ja iho on ärsyyntynyt ihokarvojen poiston johdosta. Ärsytyksen johdosta myös karvatupet ovat tulehtuneet. Vakuutettu on hakeutunut ihotautilääkärin vastaanotolle ja vakuutetulle on tämän jälkeen tehty kolme laserhoitoa, jolla karvoja navan alapuolelta on pyritty vähentämään ja poistamaan.

Kysymyksessä oleva paikallinen runsaskarvaisuus on itsessään vaaraton, mutta kuitenkin kosmeettista haittaa aiheuttava tila. Vakuutetulle tehtyjen laserhoitojen tarkoituksena ei ole ollut ihoärsytyksen tai tulehdusten hoito, vaan hoidot ovat tähdänneet ihokarvojen poistamiseen. Vakuutuslautakunta katsoo, että karvojen poistamiseen kohdistunutta hoitoa on pidettävä vakuutusehtojen kohdan 22.2 rajoituksessa mainittuna kosmeettisena hoitona. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvauksen maksamista sairausvakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Pesonen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia