Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:lla (s. 1954) todettiin 19.9.2011 vasemman reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin puoliproteesilla seuraavana päivänä. 15.10.2011 A:lla todettiin periproteettinen murtuma. Proteesi päädyttiin poistamaan 18.10.2011 tehdyssä toimenpiteessä. Leikkaushaavaan kehittyi tämän jälkeen vielä infektio, minkä vuoksi tehtiin 6.12.2011 toimenpide, jossa infektoitunutta kudosta on poistettu ja otettu viljelynäyte sekä korjattu murtuma vaijerilla. Tämän jälkeen A siirtyi terveyskeskuksen vuodeosastolle kuntoutumaan, mutta A ei enää juurikaan kommunikoinut ja hän jäi kokonaan sikiöasentoon. A sairastaa Parkinsonin tautia ja tästä johtuvaa dementiaa. Korvausta reisiluun kaulan murtumasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu kahdesta lainaturvavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on aluksi katsonut, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta ei vastaa vakuutusehtojen mukaista pienintä korvattavaa haittaa eli haittaluokkaa 10. Uudelleenkäsittelyjen jälkeen vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, että A:lla on tammikuussa 2013 todettu vakuutusehtojen tarkoittama pysyvä haitta ja maksanut korvaukset tämän mukaisesti. Korvauksena on maksettu se lainapääoma, joka on alkuperäisen maksusuunnitelman mukaan ollut jäljellä tammikuussa 2013.

Asiakkaan valitus

A (edunvalvoja) ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja katsoo, että A:n pysyvä haitta olisi ollut todettavissa jo joulukuussa 2011. Tämän ajankohdan jälkeen A:n tapaturmasta aiheutunut tila ei ole muuttunut eikä sen suhteen ole tehty lisätoimenpiteitä. 6.12.2011 tehdystä toimenpiteestä lähtien A ei ole voinut käyttää vasenta alaraajaansa, vaan hän on ollut täysin vuodepotilas ja liikkunut autettuna pyörätuolissa. Haittaluokka on 12. A toteaa vielä, että toisessa vakuutetuista luotoista on käytetty pankin sallimia lyhennysvapaita, jolloin on maksettu vain korkoja ja palvelumaksuja. Lainan viimeinen maksuerä on 20.9.2013.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan pitävänsä A:n pysyvän haitan haittaluokkana 8:aa. Yhtiö on kuitenkin ottanut asian arvioinnissa huomioon yksilölliset erityistekijät ja päätynyt poikkeuksellisesti maksamaan A:lle korvauksen reisiluun murtumasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta. Päätöksessä on otettu huomioon yhtiölle toimitettu, 4.1.2013 päivätty lääkärinlausunto sekä toisen vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksen perusteella tekemä korvauspäätös pysyvästä haitasta.

Yhtiö katsoo, ettei A:lle aiheutunutta haittaa ole voinut pitää pysyvänä vielä joulukuussa 2011. 10.5.2012 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A on ollut kuntoutettavana kuntoutusosastolla 2.12.2011–10.4.2012. Kuntoutuksen tarkoituksena on kuntouttaa A:ta siihen tilanteeseen, mikä on ollut ennen tapaturman sattumisajankohtaa. Kuntoutuksen aikana ei voida vielä määritellä tapaturmaisen pysyvän haitan haittaluokkaa. Haitta on voitu todeta tammikuussa 2013.

Siltä osin, kuin A on viitannut lainanlyhennysvapaisiin, vakuutusyhtiö toteaa, että haittakorvauksen määrä on vakuutusehtojen mukaan se lainapääoma, joka on alkuperäisen maksusuunnitelman mukaan ollut jäljellä haitan toteamishetkellä. Mikäli maksusuunnitelman muutoksen halutaan vaikuttavan myös vakuutukseen, tulee vanha vakuutus irtisanoa ja hakea kokonaan uutta vakuutusta. A:n tapauksessa uutta vakuutusta ei olisi voitu myöntää, koska hän on lainan ehtoja muutettaessa ollut työkyvyttömyyseläkkeellä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 4.1.2013, lääkärinlausunnot 10.5.2012 ja 5.6.2012 sekä sairauskertomustekstejä ajalta 18.10.–2.12.2011.

10.5.2012 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A on 57-vuotias. Hän on pysyvästi hoidossa terveyskeskussairaalan pitkäaikaisosastolla. Hänellä on todettu Parkinsonin tauti ja siihen liittyvä dementia. Syyskuussa 2011 on laitettu puoliproteesi vasemman lonkan murtuman takia. Proteesin viereen on tullut uusi murtuma ja lisäksi on tullut infektio, proteesi on poistettu. A on ollut kuntoutettavana kuntoutusosastolla ajalla 2.12.2011–10.4.2012. A:n kunto on jäänyt pysyvästi erittäin huonoksi. A ei enää juuri kommunikoi ja hän on jäykistynyt kauttaaltaan sikiöasentoon.

5.6.2012 päivätyn lausunnon mukaan A:lla on todettu 19.9.2011 vasemman reisiluun kaulan murtuma, joka on hoidettu puoliproteesilla seuraavana päivänä. 15.10.2011 A:lla on todettu periproteettinen murtuma. Proteesi on päädytty poistamaan 18.10.2011 tehdyssä toimenpiteessä. Leikkaushaavaan on tämän jälkeen vielä kehittynyt infektio, minkä vuoksi on 6.12.2011 tehty toimenpide, jossa infektoitunutta kudosta on poistettu ja otettu viljelynäyte sekä korjattu murtuma vaijerilla. 8.11.2011 A on siirtynyt terveyskeskuksen vuodeosastolle kuntoutumaan. Leikkaustoimenpiteen jälkeinen infektio on pitkittynyt ja A:n yleiskunto tästäkin johtuen ollut heikko. A on vuodepotilas eikä hän paljonkaan kommunikoi enää, hän on jäänyt kokonaan sikiöasentoon. A on syötettävä ja juotettava, istumaan häntä ei jäykkyyden takia saada. Häntä on avustettava kaikissa toiminnoissa.

E-lääkärinlausunnossa 4.1.2013 on vastaavat tiedot kuin lääkärinlausunnossa 5.6.2012.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, koska A:n tapaturmainen pysyvä haitta on ollut todettavissa pysyväksi.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:lla on ollut puolisonsa kanssa kaksi lainaturvavakuutusta, joiden ehdot tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen osalta ovat seuraavat:

Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä (vakuutus 1, ehtokohta 6.2.1 ja vakuutus 2, ehtokohta 6.2)

Korvauksen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluttua tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.

6.3 Korvauksen suuruus (molemmat vakuutukset, ehtokohta 6.3)

Tapaturmaisesta pysyvästä haitasta näiden vakuutusehtojen perusteella maksettava korvaus maksetaan kerralla vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle [pankin] tilille. Korvaus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukainen, jäljellä oleva luoton määrä. Lisäksi korvataan maksamattomia, välittömästi ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivää erääntyneitä vakuutushakemuksessa määritellyn kuukausikorvauksen suuruisia eriä, enintään kolmelta kuukaudelta.

Asian arviointi

1. Pysyvän haitan toteamisajankohta

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle reisiluun kaulan murtuman seurauksena jäänyt haitta oikeuttaa vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen. Riitaista on, koska haitta on todettu pysyväksi. A on katsonut, että tapaturmasta johtuva pysyvä haitta on ollut todettavissa joulukuussa 2011 ja vaatinut korvausta tämän mukaisesti. Vakuutusyhtiö katsoo, että tila on voitu todeta pysyväksi E-lääkärinlausunnon 4.1.2013 perusteella.  

Vakuutusyhtiö on tehnyt korvauspäätöksen E-lääkärinlausunnon 4.1.2013 perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että mainitussa E-lääkärinlausunnossa esitetty tilankuvaus vastaa sisällöltään aiempaa, 5.6.2012 päivättyä lääkärinlausuntoa. Näiden lausuntojen mukaan A ei enää 6.12.2011 tehdyn leikkaustoimenpiteen jälkeen ole kuntoutunut itsenäisesti liikkuvaksi. A on vuodepotilas ja hän on käpertynyt kokonaan sikiöasentoon. 10.5.2012 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A on lonkkaoperaatioiden jälkeen ollut kuntoutettavana terveyskeskuksen kuntoutusosastolla 10.4.2012 saakka. Vakuutuslautakunta viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan oikeus korvaukseen pysyvästä haitasta syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Lautakunta toteaa, ettei vamman tilaa voida pitää pysyvänä vielä siinä vaiheessa, kun sen kuntoutus on kesken. Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ollut kuntoutettavana 10.4.2012 saakka. Saman vuoden toukokuussa kirjoitetussa lääkärinlausunnossa tilaa on kuitenkin pidetty pysyvänä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tilanne on todettu pysyväksi ja E-lääkärinlausunnossa 4.1.2013 kuvattua vastaavaksi viimeistään toukokuussa 2012.

2. Lyhennysvapaiden vaikutus korvauksen määrään

A on tuonut valituksessaan esille, että lainan pääomaa on lyhennysvapaiden käytön vuoksi ollut korvauksen maksuhetkellä jäljellä enemmän kuin alkuperäisen maksusuunnitelman mukaan olisi ollut. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaisesta pysyvästä haitasta maksettava korvaus määräytyy vakuutusehtojen mukaan sen perusteella, minkä verran lainan pääomaa on pysyvän haitan toteamishetkellä jäljellä alkuperäisen maksusuunnitelman. Näin ollen lyhennysvapaat eivät vaikuta korvattavaan määrään lisäävästi.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvän haitan korvauksen sen mukaisesti, kuinka paljon lainan pääomaa on alkuperäisen maksusuunnitelman mukaan ollut jäljellä toukokuussa 2012.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen