"Vakuutuksen saamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työssä ja työ- tai virkasuhteessa tai harjoittaa yritystoimintaa ja että vakuutettu ja kanssavakuutettu ovat 18–55-vuotiaita ja terveitä.
Terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana, eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.
Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.
Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia ja vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve? _ Kyllä."…

”Mikäli vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu eivät voi vastata kysymyksiin kyllä, heille ei voida myöntää [laajaa vakuutusta]. Epäselvissä tapauksissa neuvoja voi kysyä [Vakuutusyhtiön] palvelunumerosta…"

 

Vakuutuksenottaja vastasi kysymykseen myöntävästi ja vakuutus tuli voimaan hakemispäivästä lähtien.

 

Kirvesmiehen ammatissa työskennellyt vakuutuksenottaja haki vakuutusyhtiöön 17.8.2005 saapuneella hakemuksella korvausta 13.6.2005 saamansa sydäninfarktin johdosta. Vakuutusyhtiön saaman lääkärinlausunnon mukaan vakuutuksenottajalla oli ennestään sepelvaltimotauti ja hän oli saanut sydäninfarktin jo vuonna 1995.

 

Vakuutusyhtiö ilmoitti 17.10.2005 antamallaan päätöksellä vakuutuksen irtisanomisesta. Vakuutuksenottajan oli todettu sairastavan sepelvaltimotautia jo ennen vakuutuksen alkamista ja hänellä oli ollut edellinen sydäninfarkti vuonna 1995.

 

Päätöksessä 6.2.2006 vakuutusyhtiö viittasi saamaansa uuteen lääkärinlausuntoon. Sen mukaan vuoden 1995 sydäninfarkti oli syntynyt verihyytymän pohjalta ja tutkimuksessa sepelvaltimot olivat olleet avoimet. Nitrot olivat olleet varalta eikä vakuutuksenottaja ollut niitä tarvinnut.

 

Lisätiedon valossa aikaisempaa sydäninfarktia ei voitu pitää turvakelpoisuutta rajoittavana tekijänä. Näin ollen vakuutusyhtiö mitätöi aikaisemman päätöksensä. Vakuutusyhtiö totesi kuitenkin hankkineensa tietoja Kelasta. Niiden mukaan vakuutuksenottajan on todettu sairasta­van verenpainetautia ja diabetesta ja hänelle on myönnetty lääkkeiden erityiskorvattavuus 26.7.1995 (krooninen verenpainetauti) ja 5.4.2000 (diabetes). Vakuutuksenottaja on siis sairastanut verenpainetautia ja diabetesta ja hänellä on ollut säännöllinen lääkitys jo vakuutusta ottaessa.

 

Koska vakuutuksenottaja oli ilmoittanut vakuutushakemuksen terveystietoihin totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka asianlaita on ollut toinen, vakuutusyhtiö kieltäytyi vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla maksamasta korvausta työkyvyttömyydestä. Näin ollen kielteinen päätös pysyi ennallaan.

 

Vakuutuksenottaja katsoo vakuutusta hakiessaan toimineensa vilpittömässä mielessä ilmoittaessaan olevansa terve. Verenpainelääkitys oli hänen käsityksensä mukaan määrätty vuoden 1995 sydäninfarktin takia. Hän ei siis käsityksensä mukaan ole sairastanut verenpainetautia, vaan lää­kitys oli määrätty sydäninfarktin johdosta estolääkitykseksi.

 

Hänellä on sittemmin todettu II-luokan diabetes, johon hänellä myös oli lääkitys. Koska sekä verenpaine että diabetes olivat täysin oireettomia, vakuutuksenottaja koki olevansa terve. Hän koki lääkityksen ennaltaehkäiseväksi.

 

Vakuutusehtojen kohdassa 2.2.4. edellytetään, että luoton ollessa yli 85.000 euroa, vakuutetun terveysvaatimus edellyttäisi lisäksi, että hän ei ole sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia tai syöpää. Tässä tapauksessa turvattavan luoton määrä on alle 85.000 euroa.

 

Hän haki vakuutusta pankin suosituksesta. Hän oli työssä kirvesmiehenä eikä ollut joutunut olemaan sairauslomilla, vaikka kirvesmiehen työ on raskasta. Hänen vakuutusta hakiessaan antamansa tiedot ovat siis olleet subjektiivisesti oikeita. Vakuutuksenottaja ei ole menetellyt vilpillisesti vakuutusta hakiessaan. Vakuutuskorvauksen epääminen edellyttäisi siis, että hän olisi vakuutusta hakiessaan toiminut huolimattomasti niin, että huolimattomuutta ei voitaisi pitää vähäisenä, ja että vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta, mikäli hakemuksessa olisi ollut oikeat ja täydelliset tiedot.

 

Vakuutuksenottaja koki olevansa terve. Hän ei ollut joutunut käymään lääkärissä vakuutushakemusta edeltävän vuoden aikana. Tästä syystä hän katsoo, ettei hän ole toiminut sillä tavoin huolimattomasti, että vakuutuskorvaus voitaisiin vakuutussopimuslain ja vakuutusehtojen nojalla evätä. Vakuutuksenottaja kertoo vielä, että hän ei saanut vakuutusehtoja tai mitään esitteitä asuntolainaa ja lainaturvavakuutusta hakiessaan, vaan vasta kaksi kuukautta jälkeenpäin. Tämäkin seikka osaltaan puoltaa sitä, että hänen ei voida katsoa menetelleen huolimattomasti siten, että vakuutuskorvaus evättäisiin.

 

Vakuutustapahtuma ei vakuutuksenottajan käsityksen mukaan liittynyt verenpaineeseen tai II-luokan diabetekseen, jotka lääkityksen myötä olivat hallinnassa ja oireettomia. Hän oli pankkilainaa ja lainaturvavakuutusta hakiessaan kaksihenkisen perheensä elättäjä. Vakuutuksenottajan vaimo ei kotiäitinä ole ollut ansiotyössä. Lainanhoito oli suunniteltu hänen kirvesmiehen tulojensa varaan. Pankkilaina, johon lainaturvavakuutus myönnettiin, käytettiin perheen asunnon ostamiseen. Vakuutuskorvauksen epääminen on vakuutuksenottajan kannalta kohtuutonta.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä ei ole syytä muuttaa päätöstä. Yhtiö vetoaa vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessa antamaan terveydentilatietoon. Vakuutus on irtisanottu vakuutussopimuslain 25 §:n nojalla päättymään 30 päivän kuluessa ensimmäisen korvauspäätöksen päiväyksestä 17.10.2005 ja kaikki vakuutusmaksut on palautettu 21.11.2005.

 

Korvauspäätöksen 6.2.2006 mukaan kielteinen korvauspäätös pysyy ennallaan, koska vakuutusyhtiön käytössä olevista asiakirjoista on todettavissa, että vakuutetun krooninen verenpainetauti ja diabetes on todettu ennen vakuutuksen alkamista ja lääkityksen erityiskorvattavuus on myös myönnetty ennen vakuutuksen alkamista. Koska vakuutettu on ilmoittanut vakuutushakemuksen terveystietoihin totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka asianlaita on ollut toinen, ei haettua korvausta ole voitu suorittaa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin ja vakuutusehtojen kohdan 13 perusteella.

 

Vakuutusyhtiö katsoo vakuutuksenottajan antaneen virheellisiä ja epätäydellisiä tietoja terveydentilastaan vakuutusta hakiessaan. Sairauden laatu ja kesto huomioiden hän on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan vakuutushakemuksessa esittämiin kysymyksiin.

 

Vakuutusyhtiö viittaa lausuntopyyntöön ja korostaa, että vakuutushakemuksessa erikseen mainitaan lääkärinhoidon tarkoittavan mm. säännöllistä lääkitystä. Vakuutuksenottajan olisi pitänyt tietää, että lääkityn verenpainetaudin ja diabeteksen vuoksi hän ei ole voinut pitää itseään terveenä vakuutussopimusta ajatellen. Lääkityksellä hoidetaan sairauksien oireiden ennaltaehkäisyä, ja myös vakuutuksenottajan mukaan verenpaine tai II-tyypin diabetes ”lääkityksen myötä olivat hallinnassa ja oireettomia”.

 

Mikäli vakuutuksenottaja olisi vakuutusta hakiessaan kertonut kaikki nämä seikat, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty. Mikäli vakuutuksenottaja olisi ottanut yhteyttä vakuutusyhtiöön saatuaan vakuutusehdot, vakuutus olisi päätetty jo tällöin. Sekä vakuutusehtojen että suoraan lain perusteella tämä johtaa siihen, että vakuutusyhtiö on korvausvastuusta vapaa.

 

 

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin mukaan, mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Lain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

 

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen siihen on vaikeaa.

 

Vakuutuksenottajan 11.6.2004 allekirjoittaman vakuutushakemuksen mukaan terveellä tarkoitetaan sitä, että hakija ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Tekstiin liittyvän täsmennyksen mukaan lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa. Vakuutuksenottaja on ilmoittanut vakuutusyhtiölle olevansa lomakkeelle painetun määritelmän mukaisesti terve.

 

Lautakunnan käytettävissä olevien 24.8.2005 annetun lääkärinlausunnon ja Kelan päätösten 26.7.1995 ja 5.4.2000 perusteella vakuutuksenottajalla on kuitenkin diagnosoitu jo ennen vakuutuksen hakemista krooninen verenpainetauti ja II-tyypin diabetes, joihin hänelle oli määrätty jatkuva lääkitys. Vakuutuksenottaja on itsekin lausuntopyynnössään todennut, että mainitut sairaudet ovat olleet lääkityksen myötä hallinnassa ja oireettomia.

 

Tämän perusteella vakuutuksenottaja on antanut vakuutusyhtiölle terveydentilastaan väärän tiedon 11.6.2004 allekirjoittamallaan vakuutushakemuksella. Kun vakuutushakemuksessa on nimenomaan tiedusteltu vakuutuksenottajalla todetun kaltaisia kroonisia sairauksia ja lääkehoitoa, lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan huolimattomuutta vakuutushakemuksen täyttämisessä on pidettävä vähäistä suurempana.

 

Vakuutuksenottaja on viitannut siihen, että hän on saanut vakuutusehdot ja -esitteet vasta kahden kuukauden kuluttua vakuutuksen hakemisesta. Vakuutuksenottaja ei kuitenkaan ole selvittänyt, millä tavoin mainittujen asiakirjojen viipyminen olisi estänyt häntä antamasta vakuutushakemukseen oikeita terveydentilatietoja.

 

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiöllä on tällaisessa tilanteessa oikeus oikaista vakuutussopimus vastaamaan sitä sisältöä ja laajuutta, jollaisena vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Ratkaisevaa on tällöin ainoastaan se, missä laajuudessa vakuutus olisi voitu alun perin oikeilla tiedoilla myöntää. Sillä, onko hakemuksen virheellisillä tiedoilla yhteyttä myöhemmin sattuneeseen vakuutustapahtumaan vai ei, ei sen sijaan ole lain mukaan merkitystä.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi lainaturvavakuutusten myöntämisessä noudattamansa käytännön mukaisesti lainkaan myöntänyt puheena olevaa vakuutusta, mikäli sillä olisi ollut jo vakuutusta haettaessa oikea tieto vakuutuksenottajan terveydentilasta. Näin ollen vakuutusyhtiö on ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vapaa vakuutussopimuksen mukaisesta vastuustaan ja sillä on ollut oikeus 25 §:n 1 momentin nojalla irtisanoa vakuutus. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä vakuutussopimuslain mukaisena.

 

Vakuutuksenottaja ei ole esittänyt tuloistaan ja varallisuusasemastaan sellaista seikkaperäistä selvitystä, jonka perusteella vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin soveltamisen voitaisiin tässä tapauksessa katsoa johtavan ilmeiseen kohtuuttomuuteen.