Tapahtumatiedot

Puhelimitse 14.6.2013 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1958) vei 6.1.2013 joulukuusta ulos, jolloin hän liukastui ja kaatui vasemman käden varaan ja satutti vasemman olkapään. Ensimmäisen lääkärikäynnin 7.1.2013 sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli liukastunut ja saanut vasemmalla kädellään seinästä kiinni. Sairauskertomusmerkinnän 14.1.2013 mukaan tapaturmamekanismina oli liukastuminen ja jääminen roikkumaan 100 kg:n painolla vasemman käden varaan. A:n vasemmassa olkapäässä todettiin 8.1.2013 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen repeämä. Olkapää tähystettiin 25.6.2013. Korvausta olkapään hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi olkapään hoitokuluja 6.2.2013 saakka, mutta katsoi tämän jälkeisen oireilun syyksi rappeumaperäisen jännesairauden ja hylkäsi hakemuksen jatkohoidon kulujen osalta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Tapaturma sattui siten, että A heitti 6.1.2013 ”keihäänheittotyylillä” joulukuusta talonsa terassilta pihalle, jolloin hän liukastui jäisellä terassilla. A kaatui, mutta sai kiinni terassin päätyseinämästä, jolloin hänen koko painonsa (n. 100 kg) putosi vasemman käden varaan.  A katsoo, että vasemman olkapään hoitokulut 6.2.2013 jälkeiseltä ajalta tähystystoimenpide mukaan lukien tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. A pitää sattunutta tapaturmaa riittävän voimakasenergisenä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän terveeseenkin olkapäähän, minkä lisäksi A katsoo, ettei hänen olkapäässään ole todettu merkittäviä rappeumaperäisiä muutoksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuus tapaturmavakuutuksesta edellyttää sen ja sattuneen vahinkotapahtuman välistä syy-yhteyttä. Pelkkä ajallinen yhteys tapaturman sattumisen ja oireiden ilmaantumisen välillä ei riitä näytöksi syy-yhteydestä. Arvioinnissa tarkastellaan, missä määrin vahinkomekanismin laatu ja voimakkuus sopii todettuihin vammoihin. Tapaturmavakuutuksesta ei korvata sairausperäisiä vammoja.

Kiertäjäkalvosin on normaalisti rakenteeltaan erittäin luja ja terveeseen kiertäjäkalvosimeen ei synny repeämää muuten, kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä, kuten esimerkiksi kaaduttaessa suoraan olkapäälle tai käden varaan roikkumaan jäätäessä putoamisen yhteydessä. Ikääntymisen myötä kudos heikentyy ja rappeumaperäisen repeämän todennäköisyys kasvaa, tosin pahastikin heikentynyt jänne saattaa olla täysin oireeton. Näin ollen pelkkä ajallinen yhteys oireiden ja tapaturman välillä ei ole riittävä muodostamaan korvausvastuuta. Olkapään rappeumamuutokset eivät sinällään ole este repeämän korvaamiselle, mikäli sattunut tapaturma olisi riittävä aiheuttamaan repeämän terveeseenkin olkapäähän.

Yhtiö toteaa, että korvausprosessin eri vaiheissa esitetyt tapahtumankuvaukset poikkeavat jonkin verran toisistaan. Yhtiö pitää selvitettynä, että A on liukastumisen jälkeen saanut vasemmalla kädellä kiinni terassin päätyseinästä ja saanut estettyä kaatumisen. Vahinkomekanismi ei ole voimakkuudeltaan rinnastettavissa mekanismiin, jossa vammaenergia kohdistuu suoraan olkapäähän tai vammaenergian kohdistuminen olkapäähän tapahtuu sen seurauksena, että henkilö jää käden varaan roikkumaan putoamisen yhteydessä. Yhtiö katsoo, että A:lle sattunut tapaturma on vahinkomekanismiltaan ollut riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveeseen olkapäähän enintään venähdystasoisen vamman, jonka osuus oireilusta on tullut korvatuksi 6.2.2013 mennessä. Pitkittyneet oireet johtuvat tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä oireista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 17.6.2013, sairauskertomustekstit 7.1.–14.6.2013, toimenpidekertomus 25.6.2013, ultraäänitutkimuslausunto 8.1.2013, magneettitutkimuslausunto 12.6.2013 sekä leikanneen ortopedin 26.11.2014 päivätty lausunto, jonka A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta.

Tapaturman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 7.1.2013 mukaan A on edellisenä päivänä heittänyt joulukuusta pihalle, kun hän on liukastunut ja saanut vasemmalla kädellään seinästä kiinni. Koko paino on tullut käden päälle. Primaaristi ei ole ollut merkittävää kipua. Aamulla olkapäässä on ollut kipua, esimerkiksi vaatteiden pukeminen ja auton ajaminen on ollut hankalaa. Lepokipua ei ole ollut. Vasemmassa olkapäässä on ollut ongelmaa aiemminkin, jonkinlainen lievä trauma muutamaa vuotta sitten. Olkapäätä ei ole kuvattu aiemmin. Kliinisessä tutkimuksessa liikkeet ovat sisäkiertoa lukuun ottamatta olleet täydet. Liikkeet taivutusta lukuun ottamatta ovat provosoineet kipua, sisäkierto on ollut kivuliain. Tunnustellen vasemman olkapään seudussa ei ole todettu aristusta. Kyynärnivelen liikkeet ovat olleet kunnossa. A:lla on epäilty kiertäjäkalvosimen repeämää. 8.1.2013 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa on todettu lavanaluslihaksen (subscapularis-) jänteen repeämä ja alueella vähän nestettä. Vastaanottokäynnillä 14.1.2013 olkapään aktiivinen taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet 160 asteeseen, ulkokiertoliike on ollut kunnossa, vastustetuissa liikkeissä on ollut hieman kipua ja sisäkierrossa A on saanut peukalon vyötärön tasolle. Käynnillä 23.1.2013 kliininen tila on ollut edellistä käyntiä vastaava; A on kertonut olkapään olleen aiempaa parempi.

Olkapääoireiden jatkuttua A on hakeutunut uudelleen lääkärin vastaanotolle 22.4.2013. Olkapää ei ole ollut jäykkä, nosto edestä ja sivukautta ovat aiheuttaneet kipua. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen liikkeet ovat olleet täydet, jonkin verran on tuntunut kipua vastustetuissa kiertoliikkeissä ja sivunostossa. Voimat ovat olleet hyvät ja symmetriset. A on ohjattu fysioterapiaan. Vastaanottokäynnillä 3.6.2013 olkapäässä on ollut kipukaari sivunostossa 100–160 asteessa, loitonnusliike on ollut kivulias ja hauisjänteen kuormitus on tuonut kipua. A on ohjattu ortopedin arvioon. Ortopedin 10.6.2013 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa loitonnusvoima on todettu heikoksi, muuten aktiiviset liikkeet ja voimat ovat olleet hyvät. A on ohjattu magneettitutkimukseen, joka on tehty 12.6.2013. Magneettitutkimuksessa on todettu lavanaluslihaksen jänteen lähes täydellinen repeämä kiinnitysalueella, lievää lihasmassakatoa ja rasvoittumaa, osittaista repeämää ylemmän ja alemman lapalihaksen rajalla ja ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella etuosassa sisäpinnan rispaantumista. Hauislihaksen pitkän pään jänteessä on ollut voimakkaita tulehdusmuutoksia (tendinoosi) ja jänne on ollut siirtyneenä kulku-uraltaan.  Lisäksi olkapäässä on todettu olkalisäkkeen aiheuttamaa ahtaumaa. Oireiston johdosta on esitetty tehtäväksi tähystystä. Tähystystoimenpiteessä 25.6.2013 on korjattu lavanaluslihaksen jänteen kiinnityksen 2/3-repeämä, katkaistu ja kiinnitetty rispaantunut hauislihaksen pitkän pään jänne ja tehty avarrustoimenpide.

Lausunnossa 26.11.2014 A:n leikannut lääkäri kertoo näkemyksensä tapaturman ja vamman välisestä syy-yhteydestä. Vammamekanismi, missä A liukastui tahdosta riippumatta, kaatui ja otti 1,5 metriä korkeasta seinämästä kiinni ja lensi koko painollaan alaspäin niin, että jäi roikkumaan vasemman käden varaan käsi taakse kääntyneenä, selittää todetun vamman. Lavanaluslihaksen jänteeseen on kohdistunut merkittävä, korkeaenerginen, venyttävä voima ja jänne sekä sen viereinen, hauisjännettä paikallaan pitävä rakenne ovat revenneet. Olkapää on kipeytynyt heti tapaturman yhteydessä ja A hakeutunut nopeasti hoitoon. Toisin kuin Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa todetaan, hauisjänteessä ei ole todettu kalkkeutumista, vaan tendinoosia, mikä on luonnollinen löydös, kun hauisjänne on ollut poissa paikaltaan ja hangannut olkaluuhun lähes kuuden kuukauden ajan vamman jälkeen. Vamma ei myöskään ole johtunut ahtaasta olkapäästä. Ahdasolkaoireisto aiheuttaa tyypillisesti ylemmän lapalihasjänteen (supraspinatus-) rispaantumista ja myöhemmin repeämää, ei lavanaluslihaksen repeämää.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkomekanismina on ollut liukastuessa tuen ottaminen vasemmalla kädellä seinästä, jolloin koko paino on tullut käden päälle. Karjalainen katsoo, ettei kiertäjäkalvosimen repeämä voi esitetyllä vammamekanismilla aiheutua terveeseen olkapäähän. Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tutkimuskäynti 23.1.2013. A:lla todetut, leikkaushoitoa vaatineet hauislihaksen pitkän pään jänteen rappeuma ja siirtyminen kulku-urastaan sekä lavanaluslihaksen jänteen osittainen repeämä ja muiden rakenteiden todetut muutokset ovat johtuneet ennen tapaturmaa kehittyneestä, olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauman aiheuttamasta hankaumasta ja rakenteiden rappeumakehityksestä. Tapaturmalla ei ole ollut oleellista vaikutusta oireiluun.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä ajalta A:n vasemman olkapään oireilu ja hoidon tarve ovat olleet syy-yhteydessä 6.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos kuvattu tapaturmamekanismi riittäisi aiheuttamaan todetun kaltaiset muutokset myös entuudestaan terveeseen kudokseen, ei merkitystä anneta sille, onko vakuutetulla todettu kudosta heikentäviä rappeumamuutoksia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen pudotessa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n olkapäässä on kaksi päivää 6.1.2013 sattuneen tapaturman jälkeen tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan lavanaluslihaksen jänteen repeämä.  Esitetyt tapahtumankuvaukset poikkeavat jonkin verran toisistaan. Ensimmäisen lääkärikäynnin 7.1.2013 sairauskertomusmerkinnän mukaan tapaturmamekanismina on ollut kaatuminen liukastumisen seurauksena ja vasemmalla kädellä seinästä kiinni ottaminen, minkä jälkeen vasen olkapää on kipeytynyt. Sairauskertomusmerkinnän 14.1.2013 ja Vakuutuslautakunnalle toimitetun valituksen mukaan A on jäänyt roikkumaan 100 kg:n painollaan vasemman käden varaan. 14.6.2013 puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A on kaatunut vasemman käden varaan. Lääkärinlausunnon 26.11.2014 mukaan A on liukastuessaan ottanut kiinni noin 1,5 metriä korkean seinämän päältä ja jäänyt tästä käden varaan roikkumaan käden ollessa kääntyneenä taakse.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingosta annettua ensimmäistä ilmoitusta on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana. A:n tapauksessa lautakunta katsoo kuitenkin, ettei lääkärikäyntien 7.1.2013 ja 14.1.2013 käyntimerkintöjen tapahtumatietojen välillä ole merkittävää ristiriitaa. Ensimmäisen käynnin merkinnässä A:n mainitaan saaneen vasemmalla kädellään seinästä kiinni ja toisella käynnillä mainitaan roikkumaan jääminen. Tapahtumakuvausten eroja selittää lausunto 26.11.2014, jonka mukaan A on saanut kaatuessaan vasemmalla kädellään kiinni terassin 1,5 metrin korkuisen seinämän päältä ja jäänyt tähän roikkumaan. Vakuutuslautakunta pitää tällä perusteella uskottavana sitä, että A on liukastuttuaan jäänyt koko painollaan roikkumaan vasemman kätensä varaan.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle sattunut tapaturma ei ole vammamekanismiltaan ollut sopiva aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen jänteen repeämää entuudestaan terveeseen olkapäähän. Asiantuntijalausunnon mukaan olkapääoireilun syynä on ollut olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauma. Vakuutuslautakunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, että asiantuntijalausunnossa on pidetty vahinkomekanismina tuen ottamista vasemmalla kädellä seinästä liukastumisen jälkeen. Lisäksi A:n leikannut lääkäri on 26.11.2014 päivätyssä lausunnossaan kiinnittänyt huomiota siihen, että olkalisäkkeen alaisen tilan ahtauma johtaa ylemmän lapalihaksen jänteen, ei lavanaluslihaksen jänteen, rispautumiin ja repeämisiin. Vakuutuslautakunta viittaa edellä jo kerrottuun näkemykseensä siitä, millainen A:lle 6.1.2013 sattunut tapaturma on vahinkomekanismiltaan ja -energialtaan ollut. Lautakunta katsoo, että sattunut tapaturma on verrattavissa käden varaan roikkumaan jäämiseen pudotessa. Korvauskäytännön ja yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tällainen tapaturmamekanismi voi aiheuttaa repeämän myös terveeseen kiertäjäkalvosimen jänteeseen. Tällä perusteella Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lla todetun lavanaluslihaksen jänteen repeämän hoitokustannukset kokonaisuudessaan.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n vasemman olkapään hoitokulut myös 6.2.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov