Haku

VKL 410/12

Tulosta

Asianumero: VKL 410/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 11.09.2013

Lakipykälät: 28

Vakuutustapahtuman aiheuttaminen Törkeä huolimattomuus Vakuutettu vammautui käden juututtua junan ovien väliin hänen yrittäessään nousta liikkeelle lähtevään junaan Pysyvä haitta

Tapahtumatiedot

A (synt. 1974) oli puolisonsa 19.4.2011 vakuutusyhtiölle antaman tiedon mukaan ollut 16.4.2011 poistumassa junasta. A oli mennyt takaisin junaan. Juna oli lähtenyt liikkeelle ja A:n käsi oli jäänyt kiinni. A oli raahautunut junan mukana 10 metriä ja hänen vasen kätensä oli jäänyt laiturin ja junan väliin. A oli ollut 1,3 promillen humalassa.

Esitutkinnan päätöksestä 5.9.2011 ilmenee, että A oli yrittänyt nousta liikkeelle lähtevään / lähteneeseen junaan, jonka ovet ovat olleet sulkeutumassa. A oli laittanut käden sulkeutuvien ovien väliin sillä seurauksella, että käsi oli juuttunut oven väliin, jonka jälkeen A oli juossut hetken kiihdyttävän junan rinnalla, mutta sitten kaatunut ja raahautunut mukana noin 10 metriä ennen kuin juna oli saatu pysäytettyä. A oli saanut vakavia vammoja käteensä.

Esitutkinnan päätöksestä 5.9.2011 ilmenee lisäksi, että VR on selvityksessään kertonut mm., että SM2–junissa ovien välissä olevan silikonipohjaisen kumin väliin pystyy työntämään käden, mikäli sitä yrittää, eikä ovien turvamekanismi toimi enää sen jälkeen, kun kuljettaja on laittanut ovet kiinni, lukinnut ja mahdollisesti lähtenyt jo liikkeellekin. A:lta ja VR:ltä saadun selvityksen perusteella onnettomuus on johtunut A:n omasta varomattomasta toiminnasta. Asiassa ei ollut syytä epäillä rikosta.

A oli hakenut saamistaan yläraajavammoista korvausta VR-Yhtymä Oy:ltä. VR-Yhtymä Oy on antanut raideliikennevastuulain mukaisesta vastuustaan päätöksen 16.11.2011. VR-Yhtymä Oy on katsonut, että tapahtunutta koskevista VR:n henkilökunnan kertomuksista ja poliisin tutkintailmoituksesta saatavan selvityksen perusteella tapahtunutta on ollut pidettävä A:n omasta törkeästä huolimattomuudesta sekä A:n omasta myötävaikutuksesta aiheutuneena. Näin ollen VR-Yhtymä Oy ei ole katsonut olevansa tapauksen johdosta korvausvelvollinen.

Tämän jälkeen A on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 21.6.2012. Yhtiö on katsonut, että A on myötävaikuttanut törkeällä huolimattomuudellaan vakuutustapahtumaan, minkä johdosta maksettavia korvauksia on vähennetty 50 %. Yhtiö on arvioinut A:lle aiheutuneiden vammojen yltävän haittaluokkaan 7.

Vakuutusyhtiö on perustellut myötävaikutusalennustaan viittaamalla A:n puolisolta saatuun tietoon, jonka mukaan A oli lähtenyt junasta ja mennyt takaisin junaan. Juna oli lähtenyt liikkeelle, jolloin A:n käsi oli jäänyt kiinni ja hän oli raahautunut junan mukana 10 metriä.

Lisäksi yhtiö on viitannut poliisilaitoksen 5.9.2011 päivättyyn päätökseen tutkinnan päättämisestä, jonka mukaan A oli laittanut kätensä sulkeutuvien ovien väliin sillä seurauksella, että käsi oli juuttunut ovien väliin. Tutkintapäätöksen mukaan onnettomuus oli johtunut A:n omasta varomattomasta toiminnasta.

Näillä perusteilla vakuutusyhtiö on katsonut, että sillä on ollut oikeus tehdä korvaukseen 50 %:n alennus A:n törkeän huolimattomuuden johdosta.

 

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. Asiassa tulee katsoa, että A ei ole myötävaikuttanut vahinkoon törkeällä huolimattomuudellaan, minkä johdosta yhtiön tulee maksaa täysi korvaus. A katsoo lisäksi, että hänen vammansa oikeuttavat vähintään haittaluokkaan 14.

Haittaluokka-asteikossa on todettu, että jos menettää kaksi joistakin sormista III-V sekä vastaavat välikämmenluut, on haittaluokka 4. Haittaluokka 4 tulee myös siitä, että kyynärnivel on jäykkä, hyvä asento. Ranteen jäykkyys ja hyvä asento merkitsee haittaluokkaa 2. Pelkästään näistä asioista haittaluokitusasteikolla päästään jo haittaluokkaan 10. Lisäksi on otettava kokonaisuudessa huomioon erittäin alhainen tuntoaisti koko käsivarressa, noin 10 cm lyhentynyt olkaluu sekä jäljellä olevien I-III -sormien erittäin rajoittunut liikerata, mm. ojennustoimintoa ei ole.

A on liittänyt valitukseensa selvityksen tapahtumista. A on kertonut seuraavan: ”Kirkkonummella 16.4.2011 klo 00.20 olin nousemassa Masalan juna-asemalla pysähdyksissä olevaan junaan, jossa ovet olivat auki. Kuitenkin juuri ennen kuin olin astumassa junan sisään, juna lähti hitaasti liikkumaan eteenpäin ja ovet alkoivat sulkeutumaan. Spontaanisti ja vaistomaisesti toimimalla laitoin käden junan oven väliin luullen, että ovet aukeavat uudelleen. Näin ei kuitenkaan tapahtunut, vaan käsi jäi puristuksiin junan oven väliin. En saanut kättä vedettyä enää poiskaan, koska junan nopeus alkoi kiihtyä yhä kovemmaksi, juoksin junan rinnalla niin kauan kuin suinkin pystyin käsi kiinni oven välissä. Jossain vaiheessa junan nopeus kaatoi minut kuitenkin maahan asemalaiturilla, josta jouduin junan alle raahautuen siellä noin 10 metrin matkan. Onnekseni vain vasen käteni vammautui (olen vasenkätinen) junan alla”.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö toistaa korvauspäätöksessä mainitsemansa perustelut. Yhtiö viittaa A:n puolison 19.4.2011 antamaan tietoon, jonka mukaan A oli ollut poistumassa junasta ja mennyt takaisin junaan, jolloin juna oli lähtenyt liikkeelle ja A:n käsi oli jäänyt kiinni. Lisäksi yhtiö viittaa poliisin tutkinnan päättämistä koskevasta päätöksestä 5.9.2011 ja VR-yhtymä Oy:n 16.11.2011 päivätyistä päätöksistä ilmeneviin tietoihin.

Näiden tietojen valossa on päädyttävä siihen, että A on laiminlyönyt normaalit varotoimet laiturialueella ja välittömästi junan lähistöllä liikuttaessa, kun hän on pyrkinyt liikkeelle lähtevään / lähteneeseen junaan. Näin toimiessaan A oli ottanut tilanteessa huomattavan ja ilmeisen vahingoittumisriskin. Junissa ovat erilliset avauspainikkeet ulko-oven avaamista varten tilanteessa, jolloin oven avaaminen on vielä mahdollista huomioiden junan liikkeelle lähteminen. VR:n selvityksen mukaan ovien turvamekanismi ei toimi enää sen jälkeen, kun ovet on laitettu kiinni, lukittu ja mahdollisesti jo lähdetty liikkeelle. Tapauksessa onkin pidettävä selvänä, että kenen tahansa pitää yleisen elämänkokemuksen perusteella mieltää vakavan vammautumisen vaara ilmeiseksi silloin, jos työntää kätensä liikkeelle lähtevän / lähteneen junan ovien väliin. Tällä perusteella on katsottava, että A on myötävaikuttanut vahinkoonsa törkeällä huolimattomuudellaan.

Haittaluokka-arvion osalta vakuutusyhtiö on viitannut 19.3.2012 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan A:lla on vasemman yläraajan murskavamma ja osittainen amputaatio olkaluun alapäästä sekä lisäksi myös rannetason kyynärluunpuolen vamma. Ranteesta on jouduttu poistamaan kyynärluun puoli eli sormet IV-V sekä vastaavat ranneluut. Kyynärhermo oli venyttynyt, mutta ehjä.

Kontrollikäynnillä 16.2.2012 kyynärnivelessä oli todettu 20O:een liikelaajuus. Yläraaja ei ole missään kohtaa kipeä. Sormiin oli alkanut tulla koko ajan enemmän tuntoa ja voimaa. A oli pystynyt esimerkiksi ripustamaan kauppakassin II-III -sormiinsa ja niissä on myös hyvä koukistusvoima. A ei saanut kunnon puristusotetta, koska peukalo on ollut heikko, mutta hän oli pystynyt ottamaan hyvin puristusotteen lääkärin kahdesta sormesta. A ei kuitenkaan pystynyt tehdyissä testeissä poimimaan mitään esinettä pinsettiotteella eikä avainotteellakaan mitään ruuvimeisseliä pienempää esinettä. A ei pystynyt tekemään kyynärvarren kiertoliikkeitä. Tunnontestauksessa I-II -sormissa oli alentunut suojatunto, heikko kädenkäyttö, karkeat otteet mahdollisia, taipumus pudottaa esineitä.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n vasemman yläraajan vamman aiheuttamaa haittaa ei voida määrittää suoraan haittaluokitustaulukon mukaisten haittaluokkien perusteella. Sen sijaan lääkärinlausunnosta 19.3.2012 saadun tilankuvauksen ja 1.1.2010 voimaantulleen haittaluokitustaulukon kohdan ”yläraaja kokonaisuutena” mukaan A:lle voidaan arvioida aiheutuneen keskivaikea toiminnanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa 7.

A:n lautakunnassa esittämä vaatimus siitä, että haittaluokan tulisi olla vähintään 14, on selvästi virheellinen. Koko yläraajan amputaatio vastaisi haittaluokkaa 12. A:n vasemman yläraajan toimintakykyä ei voi rinnastaa koko yläraajan amputaatioon, mistä johtuen haittaluokka jää alle 12. Yläraajan tämänhetkinen tila ei myöskään vastaa yläraajan vaikeaa toiminnanvajavuutta eli haittaluokkia 9 – 10 eikä myöskään erittäin vaikeaa toiminnanvajavuutta eli haittaluokkia 11 – 12, koska A:n yläraajan toimintakyky on parempi kuin vaikean toiminnanvajavuuden arvioperusteena kuvattu apukätenä toimiminen tai erittäin vaikean toiminnanvajavuuden arvioperusteena kuvattu yläraajan täydellinen käyttökelvottomuus tai yläraajan amputaatiota vastaava haitta.

Joka tapauksessa haittaluokkaa ei voida määrittää A:n esittämin tavoin yhteenlaskukaavalla, vaan haittaa määritettäessä käytetään tapaturmavakuutuslain mukaista laskukaavaa. Kahden tai useamman vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

  • vakuutuskirja 22.9.2010
  • vakuutusyhtiön puhelinmuistio A:n puolison 19.4.2011 klo 14.34 antamista tiedoista
  • B-lausunto 23.5.2011
  • loppuarvio Töölön sairaalasta 17.6.2011
  • tutkintailmoituksen sivu 1 (yht. 3 sivua)
  • tutkinnan päätös 5.9.2011
  • VR-yhtymä Oy:n päätös 16.11.2011
  • E-lausunnot 10/2011 ja 19.3.2012
  • sairauskertomukset 21.2. – 12.3.2012
  • vakuutusehdot.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehtojen mukaan korvataan sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys ensiksi siitä, onko A myötävaikuttanut vakuutustapahtumaan törkeällä huolimattomuudella, ja kuinka suuri myötävaikutusalennus tämän johdosta tulee mahdollisesti tehtäväksi.

Toiseksi asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:n vammojen johdosta on otettava korvauslaskennan perusteeksi.

Törkeän huolimattomuuden arviointi

Vakuutussopimuslain 28 §:n 3. momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Lautakunnan käytettävissä olevasta, A:n puolison vakuutusyhtiölle 19.4.2011 antamaa tietoa koskevasta yhtiön muistiosta ilmenee, että A oli ensin lähtenyt junasta ja mennyt sen jälkeen takaisin junaan. Tässä yhteydessä juna oli jo lähtenyt liikkeelle, A:n käsi oli jäänyt kiinni ja hän oli raahautunut junan mukana. Muistion sisältämät tiedot, jotka perustuvat A:n puolison kertomukseen, poikkeavat A:n kertomuksesta siltä osin, että A oli ensiksi poistunut junasta ja sitten ryhtynyt pyrkimään sinne takaisin, tunnetuin seurauksin.

Esitutkinnan päätöksestä 5.9.2011 käy niin ikään johdonmukaisesti edellä mainittuun 19.4.2011 päivättyyn selvitykseen nähden ilmi, että A oli yrittänyt nousta liikkeelle lähtevään / lähteneeseen junaan, jonka ovet ovat olleet sulkeutumassa. A oli laittanut käden sulkeutuvien ovien väliin sillä seurauksella, että vahinko oli sattunut.

VR:n esitutkinnassa antaman selvityksen mukaan SM-junissa ovien välissä olevan silikonipohjaisen kumin väliin pystyy työntämään käden, mikäli sitä yrittää eikä ovien turvamekanismi toimi enää sen jälkeen, kun kuljettaja on laittanut ovet kiinni, lukinnut ja mahdollisesti lähtenyt jo liikkeellekin. Lautakunnan käytettävissä on esitutkintailmoituksesta ainoastaan sivu 1, joka sisältää henkilötietoja. Lautakunnalla ei ole käytettävissä VR:n esitutkinnassa antamaa selvitystä, johon tutkinnan päätöksessä 5.9.2011 on viitattu. Selvityksen sisältöä ei kuitenkaan asiassa ole riitautettu. Asiassa ei ole kuitenkaan osoitettu, että ovet olisivat jo olleet kiinni, kun A on työntänyt kätensä niiden väliin.

A on ollut tapahtumahetkellä 1,3 promillen humalatilassa, millä on sinänsä voinut olla vaikutusta hänen käyttäytymiseensä. A:n alkoholinkäytölle ei kuitenkaan voida sellaisenaan antaa ratkaisevaa merkitystä arvioitaessa, onko A menetellyt törkeän huolimattomasti.

Lautakunnan asiakirjoista saaman käsityksen mukaan A on ollut poistumassa junasta, minkä jälkeen hän on äkillisesti junan jo lähdettyä liikkeelle ja ovien sulkeutuessa yrittänyt päästä uudelleen junaan. Tässä yhteydessä A on ilmeisesti työntänyt kätensä junan sulkeumassa olevien ovien väliin. Tällaiseen sekavaan käyttäytymiseen sisältyy sinänsä vaara vakavan henkilövahingon aiheutumisesta. Lautakunnan käsityksen mukaan nimenomaan se, että henkilön käsi saattaa jäädä sulkeutumassa olevien junanovien kumipuskureiden väliin puristuksiin niin tiukasti, ettei kättä enää saa vedetyksi sieltä irti, ei kuitenkaan ole ollut kohtuudella ennakoitavaa, kun otetaan huomioon yleinen kokemus siitä, millä tavalla erinäisissä muissa vastaavankaltaisissa kulkuovissa kuten hissinovissa saatetaan kulkea ja miten niiden turvajärjestelmien tiedetään toimivan.

Lautakunnan käsityksen mukaan A:n ei ole, hänen puoleltaan esitetyn tapahtumainkuvauksen osittainen muuttuminenkaan huomioon ottaen, katsottava menetelleen törkeän huolimattomasti. Vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta alentaa A:lle maksettavaa korvausta esittämällään perusteella.

Haittaluokan arviointi

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1- 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Lautakunnan käytettävissä olevissa E- ja B-lausunnoissa ei ole yhdessäkään arvioitu haittaluokan määrää. Asiakirjoista ilmenee, että A:lle on aiheutunut vasemman yläraajan murskavamma, jonka johdosta häneltä on amputoitu kaksi sormea ja siihen liittyvät välikämmenluut. Lisäksi hänen olkaluunsa on lyhentynyt ja käteen on jäänyt tunnon alentumaa.

1.1.2010 voimaan tulleen haittaluokitustaulukon kohdan ”Yläraajat kokonaisuutena” mukaan vaikeana toiminnanvajavuutena eli haittaluokkina 9-10 voidaan pitää tilaa, jossa yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Keskivaikea toiminnanvajavuus, eli haittaluokat 4-8, tarkoittaa tilaa, jossa voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua ja nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.

19.3.2012 päivätystä E-lausunnosta ilmenee, että A:n vasemmassa yläraajassa on näppäryyttä jäljellä, joskin se on eräin merkittävin osin rajoittunut ja on tunnon alentumaa. Yläraajojen voima ei ole myöskään huomattavasti alentunut. A:n yläraaja ei ole siinä tilassa, että sitä voisi käyttää ainoastaan tukemiseen tai työntämiseen.

Lautakunnan käsityksen mukaan A:n vasemman yläraajan haitta on luokan 7 mukainen, jota vastaavaa korvausta vakuutusyhtiö on pitänyt korvausratkaisunsa laskennallisena pohjana.

Johtopäätökset

Lautakunta pitää asianmukaisena vakuutusyhtiön arviota siitä, että A:lle on jäänyt vasemman yläraajan vammojensa johdosta haittaluokan 7 mukainen pysyvä haitta.

Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei kuitenkaan ole ollut oikeutta alentaa korvausta sillä esittämällään perusteella, että A olisi menetellyt törkeän huolimattomasti. Yhtiön tulee siten maksaa A:lle korvauksen täydennystä.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia