Vakuutusyhtiö hylkäsi vakuutetun hakemuksen päätöksellä 11.4.2006. Yhtiö viittasi vakuutusehtojen kohtaan 4.2, jonka mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Yhtiö viittasi myös ehtojen kohtaan 8.2, jonka mukaan korvausta on haettava vuoden kuluessa vahinkotapahtuman sattumisesta. Koska murtuma oli sattunut syksyllä 2004, korvausta olisi tullut hakea viimeistään lokakuussa 2005. Luunmurtuman syntyyn ei myöskään ollut vaikuttanut ulkoinen elementti, vaan kaatuminen oli aiheutunut jalan pettämisestä.

 

Päätöksessä 19.5.2006 vakuutusyhtiö toisti kantansa ulkoisen elementin puuttumisesta vahinkotapahtumassa. Ulkoinen elementti on kyseessä esimerkiksi silloin, jos henkilö kompastuu lattialla olevaan esineeseen tai liukastuu. Oma keho sen sijaan ei ole ulkoinen elementti. Nojatuolista nouseminen ei myöskään ole sellainen äkillinen voimanponnistus ja liike, jota tarkoitetaan vakuutusehtojen kohdassa 4.2.

 

Päätöksessä 30.5.2007 vakuutusyhtiö edelleen kieltäytyi muuttamasta ratkaisua. Murtuma oli syntynyt, koska vakuutetun puutunut jalka petti ja hän kaatui sen päälle. Kaatuminen oli johtunut kehon sisäisestä syystä eli verenkiertohäiriöstä eikä jalka ollut puutunut äkillisesti vaan nukkuessa. Tuolilta nouseminen ei myöskään ollut aiheuttanut murtumaa, vaan se oli syntynyt jalan nyrjähtäessä vakuutetun astuessa puutuneen jalan päälle. 

 

Vakuutettu pyytää asiasta lausuntoa kertoen, että hän haki korvausta vasta sen jälkeen, kun 16.12.2005 röntgenkuvauksessa oli saatu näyttö luunmurtumasta. Kun vakuutusta tarjottiin puhelimitse, sen kerrottiin korvaavan kaikenlaiset murtumat ilman selostuksia, kunhan tapahtumasta on lääkärin antama lausunto. Vahinko sattui tuolista noustessa ja vielä unisena, joten on vaikea todeta, tarttuiko jalka tuolinjalkaan, josta seurasi kaatuminen. Jalka jäi alle oudossa asennossa ja murtui, minkä perusteella hän on vakuuttunut siitä, että murtuman aiheutti nimenomaan jalan tarttuminen tuolinjalkaan.

 

Vakuutusyhtiö vetoaa vakuutusehtojen määritelmään korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalta edellytetään tiettyä ulkoista elementtiä. Tässä tapauksessa korvauksenhakijan kaatuminen on johtunut hänen jalkansa puutumisesta eli tilapäisestä verenkierron häiriöstä. Verenkierron häiriö puolestaan on aiheutunut siitä, että korvauksenhakija on nukkunut huonossa asennossa nojatuolissaan. Tapauksessa ruumiinvamman aiheuttanut välitön syy on jalan verenkierron häiriö, joka ei ole ulkoinen vaan kehon sisäinen tekijä. Näin ollen kaatuminen ei ole johtunut ulkoisesta tekijästä eikä vakuutusehtojen mukainen tapaturman määritelmä siten täyty.

 

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmaksi katsotaan myös tietyin edellytyksin äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma. Vakuutusehtojen sanamuodon mukaan edellytetään äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhdistelmää. Tällaiseksi yhdistelmäksi ei voida katsoa jokaista tilannetta, jossa lihasvoimaa käytetään ja joka johtaa ihmiskehon liikkeeseen. Tilanteelta edellytetään nimenomaan äkillisyyttä, jota nojatuolista nouseminen ei sisällä.

 

Korvaushakemuksessaan 10.03.2006 vakuutettu ilmoittaa kaatuneensa, koska "jalka ei pitänyt". 18.10.2004 päivätyssä lääkärintodistuksessa mainitaan, että "jalka oli puutunut ja sen päälle astuessa jalka nyrjähti". Tämän jälkeen vakuutetun kanssa on ollut kirjeenvaihtoa, jossa ei ole puututtu selostettuun tapahtumakulkuun. Hän on lähettänyt myös muutoksenhakukirjeen vakuutusyhtiöön, jossa viitataan jalan puutumiseen ja siitä johtuneeseen kaatumiseen. Vakuutettu kertoo 18.06.2007 päivätyssä kirjeessään, että jalka onkin tarttunut tuolin jalkaan, mikä on aiheuttanut kaatumisen ja luunmurtuman. Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauksenhakijan kertomuksen muuttuminen korvauskäsittelyn näin myöhäisessä vaiheessa ei ole uskottavaa eikä uudelle kertomukselle voi antaa merkitystä asiaa arvioitaessa.

 

Vakuutuksen myyntitilanteesta yhtiö toteaa, että vakuutus on myyty suorakampanjana, eli asiakas on saanut kampanjamateriaalin kotiin ja siihen tutustuttuaan hän on lähettänyt hakemuksen. Vakuutettu on myös pyytänyt vakuutuskirjaa uudelleen, ja se on toimitettu hänelle vuonna 2004. Vakuutuskirjan mukana on lähetetty vakuutusehdot. On mahdollista, että vakuutettu on puhelimitse kysellyt vakuutuksesta enemmän, mutta koska myynti on tapahtunut jo vuonna 2003, puhelutietoja ei löydy arkistoista.

  

Lautakunnalle on toimitettu vakuutettua koskevat 7.2.2006 annettu lääkärintodistus ja potilaskertomusjäljennöksiä ajalta 18.10.2004 – 7.2.2006. Asiakirjoista ilmenee mm., että lääkäri ei ollut pitänyt alkuvaiheessa jalan röntgenkuvaa tarpeellisena. Pikkuvarpaan oireilun vuoksi oli kuitenkin 16.12.2005 annettu lähete röntgenkuvaukseen, jossa oli merkinnän 27.12.2005 mukaan todettu V jalkapöydänluussa tukevasti luutunut viistomurtuma, jossa oli hyvä asento.

 

 

Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta maksetaan näiden ehtojen mukaisesti kertakorvaus, jos vakuutetulle on vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturman seurauksena aiheutunut luunmurtuma tai palovamma.

 

Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa.

 

Ehtokohdassa on lisäksi määritelty tapaturmiksi eräitä muita tilanteita, joista ei ole kyse nyt ratkaistavassa tapauksessa.

 

Vakuutusehtojen rajoitusten kohdan 5.2 mukaan luunmurtumana tai palovammana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun tiedossa olevan sairauden (poislukien osteoporoosi) tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

 

Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 8.2 mukaan vakuutuskorvausta on haettava [vakuutusyhtiöltä] vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija sai tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja viimeistään 10 vuoden kuluttua vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä tässä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

 

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

 

Saman lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

 

 

Vakuutusyhtiön ensiksi antaman päätöksen mukaan vakuutetun olisi tullut hakea korvausta viimeistään lokakuussa 2005. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö on myöhemmissä päätöksissään luopunut vetoamasta korvaushakemuksen vanhentumiseen.

 

Lautakunta kuitenkin toteaa, että jo vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 8.2 mukaan korvausvaatimuksen esittämiselle varattu yhden vuoden aika lasketaan alkavaksi vasta siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta. Tämä tieto vakuutetulla on ollut vasta siinä vaiheessa, kun jalkapöydänluun murtuma on todettu joulukuussa 2005 otetusta röntgenkuvasta. Näin ollen vakuutusyhtiölle 14.3.2006 saapunut korvaushakemus on tehty ajoissa.

 

Vakuutettu on vedonnut vakuutusta ottaessaan saamaansa puhelintietoon vakuutuksen korvauspiiristä. Vakuutusyhtiön toimittamien asiakirjojen mukaan vakuutettu on hakenut vakuutusta erään lehden lukijoille suunnatun tarjouksen perusteella. Tarjouksessa on todettu, että korvaus maksetaan tapaturmaisesta luunmurtumasta tai palovammasta. Tarjousmateriaaliin kuuluneessa vakuutusesitteessä on myös todettu, että tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä, ulkoista, ruumiinvamman aiheuttavaa tapahtumaa, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutettu on näin ollen saanut vakuutusta koskeneista tarjousasiakirjoista tiedon siitä, että luunmurtumakorvauksen saaminen vakuutuksesta edellyttää murtuman tapaturmaisuutta. Tarjousasiakirjoista niin ikään käynyt ilmi, että korvattavan tapaturman laatu on vakuutusehdoissa erikseen määritelty.

 

Vakuutetun kertoman mukaan hän olisi kuitenkin saanut suullisesti toisenlaista tietoa luunmurtumien korvattavuudesta vakuutuksen myyntikeskustelussa. Mikäli vakuutuksenottaja tai vakuutettu väittää saaneensa vakuutuksesta harhaanjohtavaa tai väärää tietoa, on lähtökohtaisesti hänen velvollisuutensa esittää asiasta näyttöä. Lautakunta ei ole saanut selvitystä vakuutuksen myyntikeskustelun sisällöstä. Tämän vuoksi lautakunta ei ole voinut todeta, että vakuutuksen korvauspiiristä olisi annettu vakuutetulle hänelle luovutetusta kirjallisesta myyntimateriaalista poikkeava väärä tieto.

 

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen ensisijaisesti sillä perusteella, ettei yhtiö ole pitänyt vakuutetun saamaa jalkapöydänluun murtumaa vakuutusehtojen tapaturman määritelmän mukaisen ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. Lautakunnan käsityksen mukaan ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa annettua kuvausta vahingon sattumistavasta on yleensä pidettävä luotettavimpana. Siinä vakuutettu on ilmoittanut herätessään nousseensa tuolista ylös ja lähteneensä liikkeelle sillä seurauksella, että jalka ei pitänyt vaan hän kaatui jalan päälle ja jalkapöytä kääntyi poikittain hänen alleen. 

 

Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa vasten. Se seikka, että esimerkiksi raajan vääntyminen ulkoista estettä vasten aiheutuu vain vakuutetun oman kehon painon aiheuttamasta voimavaikutuksesta, ei poista tilanteen tapaturmaisuutta silloin, kun kyse ei ole hallitusta liiketilanteesta tai ponnistuksesta.

 

Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutetun jalkapöydän luun murtuma on aiheutunut vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaisesta tapaturmasta. Se seikka, että kaatuminen on mahdollisesti johtunut jalan puutumisesta huonon nukkumisasennon vaikutuksesta, ei merkitse, että tapaturma olisi aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta vakuutusehtojen rajoitusten kohdassa 5.2 mainituin tavoin.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutussopimuksen mukainen luunmurtumakorvaus vakuutetun saamasta V jalkapöydänluun murtumasta.