Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja B oli sopinut vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, joka sisälsi mm. A:n sairausvakuutuksen. B irtisanoi kirjallisesti vakuutuskokonaisuuden päättymään 15.12.2010.

Sairaala toimitti keväällä 2014 vakuutusyhtiölle A:n leikkausta koskeneen maksusitoumuspyynnön. Vakuutusyhtiö ilmoitti, että maksusitoumusta ei voida myöntää, koska A:lla ei ollut voimassa olevaa vakuutusta. Myöhemmässä kirjelmöinnissä vakuutusyhtiö kertoi, että jatkovakuutusta koskeva tiedustelu oli lähetty B:lle. A:lla ei ole oikeutta jatkovakuutukseen.

Asiakkaan valitus

A vaatii valituksessaan, että vakuutus saatetaan voimaan irtisanomisesta lukien. Hän kertoo saaneensa tietää irtisanomisesta ensimmäisen kerran, kun vakuutusyhtiö ilmoitti maksusitoumuksen epäämisestä. A huomauttaa, että vakuutusyhtiö ei ole irtisanomisen yhteydessä tarjonnut hänelle jatkovakuutusta. Jos hän olisi saanut tietää irtisanomisesta ja mahdollisuudesta jatkovakuutukseen, olisi hän ilmoittanut jatkavansa vakuutusta. A viittaa hyvään vakuutustapaan ja ryhmävakuutusta koskevaan vakuutuksenantajan ilmoitusvelvollisuuteen.

Vakuutetulla on vakuutusehtojen mukaan oikeus jatkovakuutukseen. Sopimus­ehdoista ei ilmene, että ilmoitus lähetetään vakuutuksenottajalle. Tämän seikan tulisi turvata kuluttajan asemassa olevalle vakuutetulle parempi oikeus. Vakuutusyhtiön velvollisuutena on ollut huolehtia siitä, että vakuutettu voi käyttää oikeuttaan. Vakuutuksen irtisanomisesta vakuutetulle ilmoittaminen on henkilövakuutuksissa korostetun tärkeää sen takia, että hän voi ajoissa järjestää uuden vakuutusturvan. A:n mukaan hän on tähän mennessä kärsinyt vakuutusyhtiön toiminnan seurauksena noin 5 500 euron menetyksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kertoo vastineessaan, että B on keskustellut vakuutuksen irtisanomisesta yhtiön toimihenkilön kanssa. B oli tuolloin ilmoittanut haluavansa irtisanoa myös A:n sairausvakuutuksen, koska A:lla oli turva työpaikan kautta. Yhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen vakuutuksen omistajaa sekä jatko-oikeutta koskeviin kohtiin. Vakuutus, josta A oli vakuutettu, oli yksilöllinen vakuutus. Kysymyksessä ei ollut ryhmävakuutus. Myöskään vakuutussopimuslaissa säädettyä velvollisuutta ilmoittaa henkivakuutuksen päättymisestä vakuutuksen­ottajalle ei voida soveltaa tähän tapaukseen.

Vastineen mukaan B:llä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus eikä vakuutusyhtiöllä ole ollut edes oikeutta ilmoittaa asiasta A:lle, vaan se on ollut B:n tehtävä. A ei ole ilmoittanut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla halukkuudestaan jatkaa vakuutusta kahden kuukauden kuluessa vakuutuksen päättymisestä. Yhtiö kiistää olevansa vastuussa A:lle vuonna 2014 aiheutuneista hoitokuluista.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset: vakuutusyhtiön vastaus A:n maksusitoumuspyyntöön 11.4.2014, vakuutusyhtiön kirjelmä A:lle 14.4.2014, A:n kirjelmä vakuutusyhtiölle 15.4.2014, vakuutusyhtiön kirjelmä A:lle 28.4.2014, B:n irtisanomisilmoitus 10.12.2010, sopimusasiakirja 14.12.2010, vakuutusehdot 1.1.2003 sekä vakuutushakemukset 13.10.1987 ja 8.7.1988.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön saattaa A:n hyväksi voimassa ollut sairausvakuutus voimaan, sekä vuonna 2014 aiheutuneita hoitokuluja koskevasta korvausvastuusta. Asiassa on keskeistä se, onko vakuutusyhtiön tullut ilmoittaa A:lle siitä, että vakuutuksenottaja ja omistaja B on irtisanonut 15.12.2010 yksilöllisen sairausvakuutuksen, jonka kohteena A oli.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 2 §:n (Määritelmiä) mukaan tässä laissa tarkoitetaan:

1) henkilövakuutuksella vakuutusta, jonka kohteena on luonnollinen henkilö;

2) vahinkovakuutuksella vakuutusta, joka otetaan esinevahingon, vahingonkorvausvelvollisuuden tai muun varallisuusvahingon aiheuttaman menetyksen korvaamiseksi; --

4) vakuutuksenottajalla sitä, joka on tehnyt vakuutuksenantajan kanssa vakuutussopimuksen; jos vakuutukseen perustuva oikeus luovutetaan, luovutuksensaajaan sovelletaan, mitä vakuutuksenottajasta säädetään;

5) vakuutetulla sitä, joka on henkilövakuutuksen kohteena tai jonka hyväksi vahinkovakuutus on voimassa; sekä

6) ryhmävakuutuksella vakuutusta, jossa vakuutettuina ovat tai voivat olla vakuutuksen ottamista koskevassa sopimuksessa (ryhmävakuutussopimus) mainitun ryhmän jäsenet. --

Vakuutussopimuslain 12 §:n (Vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus) mukaan vakuutuksenottajalla on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Irtisanominen on suoritettava kirjallisesti. Muu irtisanominen on mitätön. Jos vakuutuksenottaja ei ole määrännyt vakuutuksen päättymisaikaa, vakuutus päättyy, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Irtisanomisoikeutta ei kuitenkaan ole, jos vakuutussopimuksen sovittu voimassaoloaika on lyhyempi kuin 30 päivää.

Vakuutussopimuslain 14 §:n (Oikeus henkivakuutuksen jatkovakuutukseen) mukaan jos henkivakuutus on päättynyt takaisinoston vuoksi, vakuutuksenottajalla on oikeus ilman selvitystä vakuutetun terveydentilasta jatkaa vakuutusta kuoleman varalta (jatkovakuutus) sellaisin muutoksin, jotka johtuvat takaisinostoarvon suorittamisesta.

Vakuutuksenantajan on takaisinoston yhteydessä lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus mahdollisuudesta saada jatkovakuutus. Jos tämä laiminlyödään, vakuutuksenantajan vastuu on kuuden kuukauden ajan takaisinostoarvon suorittamisesta samanlainen, kuin jos jatkovakuutusta olisi haettu. Jos vakuutuksenantaja lähettää tänä aikana ilmoituksen, vastuu kuitenkin lakkaa, kun ilmoitus on lähetetty.

Jatkovakuutusta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt tiedon oikeudesta saada jatkovakuutus, kuitenkin vuoden kuluessa takaisinostoarvon suorittamisesta.

Vakuutussopimuslain 21 §:n (Muistutus henkivakuutuksen päättymisestä) mukaan jos henkivakuutus on ollut voimassa pitemmän ajan kuin vuoden, vakuutuksenantajan on viimeistään kuukautta ja aikaisintaan kolmea kuukautta ennen vakuutuksen voimassaoloajan päättymistä lähetettävä muistutus vakuutuksenottajalle vakuutuksen päättymisestä ja mahdollisesta oikeudesta jatkovakuutukseen.

Jos vakuutuksenantaja laiminlyö lähettää muistutuksen 1 momentin mukaisesti, vakuutuksen voimassaolo jatkuu siltä osin, kuin se on voimassa kuoleman varalta. Vakuutus päättyy kuitenkin kuukauden kuluttua siitä, kun myöhästynyt muistutus on lähetetty vakuutuksenottajalle ja viimeistään kuuden kuukauden kuluttua vakuutuksen voimassaoloajan päättymisestä.

Vakuutussopimuslain 9 luku, johon mm. 62 ja 64 §:n koskevan luvun otsikon mukaan kolmannen henkilön oikeutta vahinkovakuutuksessa

Vakuutussopimuslain 62 §:n (Henkilöt, joiden hyväksi omaisuutta koskeva vakuutus on voimassa) mukaan jollei toisin ole sovittu, omaisuutta koskeva vakuutus on voimassa omistajan, omistuksenpidätysehdoin omaisuuden ostaneen, panttioikeuden ja pidätysoikeuden haltijan sekä muutoinkin sen hyväksi, johon omaisuutta koskeva vaaranvastuu kohdistuu.

Vakuutussopimuslain 64 §:n (Ilmoitus vakuutuksenantajan vastuun päättymisestä tai supistumisesta) mukaan vakuutuksenantaja on velvollinen ilmoittamaan vastuunsa päättymisestä tai vastuuta supistavasta sopimuksesta tai toimenpiteestä tiedossaan olevalle, 62 §:ssä tarkoitetulle vakuutetulle, jonka oikeutta kyseinen sopimus tai toimenpide merkittävästi supistaa. Vakuutuksenantajan vastuu päättyy tai sopimus tai toimenpide tulee voimaan 62 §:ssä tarkoitettua vakuutettua kohtaan aikaisintaan 14 päivän kuluttua siitä, kun ilmoitus on lähetetty hänelle.

Vakuutussopimuslain 77 §:n (Tiedon antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä) mukaan jos ryhmävakuutus päättyy vakuutuksenantajan tai ryhmävakuutuksen ottajan toimenpiteiden johdosta, vakuutetuista 76 §:n 1 momentissa tarkoitettua luetteloa pitävän vakuutuksenantajan on lähetettävä ilmoitus vakuutuksen päättymisestä vakuutetuille. Jos vakuutetuista ei pidetä luetteloa, vakuutuksenantajan on ilmoitettava vakuutetuille vakuutuksen päättymisestä olosuhteet huomioon ottaen sopivalla tavalla. Vakuutetun osalta vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja lähetti ilmoituksen tai ilmoitti vakuutuksen päättymisestä.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutuksen omistaja on henkilö, joka omistaa vakuutuksen ja jolla on oikeus vakuutusta koskevien määräysten antamiseen.

Omistajalla on jäljempänä mainituin edellytyksin mm. oikeus valita vakuutusturva, pienentää sitä, hakea vakuutusturvan suurentamista tai sen toiseksi vaihtamista, saada vakuutuskirjalaina, nostaa takaisinostoarvo ja pantata vakuutus. --

Vakuutusehtojen kohdan 13.1 mukaan vakuutuksen omistajalla on oikeus milloin tahansa kirjallisesti irtisanoa vakuutus päättymään.--

Vakuutusehtojen kohdan 15.1 mukaan vakuutetulla on oikeus jatkaa vakuutusturvaansa ilman terveysselvitystä kokonaan tai osittain sellaisessa vastaavassa vakuutuksessa, joita vakuutusyhtiö jatkamishetkellä myöntää, jos vakuutuksen päättymisen syynä on

- säästösumman suorittaminen tai
- päävakuutetun kuolema.

Myös [vakuutuksen tuotenimi] omistajalla on oikeus jatkovakuutukseen, jos vakuutuksen päättymisen syynä on säästösumman suorittaminen.

Vakuutusehtojen kohdan 15.2 mukaan vakuutetulla, joka ei ole omistaja, on vastaava oikeus vakuutusturvansa jatkamiseen, jos vakuutuksen omistaja

- nostaa takaisinostoarvon,
- irtisanoo vakuutetun vakuutusturvan tai
- antaa vakuutuksen raueta maksamattomana.

Vakuutusehtojen kohdan 15.3 mukaan ilmoitus jatko-oikeuden käyttämisestä on tehtävä kirjallisesti kahden kuukauden kuluessa vakuutusturvan päättymisestä. Jatko-oikeuden käyttämistä koskeva ilmoitus katsotaan tehdyksi, kun se on kirjallisena saapunut vakuutusyhtiöön. Mikäli jatko-oikeutta on käytetty, vakuutuksen omistajalla ei ole enää oikeutta voimaansaattaa vakuutusta siirretyn turvan osalta.

Vakuutusehtojen kohdan 15.4 mukaan mikäli vakuutuksen omistajana on yksityishenkilö, täysi-ikäisellä vakuutetulla on oikeus irtisanoa vakuutusturvansa ja siirtää se vastaavaan vakuutukseen ilmoittamalla siitä kirjallisesti vakuutusyhtiölle. Vakuutuksen omistajalla ei tällöin ole oikeutta pitää vakuutusta voimassa siirretyn turvan osalta.

Vakuutusehtojen kohdan 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan ne vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet, kohdassa 70.2 mainitut vakuutetun sairaudesta tai vammasta Suomessa syntyneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

Asian arviointi

Vakuutuksen voimassaolo ja irtisanominen

Sopimusoikeudessa vallitsevan pääsäännön mukaan sopimuksen sopijapuolet käyttävät sopimussuhteessa päätäntävaltaa ja toimivat myös sopimussuhdetta koskevien tahdonilmaisujen ja ilmoitusten antajina sekä vastaanottajina. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenottajalla eli sillä henkilöllä, joka on tehnyt vakuutusyhtiön kanssa vakuutussopimuksen, on oikeus milloin tahansa irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana. Tämä vastaa sitä, mitä nyt tarkasteltavan vakuutussopimuksen vakuutusehdoissa on määrätty vakuutuksen omistajasta. Lautakunta toteaa lisäksi, että nyt tarkasteltavissa vakuutusehdoissa vakuutetulle on tietyin edellytyksin varattu oikeus irtisanoa oma vakuutusturvansa ja siirtää se vastaavaan vakuutukseen.

Tässä tapauksessa vakuutuksenottaja ja omistaja B on irtisanonut puheena olevan vakuutuksen kirjallisesti päättymään 15.12.2010. Vakuutussopimuslaissa ei ole säännöstä, jonka nojalla vakuutusyhtiön tulisi ilmoittaa yksilöllisen henkilövakuutuksen irtisanomistilanteissa vakuutetulle vakuutusturvan päättymisestä. Yksilölliseen henkilövakuutukseen ei voida soveltaa vakuutussopimuslain vahinkovakuutuksia tai ryhmävakuutuksia koskevia säännöksiä, joten vakuutusyhtiöllä ei ole ollut velvollisuutta ilmoittaa A:lle vakuutussopimuksen päättymisestä vahinkovakuutuksia koskevan vakuutussopimuslain 64 §:n perusteella tai ryhmävakuutuksia koskevan 77 §:n mukaisesti. Vakuutusyhtiölle ei ole muodostunut ilmoitusvelvollisuutta A:ta kohtaan myöskään vakuutussopimuslain 21 §:n perusteella, koska tämä lainkohta koskee määrätyissä tilanteissa henkivakuutusta mutta ei muita henkilövakuutuksia, kuten esimerkiksi sairausvakuutusta. Lain 21 §:n mukaisen muistutusvelvollisuuden kohteena on vakuutuksenottaja, ei vakuutettu.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säännöstä, jonka nojalla vakuutusyhtiön tulisi ilmoittaa yksilöllisen henkilövakuutuksen irtisanomistilanteissa vakuutetulle vakuutusturvan päättymisestä. Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut lakiin perustuvaa velvollisuutta ilmoittaa A:lle siitä, että B on irtisanonut vakuutuksen, jonka kohteena A oli. Myöskään B:n ja vakuutusyhtiön sopimaan vakuutussopimukseen ei liity sopimusehtoa, joka olisi velvoittanut vakuutusyhtiötä ilmoittamaan vakuutusturvan päättymisestä A:lle. Tällaisessa tilanteessa hyvä vakuutustapa ei lautakunnan näkemyksen mukaan voi johtaa siihen, että vakuutusyhtiön vastuu jatkuisi vakuutuksenottajan määräämän irtisanomishetken jälkeen.

B:n A:lle sopima vakuutusturva on päättynyt B:n tekemän irtisanomisen mukaisesti 15.12.2010. Vakuutusehtojen mukaan sairausvakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita kuluja, joten A:lle 2014 aiheutuneet hoitokulut eivät voi tulla korvattavaksi vakuutuksesta.

A:n oikeus jatkaa vakuutusturvaa

Tapauksessa on riidatonta, että A:lle on vakuutuksen irtisanomisen jälkeen muodostunut vakuutusehtojen mukainen oikeus vakuutusturvan jatkamiseen. Vakuutusehtojen mukaan ilmoitus jatko-oikeuden käyttämisestä on tehtävä kirjallisesti kahden kuukauden kuluessa vakuutusturvan päättymisestä. A ei ole ilmoittanut jatko-oikeuden käyttämisestä määräajan kuluessa. Kun näin ei ole tehty, A:lla ei vakuutusehtojen mukaan ole enää oikeutta vakuutusturvansa jatkamiseen.   

Vakuutussopimuslaissa ei säädetä vakuutetun oikeudesta vakuutusturvan jatkamiseen yksilöllisen sairausvakuutuksen osalta. A:n oikeus vakuutusturvan jatkamiseen on perustunut yksinomaan B:n ja vakuutusyhtiön väliseen sopimukseen. B:n ja vakuutusyhtiön tekemässä sopimuksessa on määritelty ne edellytykset, joiden mukaisesti A:lla on ollut mahdollisuus jatkaa vakuutusta. Sopimusoikeudessa vallitsevan säännön mukaisesti vakuutuksenottaja ja vakuutusyhtiö eivät voi sopimuksella velvoittaa kolmatta eli vakuutettua ottamaan vakuutusta. Toisaalta vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön välinen sopimus kolmannen hyväksi ei tässä tapauksessa voi sitoa vakuutusyhtiötäkään laajemmin kuin yhtiön vakuutetun hyväksi sopimustekstissä ilmaisema sitoumus osoittaa. Tässä tapauksessa sopimusehdoissa ei määrätty vakuutusyhtiölle velvollisuutta ilmoittaa vakuutetulle vakuutusturvan jatkamista koskevasta oikeudesta. 

Vakuutusyhtiöllä ei ole ollut lakiin tai sopimukseen perustuvaa velvollisuutta ilmoittaa A:lle hänen vakuutusturvansa irtisanomisesta. Siinä vaiheessa, kun vakuutusyhtiöön oltiin yhteydessä maksusitoumusta koskevassa asiassa, A:n vakuutusturva on ollut päättyneenä irtisanomisesta lukien miltei 3,5 vuotta. Vaikka A ei ole itse tiennyt vakuutusturvan päättymisestä ja häntä on sittemmin kohdannut leikkaushoitoa vaatinut sairaus, ei Vakuutuslautakunnalla ole sen käytettävissä oleva selvitys huomioiden perustetta tarkastella A:n jatkovakuutusoikeutta vakuutusehdoista poikkeavalla tavalla. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään menetellyt irtisanomisasiassa huolimattomasti siten, että se olisi vahingonkorvausvelvollinen A:lle vakuutusyhtiön vastuun päätymisen jälkeen syntyneistä hoitokuluista.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö on menetellyt asiassa lain ja vakuutussopimuksen mukaisesti. Vakuutuslautakunta ei suosita A:n aikaisemman vakuutusturvan voimaansaattamista eikä korvauksen tai muun hyvityksen suorittamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Korkeamäki, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov