Tapahtumatiedot
Asiakirjojen mukaan vakuutetun (s. 1959) vasempaan polveen oli ilmaantunut pistävä kipu sauvakävelylenkillä 6.7.2012. Vakuutusyhtiölle tekemässään puhelinilmoituksessa vakuutettu ei ollut kuvannut kävellessä sattuneen mitään tavallisesta poikkeavaa. Polvikipu oli tuntunut polvilumpion ala- ja sisäreunan puolella, mutta vastaanotolla 10.7.2012 ei todettu mitään erityistä. Lääkäri oli arvioinut kivun syyksi lievän rasitusvamman. Oireiden jatkuttua epäiltiin vammaa sisemmässä nivelkierukassa. Röntgenkuvauksessa 21.8.2012 todettiin lievää nivelrikkoa. Myös magneettikuvauksessa 15.4.2013 todettiin radiologin lausunnon mukaan polvinivelen sisemmillä nivelpinnoilla ruston ohentumista. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli vaakatasoinen ja myös ilmeinen säteittäinen repeämä, ja kierukka pullistui hiukan nivelvälin ulkopuolelle.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi 25.1.2013 antamallaan päätöksellä korvaamasta polven hoitokuluja vakuutusehtoihin vedoten. Vahinkoilmoituksen tiedoista ei ilmennyt mitään ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa tai yksittäistä äkillistä liikettä tai voimanponnistusta, joiden perusteella tapaturmavakuutuksesta olisi voitu maksaa korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu katsoo, että kyse on tapaturmasta, koska magneettikuvauksen löydöksenä on ollut repeämiä. Ne eivät ole aiheutuneet kulumavioista. Hän ei vahingon sattumisen aikaan ollut ajatellut, oliko hiekkatiessä koloja, joihin hän mahdollisesti oli astunut.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö vetoaa asiakirjoista ilmeneviin tietoihin ja korvattavan tapaturman määritelmiin vakuutusehtojen kohdissa 1.1 ja 1.2. Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että kyseessä on vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta tai muusta korvattavasta vakuutustapahtumasta aiheutunut vammautuminen.
Vakuutusehtojen mukaan korvausoikeuden syntyminen edellyttää vamman aiheutumista äkillisestä tapahtumasta, joka johtuu ulkoisesta syystä, tai vamman aiheutumista äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta, joista korvataan vain lihaksen tai jänteen venähdysvammojen hoito enintään kuuden viikon ajalta, jos hoitoon on hakeuduttu 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
Äkillisellä tapahtumalla on ymmärrettävä vamman aiheutumista hetkellisestä, yhtäkkisestä vaikutuksesta. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset tai kipeytymiset eivät ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavia.
Vakuutetun antamien tapahtumatietojen ja sairauskertomuksen perusteella vakuutetun vasemman polven kipeytymisen ei ole osoitettu aiheutuneen vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta tai tavanomaisesta poikenneen, voimaa vaatineen ponnistuksen tai äkillisen liikkeen seurauksena. Saatujen selvitysten perusteella vasemman polven kipeytyminen ei ole ollut seurausta mistään yksittäisestä äkillisenä pidettävästä ja ulkoisen syyn aiheuttamasta tilanteesta tai jostakin yksittäisestä, tiettynä ja yksittäisenä hetkenä tapahtuneesta liikkeestä tai voimanponnistuksesta.
Koska vakuutuksesta korvataan vain vakuutusehdoissa erikseen määritellyistä tilanteista aiheutuneiden vammojen hoito, jollaista vakuutetun vasemman polven kipeytymisen taustalla ei ole esitetty olevan, ei vakuutusyhtiö ole katsonut asiassa olevan perusteita korvausten maksamiselle. Lisäksi vakuutetun nivelkierukkarepeämän hoito ei tulisi korvattavaksi vakuutuksesta senkään perusteella, että polven kipeytymisen ei ole kuvattu johtuneen sellaisesta energialtaan voimakkaasta tapahtumasta, kuten polven vääntymisestä, jollaista tapaturmainen kierukkarepeämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan edellyttää. Sairausperäiseen kehitykseen liittyen heikentynyt polven nivelkierukka voi sen sijaan revetä tavanomaisenkin liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu tapaturmaa. Magneettitutkimuslausunnon mukaan vasemman polven rustopinnoilla on todettu sairausperäiseen nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on toimitettu jäljennökset vakuutettua koskevista terveyskeskuksen potilaskertomuksesta ajalta 10.7.2012 - 4.1.2013 sekä radiologin lausunnosta 15.4.2013 tehdystä polven magneettikuvauksesta.
Potilaskertomuksen merkinnän 10.7.2012 mukaan vakuutetun vasempaan polveen oli ilmaantunut pistävä kipu kävelylenkillä edellisenä perjantaina. Kipu oli paikantunut polvilumpion ala/sisäreunan puolelle. Mitään erityistä ei tutkimuksessa kuitenkaan todettu, joten tila arvioitiin todennäköisesti lieväksi rasitusvammaksi.
Käynnillä 17.8.2012 oli epäilty sisemmän nivelkierukan vammaa. Röntgenkuvauksessa 21.8.2012 oli merkinnän 4.1.2013 mukaan todettu lievää nivelrikkoa. Magneettikuvauslausunnon 15.4.2013 mukaan polvinivelen sisäreunalla sekä sääriluun että reisiluun nivelpinnoilla oli todettu rusto-ohentumaa. Kyseessä katsottiin olevan KL 2 -tason nivelrikko, jota oli myös polvilumpion ja reisiluun nivelessä. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli vaakasuuntainen repeämä ja lähellä takasarven kiinnitystä myös ilmeinen radiaalinen repeämä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun 6.7.2013 ilmennyt vasemman polven kipeytyminen ollut yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka perusteella vakuutetulla olisi oikeus vakuutuskorvaukseen polven tutkimus- ja hoitokuluista.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien 1.1.2011 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan (tähän asiaan sovellettavilta osin) myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen edellytyksenä on, että Iääkärinhoito aloitetaan viimeistään 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että korvauksen saaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuneet vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Käsiteltävään asiaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 määritelmän mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Lautakunnan käytettävissä olevasta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että vakuutetun polven kipeytymiseen sauvakävelylenkillä 6.7.2012 olisi vaikuttanut mikään vakuutusehdoissa edellytetty ulkoinen syy, vaan vakuutettu on kuvannut polvikivun ilmaantuneen normaalin kävelyn aikana. Tällä tavoin aiheutunut kipeytyminen ei ole vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukainen tapaturma.
Vakuutusehtojen kohdan 1.2 mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmana myös äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Vaikka vakuutetun polven kipeytyminen 6.7.2012 mahdollisesti olisikin aiheutunut sauvakävelyyn liittyneen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä, on näiden vammautumistilanteiden osalta vakuutusehdoissa nimenomaisesti määritelty korvaukseen oikeuttaviksi vain lihaksen tai jänteen venähdysvammat. Asiasta käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutetun polvioireiden syyksi on diagnosoitu polven nivelkierukan repeämä, johon lautakunnan näkemyksen mukaan on todennäköisimmin lisäksi myötävaikuttanut polvessa todettu nivelrikko. Näin ollen kysymys ei ole ollut vakuutusehtojen edellyttämästä lihaksen tai jänteen venähdysvammasta, joten oikeutta vakuutuskorvauksen saamiseen ei synny tälläkään perusteella.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutussopimuksen ehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Isokoski
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov