Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade A (f. 1975) slog ansiktet 19.3.2012 när hon åkte vattenrutschbana på Teneriffa. Hon ådrog sig frakturer i överkäken och förlorade framtänderna dd. 11–22 i överkäken. Tänderna i fråga ersattes senare med proteser. Nedsatt känsel kvarstod i trakten av överläppen, och stramande ärrvävnad bildades i slemhinnan inne i munnen. A sökte ersättning från fackförbundets kollektiva olycksfallsförsäkring, bl.a. för bestående men som orsakats av skada.

Försäkringsbolaget ansåg att det hos A till följd av skadan inte kvarstod något sådant men som skulle berättiga till ersättning enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring. Förordningen är tillämplig i detta fall. Den ansökta ersättningen för bestående men beviljades därmed inte.

Kundens besvärsskrift

A meddelar att hon är missnöjd med försäkringsbolagets beslut om ersättning för bestående men. A hänvisar till de behandlande läkarnas utlåtanden om det bestående men som skadan efterlämnat.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget hänvisar till sitt ersättningsbeslut och anser att det inte bör rekommenderas att beslutet ändras.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till ett läkarutlåtande som daterats 24.3.2012, patientjournaler som daterats 5.4.2012, 13.2.2013 och 22.4.2013, ett 10.4.2012 daterat intyg/vårdförslag som gäller tand- och käktrauma, ett 18.9.2013 daterat tandläkarutlåtande om menet samt röntgenbilder.

Enligt anteckningar i patientjournalen över poliklinikbesöket 5.4.2012 ådrog sig A ansiktsfrakturer vid olycksfallet och förlorade tänderna dd. 11, 21 och 22. Ansiktsfrakturerna åtgärdades vid en operation på Teneriffa. Vid en klinisk undersökning har A:s käke öppnat sig bra, och underkäken är helt intakt. Framtänderna dd. 11, 21 och 22 i överkäken har fattats. A har berättat att bettet inte stämmer riktigt bra. Överkäksbenet har emellertid varit stabilt och snyggt på både vänster och höger sida.

Enligt en patientanteckning som gjorts på en tandläkarstation 13.2.2013 har A efter en bentransplantation genomgått protetisk vård 31.10.2012–13.2.2013. Det har varit fråga om en keramisk broprotes med tre tänder (dd. 11–22) som inbegriper två implantat. Slutgranskningen har utförts 13.2.2013 och tänderna rengjorts från missfärgningar och tandsten som ansamlats under den krävande behandlingen. A har önskat att det antecknas att känseln i överläppen är nedsatt och att det finns stramande ärrvävnad under överläppen.

Enligt det 18.9.2013 daterade tandläkarutlåtandet känns vassa stick inte i trakten av A:s vänstra överläpp, högersidigt har hon känseln kvar men enligt henne är den förändrad. Huden känns hård. En undersökning inne i munnen har visat stramande ärr i slemhinnan. Bettkontakterna förefaller vara balanserade kliniskt sett, men A upplever ändå disproportion i bettet. På grund av den vänstersidiga avsaknaden av känsel sker tuggandet främst på höger sida, och detta kan vara orsaken till bettets asymmetri. En undersökning av munrörelserna visar att vänster käkled är styvare. Enligt en OPTG-bild är vänstra ledhuvudet inte längre lika runt som högra, och artikulationsytan är nu jämnare. Som helhet upplever A att munnens funktion har förändrats till följd av den förändrade känseln, ärrvävnaden i slemhinnorna och styvheten i vänster käkled. Symtomen kan ge med sig efter hand, men man kan ändå vänta sig att bestående men i munregionen kvarstår efter olyckan.

Rekommendation till avgörande

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida de skador som olycksfallet efterlämnat berättigar A till ersättning för bestående men.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 4 (Skadefall som ersätts) i villkoren för privat olycksfallsförsäkring täcker försäkringen vårdkostnader och bestående men till följd av ett olycksfall som den försäkrade har drabbats av under försäkringens giltighetstid. Dödsfallsersättning ingår också i försäkringen. Ett olycksfall är en plötslig, yttre händelse som orsakar kroppsskada och som ofrivilligt drabbar den försäkrade. (…)

Enligt punkt 7 (Ersättning för bestående men) i försäkringsvillkoren avses med bestående men ett medicinskt bedömt allmänt men som orsakas den försäkrade till följd av en olycksfallsskada. När menet fastställs beaktas endast skadans art men inte individuella omständigheter såsom yrke eller fritidsintressen. Omfattningen av menet fastställs enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut om invaliditetsklassificering, vilket grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring. Menets storlek fastställs utifrån den invaliditetsklassificering som är i kraft när olycksfallet inträffar. Skadorna har indelats i invaliditetsklasserna 1–20. Invaliditetsklass 1 motsvarar ett medicinskt men på fem procent och varje följande klass ökar menets storlek med fem procent. Invaliditetsklass 20 motsvarar ett fullständigt men på 100 %. Invaliditetsklass 1 tillämpas endast på ögon- och fingerskador. Men som är lindrigare än klass 2 när det gäller andra skador än ögon- och fingerskador kan inte bedömas exakt på grund av sin ringa omfattning. (…) För fullständigt bestående men utbetalas det försäkringsbelopp som var i kraft när olycksfallet inträffade. För partiellt men utbetalas så många tjugondelar av försäkringsbeloppet som invaliditetsklassen utvisar. (…)

Enligt punkt 5.2 (Käkar och tuggorgan) i social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1649/2009), vilken förordning tillämpas i ärendet, bedöms funktionellt men i käkar och tuggorgan särskilt på basis av hur personen tuggar, sväljer och talar samt på basis av käkledens rörlighet. Som invaliditetsklass för käkar och tuggorgan väljs det högsta av ovan avsedda men. Enligt den punkt som gäller förmågan att tugga och svälja föranleder ’fullständig eller betydande tandförlust, möjligt att använda protes’ ett men av invaliditetsklass 1. ’Svår ocklusionsstörning’ (=svår bettstörning) föranleder ett men som motsvarar invaliditetsklass 2–4. Om käkledens största gapöppning är 10–39 millimeter, är invaliditetsklassen 1–2.

Bedömning

Enligt gällande rätt i Finland är den som ansöker om försäkringsersättning skyldig att visa att den skada som önskas bli ersatt från försäkringen har uppkommit. I ärendet är det därmed fråga om huruvida A har visat att ett bestående men som motsvarar allra minst invaliditetsklass 2 kvarstår till följd av olycksfallet 19.3.2012.

Enligt den utredning som Försäkringsnämnden har till sitt förfogande ådrog sig A 19.3.2012 ansiktsfrakturer och förlorade tänderna dd. 11–22, vilka har ersatts med proteser. Till följd av skadan kvarstår hos A nedsatt känsel i trakten av överläppen samt stramande ärrvävnad i slemhinnan i munnen, och det känns som om bettet är disproportionellt. Enligt ett tandläkarutlåtande har bettkontakterna emellertid förefallit vara i balans kliniskt sett. Vänstra käkleden är styvare än högra.

Försäkringsnämnden hänvisar till den ovan refererade punkten(Käkar och tuggorgan) i social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificering och konstaterar att även om ett visst bestående men i och för sig kvarstår hos A till följd av olycksfallet, är menet mindre än det lägsta men som ersätts enligt försäkringsvillkoren, dvs. invaliditetsklass 2. Försäkringsbolagets negativa ersättningsbeslut är därmed i linje med försäkringsvillkoren.

Slutresultat

Med hänvisning till det som sägs ovan anser Försäkringsnämnden att försäkringsbolagets negativa beslut i fråga om bestående men är förenligt med försäkringsvillkoren. Nämnden rekommenderar inte att beslutet ändras.   

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Rissanen, ordförande
Laine, sekreterare

Ledamöter:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander