Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1985) oli 22.2.2014 maalivahtina salibandypelissä, jolloin vastapuolen joukkueen pelaaja törmäsi jotenkin hänen päähänsä. Tapahtuneen jälkeen A:lla ilmeni neurologisia, migreenityyppisiä oireita, kuten päänsärkyä, näköhäiriöitä ja valonarkuutta. A haki oireiden tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi kuluja 31.5.2014 saakka. Tämän jälkeisen tutkimuksen ja hoidon tarpeen yhtiö katsoi johtuvan tapaturmasta riippumattomista syistä eli migreenistä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.

A kertoo vahinkotapahtumasta, että vastustaja ilmeisesti juoksi suoraan hänen päähänsä hänen hakiessaan palloa. Tapahtumasta A:lla ei ole muistikuvia. Ensimmäinen muistikuva on, kun A on aivan eri kohdassa ja eri päin, päätä särkee, oksettaa ja silmissä ”heittää”. Niin sanottu hidastuminen alkoi ja häiriöt pahenivat, eikä A pystynyt kannattelemaan päätään. Seuraavaan seitsemään viikkoon oireille ei löytynyt syytä. Yksityisellä sairaanhoitosektorilla paljastui tässä ajassa jo kroonistunut, komplisoitunut migreeni, johon on etsitty hoitokeinoja nyt jo 1,5 vuotta. Työkyky on kateissa edelleen.

Vakuutusyhtiö on puhunut päätöksessään migreenistä. Päätöksessä on katsottu, että migreenin paheneminen 31.5.2014 jälkeen ei ole vahingosta johtuvaa. A kertoo, että hänellä on ennen tapaturmaa ollut yksi näköhäiriöinen migreenikohtaus. Tapaturman jälkeen mm. näköhäiriöt ja voimakas valonarkuus ovat olleet päivittäisiä ja A on oireiden vuoksi mm. täysin työkyvytön. Siltä osin, kuin vakuutusyhtiö on vedonnut dokumentoidun muistikatkon puuttumiseen, A viittaa itseään koskeviin sairauskertomusteksteihin, joiden mukaan hänellä on ollut muistikatko tapaturman jälkeen. A viittaa vielä häntä tutkineen ja hoitaneen neurologin arvioon, jonka mukaan kyseessä on lievän DAI-tyyppisen aivokontuusion aiheuttama neuropsykologinen oirekuva. A vaatii kulujen korvaamista myös 31.5.2014 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan lisäselvityksessä A on vielä selventänyt tapahtumatietoja. Tapaturmassa salibandyottelussa molempien joukkueiden kenttäpelaajat olivat vastustajan kenttäpuoliskolla. Vastustaja purki pallon eli ”heitti pitkän pallon” kohti A:n joukkueen maalia. Maalivahtina A lähti tavoittelemaan palloa vatsallaan kurkottaen eteen ja hieman vasemmalle. Vastustajan hyökkääjä ja A:n joukkueen puolustaja lähtivät kohti palloa toiselta kenttäpuoliskolta. Todennäköisesti A sai pallon ensimmäisenä haltuunsa, mutta vastustaja ei osannut väistää A:ta tai hypätä hänen ylitseen. Tästä seuraa, että todennäköinen vahingon aiheuttaja on ollut vastustajan jalka, joka on osunut A:n päähän vastustajan juostessa A:ta kohti täydessä vauhdissa. Ensimmäinen muistikuva on, kun A on kääntynyt 180 astetta ja Salibandyliiton turvamääräykset täyttävä kypärä ei ole kunnolla paikoillaan. Jälkeenpäin A on havainnut, että kypärä on rikkoutunut tapaturmassa ja oikealla puolella leukaa on ollut verenpurkaumia. Osuma on siis tullut oikealle puolelle leukaa, josta myös kypärän leukakupin kiinnitys on rikkoutunut (kypärä pyrki ylöspäin). Osuman myötä A:n pää on siis retkahtanut taaksepäin ja vasemmalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa.

Yhtiö toteaa, että A on tapaturmassa 22.2.2014 saanut ilmeisesti toisesta pelaajasta iskun päähänsä, minkä jälkeen hän on ollut vielä noin 10 minuuttia maalilla, kunnes olo on ollut niin hankala, että hän on joutunut lopettamaan pelaamisen. A:lla todettiin samana päivänä aivotärähdys. Muutaman päivän kuluttua tapaturman jälkeen oireet helpottivat, kuten aivotärähdyksen jälkeen yleensä tapahtuu. Päänsärky kuitenkin palasi myöhemmin ja A:lla oli myös kaula- ja niskakipua ja jäykkyyttä. Oireita tutkittiin laajasti, mutta mitään tavallisesta poikkeavaa ei löydetty.

Ottaen huomioon tapaturman kuvaus ja vahinkomekanismin voimakkuus yhtiö katsoo, että A on voinut tapaturman seurauksena saada korkeintaan aivotärähdyksen, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa päivässä, kuitenkin viimeistään neljässä viikossa. Tapaturmaan ei ole liittynyt tajuttomuutta eikä dokumentoitua muistiaukkoa. Myöskään pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmaisia tai poikkeavia löydöksiä. Aivovamman vähimmäiskriteerit eivät tässä tapauksessa täyty. Lisäksi A:lla on ollut taustahistoria migreeniin ja taipumusta päänsärkyihin sekä niska-hartiavaivoja jo ennen tapaturmaa. Myös A:n lähisukulaisilla on selvitysten mukaan ollut melko paljon migreenitaipumusta. A:lle suoritetuissa neuropsykologisissa tutkimuksissa todetut löydökset eivät ole pelkästään aivovammoille tyypillisiä oireita, vaan ne voivat johtua monista muistakin seikoista. Osa A:n oireista ei selity sattuneella tapaturmalla, vaikka oireiden on kerrottu alkaneen vasta tapaturman jälkeen, esimerkiksi oireet nilkoissa, polvissa, ranteissa ja selässä, gynekologiset vaivat ja iho-ongelmat. Osa oireista taas on sellaisia, jotka A:lla on ollut jo ennen tapaturmaa, kuten esimerkiksi astma, keskittymisvaikeudet ja levottomuus.

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa tapaturman perusteella migreenin tutkimus- ja hoitokuluja 31.5.2014 saakka. Tuon ajankohdan jälkeen hoidon tarpeen ei voida enää katsoa johtuvan 22.2.2014 sattuneesta tapaturmasta, vaan jatkohoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, jotka eivät oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksen perusteella. Yhtiö katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi ja pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunnot 7.5.2015, 26.8.2015, 6.10.2015, 17.12.2015 ja 11.2.2016, sairauskertomustekstejä ajalta 22.2.2014 ̶ 19.1.2016 sekä A-todistuksia.

Tapaturman jälkeistä ensimmäistä vastaanottokäyntiä 22.2.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on samana päivänä noin klo 10.45 salibandypelissä maalissa ollessaan saanut iskun päähänsä ilmeisesti toisesta pelaajasta. Tämän jälkeen A on sinnitellyt maalilla vielä kymmenen minuuttia, mutta sitten olo on alkanut olla niin hankala, että A joutui pois pelistä. Nyt A:lla on ollut päänsärkyä ja silmissä vähän lumisadetta. Kirkas valo on tuntunut pahalta. A on ollut pahoinvoiva, mutta hän ei ole oksentanut. Kliinisessä tutkimuksessa neurologinen status on ollut normaali. Kaularangan liikelaajuudet ovat olleet täydet, ääriasennoissa on tuntunut kipua. Niskajäykkyyttä ei ole todettu. Kaularangan lihakset ja epäkäslihakset ovat olleet arat. Diagnoosiksi on asetettu aivotärähdys ja A:lle on määrätty särkylääkkeitä. A on edelleen jatkuneen oireilun vuoksi ollut erikoissairaanhoidon päivystyksessä 26.2.2014. A on kertonut päänsäryn helpottaneen aiemmasta, mutta tuntuneen edelleen vasemmalla ohimolla aika ajoin paineentunteena. Lumisadetta silmissä A:lla on ollut tapaturmasta lähtien. Kaulan, hartian ja yläselän lihaksia on aristanut ja ne ovat olleet kireät. Nyt A on lisäksi kokenut vasemmalla puolella kasvoissa jonkinlaista puutumisen tunnetta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu poikkeavia neurologisia löydöksiä. Koska A:lla on edelleen ollut voimakas oireisto ja taustalla pään kolahdus ja mahdollinen muistikatkos, A:lle on tehty pään ja kaularangan tietokonekerroskuvaukset, joissa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Tekstin mukaan A:lla on ilmeisesti ollut lievää migreenitaipumusta aikaisemminkin ja on toki mahdollista, että näköhäiriöt ja toispuoleinen päänsärky liittyvät tähänkin. Silmälääkärin konsultaatiota 27.2.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:n silmästatus on todettu normaaliksi.

Neurologian päivystyksen tekstin 4.3.2014 mukaan A on hakeutunut päivystykseen oireiden edelleen jatkuttua. A on kuvannut kokevansa olonsa siedettäväksi vain pimeässä huoneessa, silmät ovat olleet erittäin valonarat ja A on joutunut käyttämään aurinkolaseja. Lisäksi silmissä on ollut kirkkaat valopisteet, ”lumisade”, jatkuvasti ja A:lla on ollut yökkäilyä ja pahoinvointia. Päänsärkyä ei ole enää ollut eikä neurologisia puutosoireita ole esiintynyt. A:lla ei edelleenkään ole todettu neurologisesti poikkeavia löydöksiä. Hartioiden, niskan ja kallonpohjan lihaksisto on tunnustellen todettu erittäin aroiksi, joskin kaularangan liikkeet ovat olleet täydet joka suuntaan. A:lle on tehty lähete pään magneettitutkimukseen tapaturmaisten muutosten poissulkemiseksi. Sairauskertomustekstien 12.3.2014 mukaan pään magneettikuvauslöydös on ollut normaali, samoin kuin kaulasuonten CTA-tutkimus.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan tutkimusten päätyttyä A on ollut tutkittavana ja hoidettavana yksityisellä lääkäriasemalla. Työterveyslääkäri on ohjannut A:n neurologin vastaanotolle, jonka ensimmäistä vastaanottokäyntiä 9.4.2014 koskevan tekstin mukaan oireisto on edelleen jatkunut. Päänsäryn ja näköhäiriöiden lisäksi tekstissä mainitaan puheen muuttuminen hitaaksi lukemisen ja ajatuksen osalta sekä puutuminen oikealle puolelle raajoihin ja kieleenkin kohtausmaisesti. Aiemmin A:lla on ollut lääkitystä astmaan ja pitkittyneisiin vatsavaivoihin, minkä lisäksi mainitaan A:lla olevan taustahistoriaa migreenistä. Neurologi on arvioinut, että tilanteessa on kyse tapaturman seurauksena lauenneesta kroonisesta migreenistä, minkä lisäksi A:lla on edelleen ollut aivotärähdysperäistä oireistoa. A:lle on annettu puudutekortisoni-injektio aristaville tuntohermoväylille ja määrätty migreenin estolääkitys sekä kipulääkkeitä. Myöhempien merkintöjen mukaan A on kokenut puudutekortisoni-injektion auttavan oireisiin huomattavasti, mutta oireet ovat sittemmin palanneet. Injektioita on annettu myöhemmin useita kertoja uudelleen. A:lle on annettu myös magnesiumsulfaatti-infuusioita, joista hän on kokenut hyötyneensä. Migreenin estolääkityksenä on aluksi ollut Doxal, joka on sittemmin vaihdettu Triptyliin. Triptylin lakattua auttamasta oireisiin A:lla on ollut käytössä useita muita estolääkkeitä.

Neurologin sairauskertomustekstin 16.9.2014 mukaan A:lle on tehty keskussairaalassa neuropsykologinen tutkimus, jossa tilanne on ilmeisesti aika hyvä. Tarkkaavuudensäädön häiriöitä on havaittu, mutta A on kertonut, että hänellä on ollut tätä koko ikänsä. (Kyseisestä tutkimuksesta laadittua lausuntoa ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön.) Sairauskertomustekstissä neurologi ottaa kantaa tapaturman ja A:n jatkuneiden oireiden väliseen syy-yhteyteen. Tekstin mukaan A:n oireisto on selvästi tullut tapaturman jälkitilana; kyse on pitkälti siitä, että tapaturma laukaisee kroonista migreeniä esille ja krooninen migreenimekanismi on monien tapaturman jälkitilaoireiden taustalla. Oireet ja tapaturmamekanismi eivät ole ristiriidassa. Parhaita tuloksia saadaan nimenomaan krooniseen migreeniin käytetyistä lääkkeistä, mikä kertoo myös tästä dialogisesta mekanismista oireiden taustalla. Vastaanottokäyntiä 19.2.2015 koskevan tekstin mukaan A:lle on annettu Botox-injektioita oireita lievittämään. A on selvittänyt sukutaustaansa ja on selvinnyt, että hänen lähisukulaisillaan on melko paljon migreenitaipumusta.

A:lla on sittemmin epäilty tarkkaavaisuushäiriötä ja tämän johdosta kokeiltu metyylifedinaattilääkitystä (Concerta, Equasym). A on 7.8. ja 24.8.2015 ollut neuropsykologin tutkittavana. Tutkimuslausunnon yhteenvedon mukaan tutkimuksissa on tullut esille oirekuva, jossa korostuvat visuaalisen tarkkaavuuden jakamisen vaikeudet, kuulonvaraisen irrallisen oppimisen työläys, sanahaun ongelmat, ärsykeherkkyys, selvät väsyvyysoireet ja normaalia herkempi kognitiivinen kuormittuminen. Muistin ongelmat, väsyvyysoireet, kuormittumisyliherkkyys sekä näönvaraisen työskentelyn ongelmat ovat tulleet esille vasta helmikuussa 2014 sattuneen tapaturman jälkeen. Kognitiivinen päättely- ja muistisuoriutuminen ovat viitteellisesti olleet kesäkuussa 2014 tehdyn tutkimuksen tasolla, mutta visuaalisessa tarkkaavuudessa suoritus on elokuussa 2015 tehdyssä tutkimuksessa ollut heikompi. A:n antamien esitietojen perusteella arvioituna pitkäkestoisen tarkkaavuuden vaikeudet ovat alkaneet jo lapsuudessa ja ne vaikeuttavat arjessa selviytymistä myös tutkimusajankohtana. Myös yliaktiivisuuden osalta A:n antamien tietojen pohjalta arvioituna tarkkaavuushäiriön kriteerit täyttyvät aikuisuudessa. Neurologin sairauskertomustekstin 15.9.2015 mukaan A on tuntunut hyötyvän Concerta-lääkityksestä; hän on ollut lääkkeen ottamisen jälkeen virkeämpi, keskittymiskyky on ollut parempi ja asiat ovat sujuneet helpommin. Migreenin estolääkkeenä on ollut käytössä Propral, joka on parantanut tilannetta migreenioireilun suhteen. Kontrollikäyntiä 17.12.2015 koskevan tekstin mukaan Propral on ollut käytössä nyt useamman kuukauden ja A on saanut siitä selvästi vaikutusta eikä haittoja ole tuntunut oleva. Koska migreenioireita on samana aikana ollut ja A on hyötynyt Botoxista, neurologi on arvioinut, että Botox on toisena estohoitona tarpeellinen.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen B-lausuntojen tietojen mukaan A on ammatiltaan IT-erityisasiantuntija. Tapaturmasta alkaneet oireet eli päänsärky ja näköhäiriöt sekä paineen tunne päässä ovat vaikuttaneet A:n työkykyyn ja A on sairauslomajaksojen lisäksi ollut osasairauspäivärahalla ja hänelle on haettu osakuntoutustukea. Lautakunnan käyttöön toimitettujen sairauskertomustekstien mukaan A:ta on tutkittu myös muiden kuin neurologisten oireiden vuoksi, esimerkkeinä alaraajavaivat, gynekologiset vaivat sekä Cushingin oireyhtymän epäily.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, ylilääkäri Juha Öhmanilta.

Öhman toteaa, että A on sairastanut astmaa ja hänellä on epäilty ADHD:ta, mutta missään dokumentissa tätä ei ole tarkemmin selvitetty. A:lla ei ole ollut jatkuvaa lääkitystä. Lisäksi asiakirjoissa on mainittu, että A:lla on ollut migreeni, mikä perustuu A:n omaan arvioon vuonna 2008 tapahtuneen päänsärkykohtauksen luonteesta. Tämä on ollut myös neurologin arvio tapaturman jälkeen. Öhman pitää tätä arviota erikoisena, koska jos kyseessä olisi ollut migreeni, olisivat kohtaukset toistuneet ja A:lle olisi todennäköisesti aloitettu migreenin estolääkitys vuoden 2008 jälkeen.

Öhman toteaa, että A ei selvitysten mukaan menettänyt törmäyksessä tajuntaansa, mutta tilanteeseen liittyi selkeä posttraumaattinen muistiaukko (joskaan sen kestosta ei ole tietoa). A oli maalissa törmäyksen jälkeen arviolta 10 minuuttia, mutta sitten olo huononi niin paljon, että A:n oli lopetettava peli. Vamman jälkeen 22.2.2014 ̶ 27.5.2014 A:lla oli yhteensä 26 käyntiä avoterveydenhuollossa, mihin sisältyvät myös neurologin vastaanotot. Tämän perusteella voidaan erittäin hyvin arvioida, että aikaisemmin muuten (pl. astma ja epäilty keskittymishäiriö) terveen, 28-vuotiaan henkilön aiempi normaali terveydentila sekä normaaliksi luokiteltava työ- ja muu toimintakyky sulkevat pois tai tekevät ainakin hyvin epätodennäköisiksi monet aivovammalle tyypillisen oireiston vaihtoehdoista. Näitä ovat psykiatriset häiriöt, hermoston kehityshäiriöt ja neuropsykiatriset häiriöt kuten esimerkiksi ADHD (jota ei koskaan diagnosoitu, epäilty pelkästään - ihmiset ovat luonteiltaan erilaisia). Ottaen huomioon A:n aiemman terveyden ja toimintakyvyn Öhman pitää äärimmäisen epätodennäköisenä, että A:lla olisi ollut jokin ”piilevä” psykiatrinen tai muu keskushermoston sairaus, joka olisi tapahtuman yhteydessä aktivoitunut. Lisäksi asiakirjojen mukaan A:lla ei ole ollut mitään sellaisia pään, kaula- kuin muunkaan rangan alueelle kohdistuvia vammoja tai sairauksia, jotka olisivat vaatineet toimenpiteitä tai lääkitystä. A on tapaturman jälkeen ollut työkyvytön omaan työhönsä. Kuvauksina A:lle tehtiin pään ja kaularangan tietokonekerroskuvaus, joissa on ollut normaali löydös, sekä ilmeisesti maaliskuussa 2014 pään magneettitutkimus ja magneettivarjoainetutkimus. Missään ei kerrota, millä sekvensseillä kuvaukset tehtiin, eikä A:lle missään vaiheessa ole edes harkittu tehtäväksi diffuusiotensorikuvausta. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu häiriöitä etenkin kognitiivisissa toiminnoissa, tarkkaavuudessa sekä prosessointitehtävissä. Kyseisiä löydöksiä ei ollut aikaisemmin, koska A eli täysin normaalia elämää ja työskenteli normaalisti. Oireet ilmenivät siis tapaturman jälkeen, joka tukee voimakkaasti aivovammadiagnoosia. Lisäksi oireistossa ei ole todettu muutoksia ajan kuluessa, joka sekin tukee pysyvän traumaattisen aivovaurion diagnoosia.

Aivovamma ei useinkaan näy päällepäin. Tämän vuoksi vammautuneen ja ympäristön on vaikea tulkita ja ymmärtää oireita. Oireet voivat kuitenkin merkittävästi haitata selviytymistä päivittäisissä toimissa, työssä ja sosiaalisissa suhteissa. Kaikkein vaikeinta on tiedostaa omassa käyttäytymisessä ja muussa psyykkisessä toiminnassa tapahtuneet muutokset. Ihmisen itsensä on vaikea kuvata omia vaikeuksia pärjätä arjessa. Hänen ajatuksensa omasta käyttäytymisestä ja toimintakyvystä eroaa selvästi omaisten ja ammattilaisten käsityksestä. Mitä A:n oireisiin tapaturman jälkeen tulee, ne täyttävät selkeästi kriteereinään aivovammalle tyypilliset oireet. Aluksi on ollut väsymystä, huonovointisuutta ja päänsärkyä, jotka on tulkittu aivotärähdyksestä johtuvaksi. Sittemmin oireisto on muuttunut ajan myötä muistin, toimintanopeuden ja tarkkaavaisuuden häiriöksi ja pysyviksi oireiksi A:lle on jäänyt hankala väsymys, aloitekyvyttömyys sekä käyttäytymisen ja kielelliset muutokset (lyhytjännitteisyys). Nämä kaikki oireistot sopivat hyvin aivovamman aiheuttamiksi ja niiden esiintyvyys täyttää myös aivovamman kriteerit. Diffuusi aksonivaurio (DAI) on yleinen aivovaurio vammoissa, jossa pään alueelle kohdistuu kiihtyvyyden tai hidastuvuuden aiheuttamia vaurioita. Sen yleisyys on arviolta noin 50 % kaikista vaikeista aivokudoksen sisäisistä vammoista. Mikä sen osuus lievissä vammoissa on, ei ole täysin tiedossa, mutta viimeisten tutkimusten mukaan se on huomattavasti yleisempi kuin aikaisemmin on edes kuviteltu. Lisäksi on tiedossa, että DAI-tyyppisen vamman saaneen potilaan ei tarvitse olla edes tajuton vamman jälkeen, silti hänellä on tyypilliset aivovammalle sopivat löydökset. DAI:ta on pidetty primaaristyyppisenä (so. vauriona, joka syntyy välittömästi vamman yhteydessä) vauriona. Tiedetään kuitenkin, että DAI ei ole staattinen vaan hyvin dynaaminen tila ja voi kehittyä pitkän ajan kuluessa. Hermojen viejähaarakkeet eli aksonit voivat tuhoutua suoraan vamman seurauksena tai menettää toimintansa vähitellen. DAI:n patofysiologiassa kalsiumin kertyminen aksoneihin aiheuttaa niiden turpoamisen ja tiettyjen entsyymien aktivaation. Tämän seurauksena aksonien rakenne vaurioituu, aksonaalinen kuljetus häiriintyy ja aksoneihin kertyy kuljetettavia molekyylejä, etenkin amyloidi prekursori -proteiineja. Ellei korjaantumista tapahdu, aksoni menettää toimintansa ja seuraa aksotomia eli aksonin fysiologinen tuhoutuminen. Tämä johtaa myöhemmin aksonin kuolemaan. Aksonien tuhoutuminen alkaa välittömästi vamman jälkeen ja voi kestää jopa vuosia.

Öhman toteaa, että aivovammojen Käypä Hoito -suosituksessa on esitetty kriteerit, joiden tulisi täyttyä, jotta aivovammaa / sen jälkitilaa voidaan epäillä. Nämä kriteerit ovat

1. Onko potilas ollut tilanteessa, jossa pään seutuun on kohdistunut riittävän suuruinen ulkoinen väkivalta, joka on voinut aiheuttaa merkittävän aivovamman? Onko vamma/tapaturma todennettu?
2. Ovatko alkuvaiheen oireet ja kliiniset löydökset ajallisessa ja loogisessa yhteydessä tapahtuneeseen?
3. Onko potilaan voinnissa ja kliinisissä löydöksissä sellaista, joka viittaisi vammautumiseen ja sopisi ajallisesti yhteen tapahtuneen kanssa?
4. Onko potilaalla sellaista aiempaa diagnosoitua sairautta (sairauksia), joka (jotka) selittäisi(vät) potilaalla ilmenneen tapahtuneen jälkeisen oireiston?
5. Onko potilaalle tapahtuman aikoihin tai jälkeen syntynyt tapahtuneesta erillisiä vammoja tai sairauksia, jotka selittäisivät oireet ja löydökset?
6. Lopuksi: sopivatko tutkimustulokset vammojen jälkitilaan vai onko löydöksissä viitteitä muista tapahtuneesta riippumattomista sairauksista?

Vastauksina näihin kysymyksiin A:n kohdalla Öhman esittää asiakirjojen pohjalta seuraavaa:

1. Kyllä, A:lla on ollut korkeaenerginen vamma 22.2.2014. Tapahtuma on todennettu.
2. A on tutkittu verrattain huonosti primaarivaiheessa aivovamman suhteen, koska päänsärkyä on pidetty migrenööttisenä. Koska A:lla oli selkeä posttraumaattinen muistiaukko, on erittäin todennäköistä, että syy on orgaanisperäinen eli vamman aiheuttama.
3. Primaaristi A:lla oli tyypilliset aivovamman oireet, mutta päänsärky aluksi tulkittiin migreeniksi (aivovamman aiheuttamaksi). OVID-tietokannan Mesh-haun mukaan (405 vertaisarvioitua julkaisua) noin 10 ̶ 20 % aivovammapotilaista saa migreenin posttraumaattisesti.
4. Ei ollut.
5.Tutkimustulokset ja kliiniset löydökset sopivat vamman jälkitilaan eikä löydöksissä ole viitteitä muista onnettomuudesta riippumattomista sairauksista.

Yhteenvetona ja vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Öhman esittää, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu selkeä aivovamma, ns. diffuusi aksonivaurio. Vammasta toipuminen on hidasta tai siitä ei toivu lainkaan. Öhman katsoo, että A:n hoito ja tutkimus on tapaturmaperäisin syin perusteltua, kunnes A on kykeneväinen itsenäiseen, entistä vastaavaan työhön. A:lla ei ole todettu sellaista vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen. Maininta vuoden 2008 migreenikohtauksesta ei ole dokumentoitu ja olisi omituista, mikäli potilaalla olisi kuuden vuoden latenssi migreenin alusta. ADHD-diagnoosia ei ole asetettu, se on pelkkää spekulaatiota, kuten Cushingin tautikin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 22.2.2014 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A on 22.2.2014 ollut salibandypelissä maalivahtina, kun hän on saanut toisesta pelaajasta iskun päähänsä. A on jatkanut peliä vielä noin kymmenen minuutin ajan, mutta joutunut sitten lopettamaan pelin huonovointisuuden vuoksi. A on hakeutunut ensimmäisen kerran lääkärin tutkittavaksi samana päivänä ja kuvannut tuolloin päänsärkyä, huonovointisuutta sekä näköhäiriön (lumisadetta silmissä). Tilaa on pidetty aivotärähdyksenä. Sittemmin A:n tila on kroonistunut. A:ta tutkinut ja hoitanut neurologi on pitänyt tilaa tapaturman aiheuttamana migreeninä. A:lla on toisaalta epäilty ja tutkittu tarkkaavaisuushäiriötä (ADHD).

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevista lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevään tietoon ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta pitää selvitysten ja asiantuntijalausunnon perusteella todennäköisenä, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lievä DAI-tyyppinen aivovamma, joka on A:n kroonistuneiden migreenioireiden taustalla. Asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan tämän tyyppisen aivovamman, oireet sopivat siihen ja ovat alkaneet tapaturman jälkeen ja jatkuneet siitä lähtien. A:n aiemmasta terveydentilasta esitetyistä selvityksistä ei ilmene oireilua selittävää. Migreenityyppisten oireiden tutkimus- ja hoitokulut tulee siten korvata tapaturman lukuun myös 31.5.2014 jälkeiseltä ajalta. Lautakunta katsoo kuitenkin, etteivät A:lla asiakirjojen mukaan jo lapsuudesta alkaen jatkuneet keskittymis- ja tarkkaavaisuusongelmat oikeuta korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n migreenityyppisen oireilun tutkimus- ja hoitokulut myös 31.5.2014 jälkeiseltä ajalta. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov