Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1944) on vahinkoilmoituksessaan kertonut, että hän oli 26.7. 2014 kesämökillä perunoita maasta nostaessaan nirhaissut etusormeaan, jolloin nirhaumaan oli päässyt multaa.
A oli 8.8.2014 hakeutunut terveyskeskukseen oikean käden II sormen punoituksen ja turvotuksen takia. Sormen oireilu oli todettu sopivan kynsivallintulehdukseksi ja sen hoidoksi oli aloitettu antibiootti- ja särkylääkitys. Syksyn 2014 aikana sormen oireilu oli kuitenkin jatkunut bakteeritulehduksena, joten A:lle oli tehty lisätutkimuksia ja määrätty hoidoksi mm. useita antibioottilääkityksiä.
A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tulehtuneen sormen hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö on evännyt A:n korvausvaatimuksen, koska yhtiön mielestä A:n sormen oireilu ja hoidon tarve eivät ole johtuneet tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomista syistä. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n sormen oireilussa on ollut kysymys sormen pitkittyneestä tulehdussairaudesta.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan sormen hoitokulut korkoineen. A:n mielestä kysymyksessä on täysin selvä tapaturma, joka johtui sormeen tulleesta nirhaumahaavasta ja sitä kautta aiheutuneesta bakteerimyrkytyksestä. A:n sormi oli ollut ennen perunamaalla käyntiä täysin terve ja toimintakuntoinen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiassa saatujen selvitysten ja sairauskertomusten mukaan A:n sormi oli vaivannut jo useita kuukausia ennen kyseistä vahinkoilmoituksessa kerrottua tapahtumaa. Sairauskertomukseen 8.8.2014 on kirjattu, että A:lle oli tullut puolen vuoden aikana muutoksia oikean käden etusormeen. Kirjausten mukaan A:n kynteen oli tullut painauma ja kynsinauha oli vaurioitunut .
A oli käynyt samantyyppisen oireilun johdosta lääkärillä jo alkukesästä 2014. Selvitysten mukaan A:n sormessa ei ole todettu mitään ulkoista tapaturmavammaa tai traumaa kuten esim. sormeen mennyttä tikkua. Sen sijaan A:lla oli todettu DIP-nivelestä (sormen kärkinivel) lähtöisin oleva myksoidi kysta (limarakkula), joka oli auennut kynsiaiheen tienoilla ja aiheuttanut kynnen vioittunutta kasvua ja infektio-oireilua.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään terveyskeskuksen sairauskertomukset 8.8.-12.8.2014, hoitopalaute 1.9.2014, keskussairaalan kirurgian erikoisalan sairauskertomukset 5.9.2014 – 7.1.2015 ja E-lääkärinlausunto 2.1.2015.
Terveyskeskuksen sairauskertomus 8.8.2014
Sairauskertomuksen 8.8.2014 esitiedoissa mm. todetaan, että ”Puolen vuoden aikana tullut muutoksia oikean käden II sormeen. Kynteen tullut painauma ja kynsinauha vaurioitunut. Eilen aamulla sormi akuutisti kipeytynyt ja turvonnut. Tänään vielä hieman hankaloitunut tilanne. Aiemmin lääkärillä käynyt asian suhteen alkukesästä, jolloin hieman samantyyppisesti oireillut. Itse epäilee sieni-infektiota taustalla. Mitään traumaa tai ylimääräistä esim. tikkua sormeen ei ole omasta mielestään mennyt.”.
Sairauskertomuksen status-kappaleessa mm. todetaan, että yleistila hyvä, ei yleisoireita. Oikean käden II sormi selkeästi turvoksissa, punottava ja lämmin. Sormen fleksio jää vajaaksi turvotuksen vuoksi. Kipu paikallistuu kovimmaksi kynsinauhasta proksimaalisesti (vartalon suuntaan). Ei saada puristettua ulos märkää. Potilas itse mainitsee kynnen seudusta tulleen ajoittain tahmeaa, kirkasta nestettä. Ei hyperkeratoosia (ihon paksuuntumista). Kynnen juuressa painauma ja tämän seurauksena kynsinauhassa pieni haavauma. Lääkäri oli todennut sormen tilankuvauksen sopivan kynsivallintulehdukseen ja aloittanut antibiootti- ja särkylääkityksen.
Hoitopalaute 1.9.2014
Hoitopalautteessa 1.9.2014 A:ta tutkinut ja hoitanut lääkäri on todennut, että ”Kesäkuun puolenvälin tienoissa oikean käden II sormi infektoitunut; ei traumaa. Syönyt 3 ab kuuria. Allekirjoittanut tehnyt incision (aukaisu) viikko sitten kynsivallin alueelle; ei selkeää vierasesinettä. Haava siististi parantunut, kynsi kasvaa rypyläisenä ko. reunasta (muutos jo ennen inkisiota) DIP nivel edelleen turvoksissa. Liike rajoittunut.”.
Keskussairaalan kirurgian erikoisalan sairauskertomus
- 17.9.2014 on todettu, että natiivikuvissa selvä artroosi DIP-nivelessä.
- 24.9.2014 on todettu, että potilaasta on konsultoitu papereiden kera käsikirurgia, jonka mielestä kyseessä on tn DIP-nivelestä lähtöisin oleva cysta (rakkula), joka aukeaa kynsiaiheen tienoille ja aiheuttaa kynnen vioittunutta kasvua. Potilas tarvitsee tehokkaan ab-kuurin, jotta ei kehittyisi osteomyeliittiä (luutulehdus/luumätä).
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Lääkäri Karjalainen toistaa 26.1.2016 lausunnossa A:n potilasasiakirjoista ilmenevät tapahtumatiedot, tilakuvaukset sekä lääketieteelliset selvitykset ja toteaa, että A oli 26.7.2014 paljain käsin perunoita nostaessa saanut oikeaan etusormeen haavauman / nirhauman, ja pari viikkoa tapahtuman jälkeen etusormi oli tulehtunut ja A oli hakeutunut hoitoon 8.8.2014 päivystykseen. Päivystyskäynnin tiedoissa mainitaan etusormen kynnen muuttuneen puolen vuoden aikana; kynteen tullut painauma ja kynsinauha vaurioitunut. Edellispäivän aamuna etusormi oli kipeytynyt ja turvonnut. Kliinisessä tutkimuksessa etusormi oli todettu turvonneeksi, punoittavaksi ja lämpimäksi, kipu oli paikallistunut kovimmaksi kynsinauhasta vartalon suuntaan, ei saatu puristettua märkää. Kynnen juuressa oli painauma ja siihen liittyen kynsinauhassa oli pieni haavauma. Todetun kynsivallitulehduksen hoidoksi oli määrätty antibioottikuuri.
Seuraavalla päivystyskäynnillä 12.8.2014 A:n tila oli aiempaa vastaava. Kynsivallista oli tullut puristaessa märkää ja oli tehty bakteeriviljely. Tilan johdosta oli tehty kynsivallin avaus, jossa ei todettu vierasesinettä. Avaustoimenpiteen tehneen kirurgiylilääkärin 28.8.2014 kontrollissa haava oli todettu siistiksi, mutta kärkinivel turvonneeksi ja liike rajoittuneeksi.
Kontrollissa 5.9.2014 sormen kärkinivel oli turvoksissa ja alueella oli punoitusta. Tilan johdosta oli tehty magneettitutkimus, jossa ei ollut todettu luussa tulehduksellista.
Kontrollissa 11.9.2014 oli ohjelmoitu röntgentutkimus ja kihtikoe, ja 17.9.2014 oli todettu kihtiarvon olevan alle rajan ja tulehdusarvon alle yksi. Röntgentutkimuksessa oli todettu selvä nivelrikko.
Kontrollissa 24.9.2014 oli päädytty konsultoimaan käsikirurgia kärkinivelen alueelta lähtöisin olevasta nesteontelosta sekä oli aloitettu antibioottikuuri mahdollisen tulehdustilan rauhoittamiseksi. Käsikirurgin 29.9.2014 konsultaation jälkeen antibioottihoidossa oli siirrytty suonensisäiseen annosteluun. Etusormessa oli todettu turvotusta ja kynnessä epätasaisuutta, muttei muuta eritystä; tunto normaali, liikkeet hieman vajaat.
Kontrollissa 16.10.2014 oli todettu etusormi vähemmän punoittavaksi ja vähemmän turvoksissa, ei enää samanlaisia kipuja, kynsi kasvaa ilman epätasaista reunaa. Kontrollissa 22.10.2014 A:n vartalon ihottuman vuoksi oli vaihdettu antibiootti. Kontrollissa 4.11.2014 oli päädytty tietokonetomografia-tutkimukseen rauhallisen näköisen etusormen tilan selvittämiseksi.
A:n vatsan löystymisen johdosta 5.11.2014 oli tehty selvittelyjä ja ohjelmoitu kiireellinen magneettitutkimus ja konsultoitu infektiolääkäriä. Infektiolääkärin 19.11.2014 konsultaatiossa A oli todettu oireettomaksi; ei tarvetta kontrollinäytteisiin eikä lääkitykseen.
Kontrollissa 4.12.2014 oli todettu, että tietokonetomografia-tutkimuksen löydöksinä oli useissa nivelissä ikään sopivia muutoksia, mutta ei luutulehdusta. Kliinisessä tutkimuksessa kaikkien sormien nivelet olivat oireettomat, mutta etusormen kärkinivelen liike oli kymmenen astetta vajaa. Nivel oli turvoksissa ja nivelen selkämys lievästi kosketusarka muttei koputusarka.
Käsikirurgin 7.1.2015 kontrollissa oli todettu kärkinivelessä ojennusvajetta 20 astetta, taipuu 45 astetta, stabiili ja kivuton, ulospäin nivelrikkosormi kyseessä. Keskijäsenen alueella oli tavallista enemmän - mutta lievänä – turvotusta. A oli saanut etusormen nyrkkiin. Jatkohoidoksi oli määrätty vapaa käyttö ja luudutus mikäli vaiva uusii.
Lääkäri Karjalaisen lääketieteellisenä johtopäätöksenä A:n sairauskertomuksista on, että A:n oikean etusormen oireiston taustalla on nivelrikkokehitys sekä kynnen rakenteen muuttuminen ja että näihin liittyvä pitkäaikainen edeltävä kynsivallin ärsytystila on johtanut nyt todettuun kynsivallintulehdukseen. Esille tulleiden A:n etusormen rakennemuutosten johdosta hyvän käsihygienian noudattaminen ja ihon suojaaminen ovat eduksi kyseisen itsesyntyisenä pidettävän kynsivallin tulehdustilan estämiseksi. Tutkimuslöydösten ja ensikäynnin kliinisen tilan perusteella esitettyä mahdollista ihonirhaumaa ei voida pitää A:n (bakteerituleh-dus)tilan kehittymisen aiheuttajana.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla todettu oikean etusormen bakteeritulehdus ja siitä aiheutunut hoidon tarve syy-yhteydessä A:n esittämällä tavalla 27.6.2014 sattuneeseen sormen ihorikkoon vai onko kysymys tapaturmasta riippumattoman sairauden aiheuttamasta oireilusta ja siitä johtuvasta hoidontarpeesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehdoissa määritellään, että tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset 4.1.2 ehtokohta – Muun sairauden tai vian myötävaikutus
Ehtojen 4.1.2 kohdan mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Vakuutuksen ehtojen 4.2.1 kohta – Tapaturmana ei korvata
Vakuutuksen ehtojen 4.2.1.2 kohdan mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n sormen oireilussa on ollut kysymys sormen pitkittyneestä tulehdussairaudesta
Vakuutuslautakunta pitää terveyskeskuksen 8.8.2014 vastaanottomerkintöjä luotettavana tausta- ja esitietona A:n sormen oireilun syistä. Vastaanottomerkinnöissä, jotka siis ovat A:n ilmoittaman tapaturman jälkeiseltä ensikäynniltä lääkärissä, ei ole mainintaa A:n sormelle kohdistuneesta vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Sen sijaan merkintänä on A:n kertomana, että ”Mitään traumaa tai ylimääräistä esim. tikkua sormeen ei ole omasta mielestään mennyt.”.
A:n oikean etusormen bakteeritulehduksen sairausperäisyyttä puoltaa myös lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa esitetty lääketieteellinen näkemys, että A:n oikean etusormen oireiston taustalla on sormessa todettu nivelrikkokehitys ja kynnen rakenteen muuttuminen sekä näihin liittyvä pitkäaikainen edeltävä kynsivallin ärsytystila, joka on johtanut kynsivallintulehdukseen. Asiantuntijalausunnossa on vielä erikseen todettu, että tutkimuslöydösten ja A:n ensikäynnin kliinisen tilan perusteella A:n esittämää mahdollista ihonirhaumaa ei voida pitää (bakteeritulehdus)tilan kehittymisen aiheuttajana. Näin ollen Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n sormen bakteeritulehduksessa on ollut todennäköisesti kysymys tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta.
Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän selvittämättä, että A:n sormen bakteeritulehdus olisi seurausta A:n ilmoittamasta tapaturmasta 26.7.2014.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Ylitapio
Jäsenet:
Ahlroth
Helenius
Kummoinen
Sibakov