Haku

VKL 403/13

Tulosta

Asianumero: VKL 403/13 (2015)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 28.08.2015

Pysyvän haitan määrittäminen ratsastustapaturmassa tulleen aivovamman perusteella. Vakuutuksen päättyminen.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1991, loukkaantui ratsastustapaturmassa 19.10.2010. Hevonen heitti vakuutetun selästään, ja vakuutettu raahautui hevosen perässä kunnes kääntyi niskojen kautta vatsalleen. Vakuutetulla todettiin tutkimuksissa muun muassa aivoissa verenvuotoruhjevamma. Vakuutetulle sattui toinen tapaturma 26.1.2012, jossa vakuutettu putosi uudelleen hevosen selästä.

Vakuutetulle on jäänyt muun muassa unihäiriöitä, päänsärkyä, oppimisvaikeuksia sekä muistiongelmia. Vakuutetulla on todettu myöhemmin keskivaikea aivovamma, ja vakuutettua hoitanut lääkäri on lausunnossaan 17.3.2014 arvioinut vakuutetun pysyvän invaliditeetin määräksi haittaluokan 12.

Vakuutettu hakee tapaturmasta 19.10.2010 aiheutuneita hoitokuluja korvattavaksi sekä korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä invaliditeetista. Vakuutetulla oli tapaturman sattuessa voimassa henki- ja sairausvakuutuksen sisältävä henkilövakuutus, joka on tullut voimaan 11.3.1992 ja päättynyt 11.3.2011 vakuutetun täyttäessä 20 vuotta. Vakuutetun mukaan vakuutuksen päättyessä samasta vakuutusyhtiöstä haettiin terveysselvityksellä uutta sairausvakuutusta, mutta vakuutusyhtiö ei vakuutusta myöntänyt.

Korvauspäätöksellä 9.5.2012 vakuutusyhtiö on todennut, ettei vakuutetulla ole oikeutta korvaukseen pysyvästä invaliditeetista, joka on todettu vasta vakuutuksen päättymisen jälkeen. Vakuutusyhtiö viittaa saamiinsa asiapapereihin, joista ilmenee, että vakuutetulla on todettu aivojen ruhjevamman seurauksena invaliditeetti helmikuussa 2012. Selvityksistä ei kuitenkaan ilmene, minkä suuruisesta haitta-asteesta on kyse.  Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan kertakorvaus maksetaan vähintään 60 %:n pysyvästä invaliditeetista, joka aiheutuu vakuutetulle vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa. Lisäksi ehdoissa todetaan, että kertakorvaus maksetaan, kun vähintään 60 %:n haitta-astetta vastaava tila on vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa jatkunut vähintään yhden vuoden tai aikaisemminkin, jos haitta-asteen pysyvyys on varmuudella todettavissa.

Hoitokuluista vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 24.5.2013. Päätöksellä todetaan, ettei vakuutettu ole oikeutettu korvaukseen vakuutuksen päättymisen jälkeen syntyneistä kuluista.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan aivovammastaan johtuvat kulut sekä haitan. Vakuutettu toteaa, että hänellä on ollut molempien tapaturmien aikana vakuutus voimassa mutta molemmat vakuutusyhtiöt ovat kieltäytyneet korvaamasta kustannuksia. 

Vakuutettu on tuonut myös esille vakuutusyhtiön vastineen johdosta, että vakuutuksen päättymisilmoitukseen on vastattu palauttamalla sen mukana tullut lomake säästösumman maksamista varten ja pyydetty jatkovakuutusta. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan myöntänyt jatkovakuutusta.

Asiantuntijalausunnon johdosta lähettämässään lisäkirjelmässä vakuutettu toteaa, että asiantuntijalausunnossa ei ilmene, miten ja millä kriteereillä haittaluokka-arvio on annettu. Vakuutettu viittaa kokonaishaitan määrittelyssä käytettävään laskukaavaan ja haittaluokituksen eri nimikkeisiin. Vakuutettu pyytää lautakuntaa ottamaan huomioon hänen toimittamansa lääketieteelliset lisäselvitykset sekä painottaa neurologian erikoislääkärin lausuntoa 17.3.2014, jossa haittaluokaksi on määritetty 12. Vakuutettu myös katsoo, että vaikka haitta-asteen pysyvyys voidaan aivovammassa todeta vasta yli vuoden jälkeen vahingon sattumisesta, ei tämä poista vakuutetun mielestä sitä tosiasiaa, että vahinko on sattunut vakuutuksen voimassa ollessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että korvaushakemus pysyvästä invaliditeetista on hylätty, koska vakuutus on päättynyt 11.3.2011. Asiapapereista ei ilmene, että vakuutetulla olisi todettu vakuutusehtojen mukainen pysyvä invaliditeetti vakuutuksen voimassa ollessa.  Vakuutussopimuksen päättyminen 20 vuoden iässä on ilmennyt vakuutusta koskevasta esitteestä, vakuutuskirjasta ja vuosittain lähetetystä turvaselvityksestä. Asiakas ei ole reklamoinut vakuutuksen voimassaoloajasta tai vakuutuksen päättymisestä.

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 19.10.2010 – 5.12.2014. Lisäksi lautakunnalla on ollut käytettävissään selvitys sairaankuljetuksesta [26.1.2012], E-lääkärinlausunto 21.10.2010, lääkärinlausunto B1 17.3.2013, lääkärinlausunto B1 8.4.2013, lääkärintodistus A 20.10.2010, lääkärintodistus A 28.1.2012, lausunnot 29.7.2013, 26.11.2012 ja 15.1.2014, lähetteet ja lausunnot 19.10.2010, 20.10.2010, 30.11.2011 ja 22.2.2012, kipupiirros 2.10.2013, spirometriaraportti 8.10.2013, kuntoutusyhteenveto 20.12.2013, sosiaalityölausunto 20.12.2013 sekä kuntoutuksen väliarvio 16.2.2014.

Sairauskertomusmerkinnän 19.10.2010 mukaan hevonen heittänyt selästä ja vakuutettu roikkunut jalustimesta ja pudonnut maahan selälleen, minkä jälkeen kääntynyt niskojen kautta vatsalleen. Tehdyssä trauma-CT-tutkimuksessa aivoissa todennäköisesti pieni hemorraginen kontuusio (ruhjevamma, jossa verenvuotoa).

Lääkärinlausunnon B1 8.4.2013 mukaan alkuvuodesta 2012 todettu keskivaikea aivovamman hevosen selästä putoamisen seurauksena. Neuropsykologisessa tutkimuksessa käynyt ilmi, että muisti, keskittymiskyky, prosessointinopeus ja nimeäminen ovat olleet huonot ja osittain erittäin huonot. Vakuutettu on tätä edeltävästi ollut 11/2010 alkaen hoidossa jännittämisen, pakko-oireiden ja ajoittain masennuksen vuoksi. 2/2011-6/2012 psykoterapiassa viikoittain.

E-lääkärinlausunnon 17.3.2014 mukaan vakuutetulla diagnooseina kallonsisäisen vamman myöhäisvaikutukset ja niskan retkahdusvamman jälkitila. Tapaturman 2010 jäljiltä ollut lähimuistin pätkimistä ja päänsärkyä pidempiaikaisena. Tapaturmien jälkeen vakuutetulle on lausunnon mukaan jäänyt vaikea-asteinen uupumisoireisto sekä laaja-alaiset arkipäivää haittaavat aivovamman jälkitilaan liittyvät oireet kuten päänsärkyä, pahoinvointia, unihäiriöitä, ärtyvyyttä, kärsimättömyyttä, muistivaikeuksia, keskittymisvaikeuksia, ajatustoiminnan hidastumista, levottomuutta sekä pakko-oireita. Vakuutettu tarvitsee edelleen neuropsykologista kuntoutusta. Vakuutetun aivovamma ja siihen liittyvät vahvat neuropsykologiset ongelmat huomioiden lausunnossa arvioidaan haittaluokaksi 12.

Merkinnän 5.12.2014 mukaan yleistilassa ei uutta, kuntoutuminen ei ole edistynyt siten, että voitaisiin ajatella ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä. Neuropsykologista kuntoutusta jatketaan ja fysioterapiaa suositellaan. Päänsärky, niskaturvotus ja kaularangan liikerajoitukset ennallaan, unettomuutta ja yläraajan puristusvoima heikompi. Kaularangan liikeradat rajoittuneet.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. 

Lausunnossa todetaan, että dokumenttien perusteella vakuutettu joutui 19.10.2010 onnettomuuteen, ratsastaessaan hän oli pudonnut hevosen selästä. Hänen oli todettu kouristelleen muutaman sekunnin ja virtsat olivat menneet alle. Ambulanssissa oli todettu GCS 15, eli normaali tajunnan taso. Sairaalassa oli todettu tietokonekerroskuvauksessa hento tiivistymä, jota oli pidetty aivoruhjeena johon sisältyi verenvuotoa. 24.11.2011 neurologin vastaanotolla oli dokumentoitu uniongelmia, migreenikohtausten lisääntymistä ja puutumista ja subjektiivista heikkoutta yläraajoissa.

Toinen tapaturma oli sattunut 26.1.2012, josta ei ole mainintoja Keski-Suomen Keskussairaalan neurologian lehden teksteissä 6.3.2012. Tähän tapaturmaan ei kuvata liittyneen tajuttomuutta, muistikatkoa tai tuoreita radiologisia löydöksiä aivoissa. Tämän jälkeen todetaan magneettikuvauksessa näkyvän molemmin puolin päälakilohkoissa ja otsalohkoissa sekä vasemmalla takaraivolohkossa ja ohimolohkossa pieniä muutosalueita sopien pienten verenvuotojen jälkitiloiksi. Nämä ovat todennäköisesti seurausta vammasta 19.10.2010.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 20.2.2012 oli todettu hitautta tarkkaavuudessa ja näönvaraisessa prosessoinnissa, sekä myöskin kielellistä hitautta. Muistisuoriutuminen oli todettu hyväksi, mutta uuden aineksen oppimisessa oli todettu tehottomuutta ja muistista haussa työläyttä. Mainitut muutokset ovat todennäköisesti seurausta tapaturmasta 19.10.2010.

Vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Ylinen toteaa, että vahinkotapahtuman 19.10.2010 jälkeen on todettu keskivaikea aivovamma perustuen alkuvaiheen oireisiin ja kuvantamislöydöksiin. Ylinen arvioi haittaluokaksi kuusi tapaturman 19.10.2010 perusteella. Haitta-asteen pysyvyyden osalta Ylinen toteaa, että pysyvyys arvioidaan aikaisintaan vuoden kuluttua vammasta, kahden vuoden kuluttua tehdyt arviot ovat kuitenkin Ylisen mukaan luotettavampia. Ylinen toteaa myös, että arvioinnin haasteena on toinen vamma 26.1.2012, mikä kuitenkaan ei pitkäkestoisten oireiden suhteen ole niin merkityksellinen kuin vamma 19.10.2010.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle aiheutunut tapaturmasta 19.10.2010 vakuutusehtojen edellyttämä vähintään 60 %:n haitta-asteen mukainen pysyvä invaliditeetti. Lisäksi kyse on tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamisesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohta 17.1

Korvausta kohdassa 17.3 mainituista sairaanhoitokuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla, maksetaan, jos kulut ovat aiheutuneet vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa.

Vakuutusehtojen kohdan 20.1 alakohdan 20.12 mukaan [vakuutuksen perusteella maksetaan] vakuutuskirjassa tai sen liitteessä mainittu kertakorvaus vähintään 60 %:n suuruisesta pysyvästä invaliditeetista, joka aiheutuu vakuutetulle vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa[, ja].

Vakuutusehtojen kohdan 20.3 mukaan kohdassa 20.12 mainittu kertakorvaus maksetaan, kun vähintään 60 %:n haitta-astetta vastaava tila on vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa jatkunut vähintään yhden vuoden tai aikaisemminkin, jos haitta-asteen pysyvyys on varmuudella todettavissa.

Vakuutusehtojen kohdan 20.4 mukaan sen lisäksi, mitä yleisten sopimusehtojen kohdassa 5 on määrätty, kertakorvausta pysyvästä invaliditeetista ei makseta, jos kohdan 20.12 mukainen invaliditeetti ilmenee vasta sen jälkeen, kun kolme vuotta on kulunut sairauden toteamisesta tai tapaturman sattumisesta taikka vasta sen ajan päätyttyä, jonka vakuutusyhtiön vastuu on sovittu olemaan voimassa.

Asian arviointi

Vakuutetulle on sattunut tapaturma 19.10.2010, jossa vakuutettu on pudonnut hevosen selästä. Vakuutettu on saanut tapaturmassa aivovamman. Vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu muun muassa muistivaikeuksia, univaikeuksia ja suoriutuminen opiskeluissa on heikentynyt.  Vakuutettu on pudonnut uudestaan hevosen selästä vasemmalle lonkalle ja selän puolelle 26.1.2012 sekä loukannut päänsä uudelleen.

Vakuutetun vakuutuksen voimassaolo on päättynyt sovitun mukaisesti 11.3.2011 vakuutetun täyttäessä 20 vuotta. Vakuutetulle on haettu jatkovakuutusta terveysselvityksellä, mutta jatkovakuutusta ei ole myönnetty. Vakuutusehtojen kohdan 20.6 perusteella vakuutusyhtiö myöntää terveystietoja vaatimatta kuoleman varalta hakemuksesta jatkovakuutuksen. Esitettyjen selvitysten perusteella vakuutetulle ei kuitenkaan ole haettu ehtojen mukaista kuolemanvaravakuutusta, jonka vakuutusyhtiö myöntäisi ilman terveysselvitystä.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutetulle on aiheutunut aivovamma. Jotta vakuutuksesta tulisi pysyvän invaliditeetin kertakorvaus maksettavaksi, tulee haitta-asteen olla ehtojen mukaisesti vähintään 60 %. Vakuutetun toimittamassa lääkärinlausunnossa vakuutetun haitta-asteeksi on arvioitu 60 %. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa haittaluokaksi on arvioitu kuusi eli haitta-aste 30 %. Asiantuntijalausunnossa katsotaan vakuutetun saaneen keskivaikean aivovamman.

Arvioitaessa tapaturmasta tullutta haittaa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen mukaisesti, on haittaluokka keskivaikean aivovamman haittaluokka haittaluokissa 6-10. Keskivaikeassa aivovammassa alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Esiintyy lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Haittaluokituksen mukainen vaikea aivovamman jälkitila, jossa haittaluokka on 11–15, alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan, esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Saattaa olla tarve ajoittain toisen henkilön ohjaukselle tai valvonnalle.

Arvioitaessa vakuutetun haittaa tämän vakuutussopimuksen perusteella voidaan huomioida ainoastaan vakuutuksen voimassa ollessa eli ennen 11.3.2011 aiheutunut invaliditeetti.  Asiantuntijalausuntoon sekä lautakunnalle toimitettuihin selvityksiin vakuutetun oireista sekä tapaturman 19.10.2010 jälkeen että nykyään viitaten lautakunta pitää tapaturmasta 19.10.2010 johtuvaa aivovamman jälkitilaa keskivaikean aivovamman jälkitilana, jolloin haittaluokka on enintään 10.

Edellä todetun lisäksi lautakunta huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaisesti korvattavan, vähintään 60 %:n pysyvän invaliditeetin tulee ilmetä sinä aikana, jolloin vakuutusyhtiön vastuu on sovittu olemaan voimassa. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon sekä käytettävissä olleen muun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle tapaturmasta 19.10.2010 aiheutuneen aivovamman aiheuttaman pysyvän invaliditeetin ei voida katsoa aiheuttaneen vakuutetulle vähintään 60 %:n pysyvää invaliditeettia ennen vakuutuksen päättymistä 11.3.2011.

Vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja ei korvata sen jälkeen, kun vakuutus ei enää ole voimassa. Siten 11.3.2011 jälkeen aiheutuneet hoitokulut eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia