Tapahtumatiedot

A (s. 1952) 25.7.2011 kaatui polkupyörällä. Hän loukkasi oikean puoleisen solisluunsa. Korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta haettiin A yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:lle on tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokan kaksi mukainen pysyvä haitta. Päätöksen mukaan haitta määritetään haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) ja 1.3 perusteella (Yläraajat kokonaisuutena).

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen. Hän vaatii haittaluokan kolme tai neljä mukaista korvausta pysyvästä haitasta. A viittaa lääkärinlausuntoihin. Hänen mukaansa leikkauksesta saatava hyöty on epävarmaa. Lisäksi A kertoo käden olevan hyvin kipeä. Kipujen vuoksi hän joutuu syömään päivittäin särkylääkkeitä. Myös päivittäisistä askareista selviäminen on hankalaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että perustetta haittaluokan korottamiselle ei ole. Yhtiö viittaa vastineessaan lääketieteelliseen selvitykseen. A:n solisluussa todettiin tapaturmainen solisluun pirstaleinen murtuma. Murtumakohtaan kehittyi perhosfragmentti, joka haittaa luutumista. Vammasta syntyi A:lle sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen kohdan 1.3 mukainen lievä toiminannanvajavuus, joka vastaa haittaluokkaa kaksi.

Yhtiö toteaa, että sairauskertomusten mukaan A:n olkanivelen loitonnus on täysi ja kivuton olkanivelen koukistuksen ollessa 100 astetta, jonka jälkeen kipu pysäyttää koukistuksen. A:lla on myös niska-hartiaseudulla kipua ja kädessä voimattomuutta. Edellä mainituilla perusteilla kädessä ei ole todettu haittaluokan 3 mukaisia muutoksia. A:lle on myös harkittu luudutusleikkausta, jolla A:n kohdalla olisi katsottu olevan hyvä vastine, mutta hän ei ole ollut halukas ryhtymään leikkaushoitoon. A on kokenut pärjäävänsä käden kanssa, eikä ole halunnut ottaa leikkaukseen liittyviä riskejä.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausuntoja ajalta 15.8.2011 – 29.8.2014, B-lausunto 3.2.2012 (?), sairauskertomustekstejä 25.7.2011 – 6.5.2014 sekä Vakuutuslautakunnan käsittelyä varten annettu vapaamuotoinen lääkärinlausunto 19.8.2016.

25.7.2011 vastaanottokäynnillä tutkimuksessa todettiin solisluun etäisen pään arkuus. Olkanivelen sivunosto vaakatasoon onnistui kivuttomasti, jonka jälkeen tuntui kipua solisluussa. Käden voimat olivat hyvät ja tunnot sekä heijasteet normaalit. Röntgentutkimuksessa todettiin solisluun murtuma sekä lyhentymää. Murtuma-alueella todettiin irrallinen luukappale. Ortopedin konsultaation jälkeen hoidoksi määräytyi asentoa tukevan sidoksen pitäminen ja kontrolli röntgenkuvauksineen viikon kuluttua.

4.8.2011 vastaanottokäynnillä muutettiin kipulääkitystä olkakivun johdosta ja jatkossa leikkaushoidon katsottiin olevan tarpeellinen. 15.8.2011 ortopedi arvioi leikkaushoidon aiheelliseksi murtumaa tukevan sidoshoidon hankaluuden ja murtuma-alueen oireiston johdosta. 28.11.2011 saman ortopedin kontrollissa todettiin hartialinja oikealla olevan selkeästi lysähtänyt. Olkanivelen taivutus oli 120 astetta ja sivunosto 90 astetta, sisäkierrossa käsi taipui toisen lannenikaman tasolle ja ulkokierto oli normaali. Lausunnon mukaan tunnustellessa murtumalinja aristaa. Röntgentutkimuksessa 10/2011 todettiin lyhentymää kahdesta kolmeen senttiä, ei selkeää käynnissä olevaa luutumista.

25.1.2012 röntgentutkimuksessa todettiin solisluussa lyhentymää kolmisen senttiä ja murtuma oli edelleen luutumaton. Lausunnon mukaan A mainitsee pärjäävänsä kohtuullisen hyvin, kun ei tarvitse nostella mitään. Hoitona päädytään seuraamaan paranemista ja ortopedi ei suosita leikkaushoitoa tässä vaiheessa.

Vastaanottokäynnin 15.5.2012 yhteydessä todettiin olkanivelen tunnustelussa kipua ja arkuutta solisluun etäisessä päässä. Olkanivelen taivutus ja ulkokierto vastustettuna oli heikompi, aktiivisessa sivunostossa liikerajoitus ja kipukaari todettiin 120 asteessa.

16.7.2012 tutkimuksen yhteydessä taivutus ja sivunosto olivat 140 astetta, painoa käytettäessä voimat todettiin heikentyneeksi, vastustettu sivunosto oli kivuton ja taivutuksessa ja sivunostossa sekä kierroissa pientä rahinaa murtuman seudussa. Kiertoliikkeet olivat vajaat 20 astetta molempiin suuntiin. Lausunnon mukaan murtuman jälkitilaan liittyy kivuliaisuutta kuormittaessa. Nukkuessa joutuu etsimään sopivaa asentoa. Ortopedin arvion mukaan leikkaushoidolla ei odotettavissa erityistä ja potilaan todetaan pärjäävän melko hyvin murtuman jälkitilan osalta. 15.11.2012 käynnin yhteydessä vasemman olkapään todettiin olevan kivulias sen kuormittuessa, koska oikean käden käyttö on rajoittunutta. Kliinisessä tutkimuksessa oikean solisluun murtumakohta oli liikkuva, antaa periksi ja aristaa, hartialihas surkastunut. Yläraajan nostoa A avittaa vasemmalla kädellään.

26.2.2014 kliinisessä tutkimuksessa oikean solisluun tunnustelussa ei todettu huomattavia aristuksia, solisluu oli epäsymmetrinen ja selkeä rako tunnettavissa. Olkanivelten liikkeet olivat täydet ja kivuttomat. Röntgentutkimuksessa todettiin siirtymää luun paksuuden verran ja ei juurikaan uudisluumuodostumaa. Ortopedin konsultaatiossa ehdotettiin leikkaushoitoa.

29.8.2014 kliinisessä tutkimuksessa sivunosto oli täysi ja ei todettu kipua. Taivutus (etunosto) 100 astetta, jonka jälkeen kipu pysäyttää. Sisäkierrossa käsi taipui lapojen väliin. Tunnustellen murtuman todettiin olevan epävakaa röntgenlöydökseen sopien.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausunnossaan Karjalainen toistaa A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen A:lla todettiin oikean solisluun murtuma ja lyhentyminen kliinisesti ja sen pirstaleisuus röntgentutkimuksessa.

Ortopedi Karjalaisen lausunnon mukaan solisluun murtuman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena (Lievä toiminnanvajavuus) mukaan. Luokan mukaan arvioidaan haitta asteikolla 0-3 silloin kun yläraajan karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut sekä liikkuvuus vähän rajoittunut.  Raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Karjalaisen arvion mukaan A:n haitta sijoittuu tämän asteikon keski-yläosaan.

Ortopedi Karjalainen toteaa vielä, että mikäli pysyvää haittaa arvioidaan saman liitteen kohdan 1.2. (Yläraaja, paitsi sormet) perusteella on jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta haittaluokka kaksi. Kohdan mukaan haittaluokka kolme (3) edellyttää, että olkanivel nousee etukautta korkeintaan 90 astetta, kun olkanivel nousee korkeintaan 120 astetta, on kysymyksessä haittaluokka kaksi (2). Pysyvä haitta on siten Karjaisen mukaan katsottava oikein määritetyksi.

Lopuksi lausunnossa todetaan, että vahinkotapahtumaan ei liity olkanivelen rakenteiden vaurioita eivätkä sen mahdolliset toimintojen muutokset johdu solisluun murtumasta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 24.7.2011.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan turvasta hoitokulujen varalta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Kohdan 3.8 mukaan turvasta pysyvän haitan varalta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman tai vakuutettua kohdanneen yksittäisen sairauden aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta maksetaan korvausta, jos haittaluokka on vähintään 2 (10 %).

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta tai sairaudesta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden tai vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos pysyvän haitan haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan vammanimikkeen ”olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta” mukainen haittaluokka on kaksi. Vammanimikkeen ”olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta” mukainen haittaluokka on kolme.

Haittaluokituspäätöksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan lievää toiminnanvajausta (haittaluokka 0-3) vastaa tila, jossa karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut. Vakuutuslautakunta toteaa, että kohdan 1.3 mukaisia arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin [kohdat 1.1 ja 1.2] vertaamalla voida päästä haittaa tulokseen.

A:n oikeaan yläraajaan on solisluun murtuman jälkitilan johdosta jäänyt lyhentymää noin kolme senttiä. Kädessä on myös todettu voimattomuutta ja niska-hartiaseudulla kipua. E-lääkärilausunnon 29.8.2014 mukaan olkanivelen loitonnus on täysi ja kivuton ja olkavarsi nousee etukautta 100 astetta, jolloin kipu sen pysäyttää.

Arvioitaessa A:lle vahinkotapahtumasta 25.7.2011 aiheutunutta pysyvää haittaa pitää Vakuutuslautakunta perusteltuna, että arviointi tehdään haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella. A:n käden toiminnanvajausta kuvaavan lääketieteellisen selvityksen perusteella sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman 25.7.2011 seurauksena jäänyt yläraajan lievä toiminnanvajaus, joka on haittaluokan kaksi suuruinen.

Lautakunta toteaa lisäksi, että tarkasteltaessa A:n tilaa haittaluokituksen kohdan 1.2 yksityiskohtaisten olkavarren etukautta nostamista käsittelevien vammanimikkeiden perusteella, A:lle aiheutunut pysyvä haitta ei täytä haittaluokan kolme edellyttämää tilaa, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90 astetta.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön pysyvää haittaa koskevaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Sibakov