Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1972) oli ollut kävelemässä 15.12.2013 varustamaan autoaan seuraavaa työpäiväänsä varten, kun hän liukastui ja löi takaraivonsa jäiseen maahan. Tapaturman seurauksena A kärsi kovista päänsäryistä sekä väsymyksestä ja hakeutui lääkäriin 8.1.2014. A haki korvausta kaatumisen aiheuttamasta henkilövahingosta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö korvasi A:le tapaturmasta johtuvana päivärahaa ajalta 23.8. – 19.9.2014 sekä 29.10.2014 – 30.11.2014.

A vaati vakuutusyhtiöltä korvausta aivovamman jälkitilan aiheuttamasta pysyvästä haitasta, johon liittyy myös vaikea kipuoireisto. Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi, etteivät A:n neurologiset oireet ole syy-yhteydessä 15.12.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiön mukaan A:n työkyvyttömyys, hoidon tarve sekä pysyvä haitta johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä oireilusta

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa, että hänen kaatumisensa on ollut varsin suurienerginen tapahtuma, josta A:lla sittemmin todettu oireisto johtuu. Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja erityisesti siihen, ettei A enää pysty jatkamaan työtään ammattikuljettajana.

Edellä selostetuin perustein A toistaa vaatimuksensa sekä perusteeltaan että määrältään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Yhtiö katsoo edelleen, ettei perusteita korvauspäätöksen muuttamiselle ole.

Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa edelleen, ettei yhtiön näkemyksen mukaan A:lle ole 15.12.2013 tapaturman seurauksena jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa, vaan oireisto on seurausta tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä oireilusta.

Vastineen mukaan tapaturmavakuutuksen perusteella korvaukseen oikeuttaa pään iskuvamma, joka on yhtiön arvion mukaan voinut aiheuttaa pitkittynyttä päänsärkyä ilman aivovammaa. Tajuttomuutta ei dokumentoida esiintyneen, eikä myöskään välitöntä muistiaukkoa. Hoitoonhakeutumisviive on ollut 3 viikkoa ja ensikäynti on ollut 8.1.2014. Tehdyissä kuvantamistutkimuksissa lausunnonpyytäjällä ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Yhtiö toteaa, että aivovamman Käypä Hoito -suosituksen mukaiset vähimmäiskriteerit eivät tässä tapauksessa täyty, eikä näin ollen aivovammasta johtuvaa jälkitilaakaan voi esiintyä. Pään iskuvamman osuus pään oireilusta on korvattu riittävästi ja enempi hoidon tarve ja työkyvyttömyys sekä mahdollinen pysyvä haitta johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä oireilusta, jota ei voida korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunto 29.10.2014, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 8.1.2014 – 12.1.2016, sekä A-lääkärintodistus 23.8.2014.

Lääkärinlausunnossa 8.1.2014 yleislääkäri ja kirurgian poliklinikan lääkäri totesivat A:lla normaalin kliinisen statuksen. Kaatumisen jälkeen A ei muista olleensa tajuton. A:lla ei myöskään todettu muistihäiriöistä. Pään alueen TT-tutkimus oli normaali.

A hakeutui neurologin vastaanotolle 18.9.2014 epänormaalin väsymyksen vuoksi. Muiden väsymysoireiden lisäksi todetaan, että ennen A oli pärjännyt noin kuuden tunnin yöunilla, kun nyt tarvitsee 7 – 8 tuntia yössä unta. Päänsärky oli lausunnon mukaan jäänyt pois. Neurologisesti ei tutkimuksissa todettu poikkeavaa. Lausunnossa kuvataan muita aivovammalle tyypillisiä oireita, kuten väsyneisyys ja huonomuistisuus, lisäksi A:n vaimo kuvaa A:lla olleen sananlöytymisvaikeutta sekä ärtyneisyyttä. 

Lausunnossa 10.12.2014 todettiin normaali neurologinen status, aivojen MRI-tutkimuksessa ei ollut traumamuutoksia eikä niiden jälkitilaan viittaavaa. CERAD-tutkimuksessa (konginitiivinen tehtäväsarja muistin testaamiseksi) kaikki osat olivat täysin normaalit. Lausunnossa epäillään kuitenkin A:n saaneen kaatumisen seurauksena lievän aivovamman, joka selittäisi väsymyksen ja päänsäryn.

A hakeutui 14.1.2015 neurotraumatologin vastaanotolle jatkuvan väsymyksen ja siihen liittyvän päänsäryn vuoksi. Lausunnon mukaan A:n muisti ja aloitekyky ovat heikentyneet ja työkyky alentunut. A:lle tehtiin aivojen traktografia (hermoratakuvaus), joissa todettiin vasemmalla f. arcuatassa 3 SD:n FA alenema, ja SLF radassa n, 2SD:n alenema. Lisäksi oikeassa SLF radassa 1,5 SD:n alenema. Näiden katsottiin viittaavan diffuusiin aksonivaurioon.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 3-4.3.2015 A:lla todettiin voimakasasteista tarkkaavaisuuden heikentymistä, vireystilan alentumista ja vaihtelua, työmuistin kuormittuneisuutta sekä visuaalisen tarkkaavaisuuden häiriötä. Tilaa pidettiin lievän-keskivaikean aivovamman jälkitilana.

Kuntoutuskertomuksen 12.1.2016 mukaan A:n unen tarve on edelleen lisääntynyt aivovamman jälkeen. Nyt A tarvitsee unta jopa 10 tuntia yössä ja päivällä A nukkuu jopa kaksi tuntia. Myös päänsärkyä esiintyy edelleen kuin myös muistin heikentymistä ja ärtyneisyyttä. Lausunnossa todetaan aivovamman jälkitilaan liittyvä hankaloittava neuropsykologinen oirekuva.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori ja vakuutuslääketieteen dosentti Juhani Juntuselta.

Professori Juntunen viittaa lausunnossaan käytössään olleeseen lääketieteelliseen aineistoon vakuutetusta ja toteaa, että A on saanut kaatumistapaturmassa ilmeisen lievän pään iskuvamman. Sen puolesta puhuvat tajuttomuuden ja ajankohtaisen muistiaukon puuttuminen sekä neurologisen statuksen ja aivojen kuvantamistutkimusten normaalius. Juntusen mukaan tehdyn traktografian tulosten merkitys jää epävarmaksi koska kyseessä on uusi ja kehitteillä oleva tutkimusmenetelmä, joka ei ole tutkimuskäytännössä vielä vakiintunut. Potilaan oireiston pitkittymisen syy on jäänyt epäselväksi ja merkinnät sairauskertomuksissa oireiden suhteen vaihtelevat.

Kyseessä on tapahtumatietojen ja tutkimusten valossa korkeintaan lievä pään iskuvamma, jossa ei ole aivovammalöydöksiä kuvantamistutkimusten perusteella. Juntunen viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo lausunnossaan, etteivät A:lla todetut neurologiset ja neuropsykologiset oireet ole seurausta 15.12.2013 tapaturmasta, eikä A:lle voida näin ollen katsoa jääneen pysyvää haittaa tapaturman seurauksena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu A:lle aiheutunut 15.12.2013 tapaturman yhteydessä aivovamma ja siitä onko A:n neurologinen oireisto muutoin syy-yhteydessä tapaturmaan 30.11.2014 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.9 (turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan:
Vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %).
…

Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
...

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1. vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
…

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Aivovammojen osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 15.12.2013 lyönyt kaatuessaan päänsä jäiseen tiehen. Hän on hakeutunut lääkäriin ensi kerran 8.1.2014 päänsäryn ja väsyneisyyden vuoksi. Tuolloin otetuissa kuvantatutkimuksissa ei kuitenkaan ollut havaittavissa normaalista poikkeavia löydöksiä. Myöskään 10.12.2014 MRI-tutkimuksessa ei todettu traumaperäisiä löydöksiä. Lausunnoissa epäiltiin A:n saaneen lievän aivovamman, joka selittäisi päänsäryn ja väsymyksen.

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito-suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat myös vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet pahentuneet, kun aikaa on kulunut vahinkotapahtumasta.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut lääketieteellisesti arvioiden lievä pään iskuvamma, missä aivojen vaurioitumisesta ei ole merkkejä ja jonka oireisto on pitkittynyt. Lausunnon mukaan tapaturmasta ei kuitenkaan ole jäänyt A:lle pysyvää haittaa eivätkä A:n neuropsykologiset tai neurologiset oireet ole syy-yhteydessä 15.12.2013 tapaturmaan.

Lautakunta viittaa asiassa A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut aivovamma tapaturman 15.12.2013 yhteydessä. Samoin perustein lautakunta katsoo, ettei A:n neurologinen tai neuropsykologinen oireilu ole syy-yhteydessä tapaturmaan 30.11.2014 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Melander sekä jäsenet Helenius ja Sibakov. Eri mieltä olevien jäsenten Ahlrothin ja Kummoisen lausunto on liitteenä. 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Ahlroth (eri mieltä)
Helenius
Kummoinen  (eri mieltä)
Sibakov

Eri mieltä olevien jäsenten lausunto

Jäsenet Ahlroth ja Kummoinen: A on kaatunut 15.12.2013 ja lyönyt kaatuessaan päänsä jäiseen maahan. Kaatumisen jälkeen A makasi maassa jonkin aikaa, ilmeisesti joitakin minuutteja, koska hänen isänsä tuli paikalle muutamaa minuuttia myöhemmin, kun A vielä makasi maassa. A ei muista olleensa tajuton. Hänellä on ollut päänsärkyä ja väsymystä kaatumisesta lähtien. Kuvattu kaatumistapaturma on ollut vammaenergialtaan melko voimakas ja sopiva aiheuttamaan A:lla todetut neuropsykologiset oireet.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle ei ole tapaturman seurauksena jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa, vaan kysymyksessä on yhtiön mukaan tapaturmasta riippumaton sairausperäinen oireisto. Esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi vahinkotapahtumaa edeltävästi todettu mitään sellaista, mikä voisi selittää neuropsykologisen oireiston. Vakuutusyhtiö on vedonnut sairausperäiseen syyhyn, mutta ei ole esittänyt mitään selvitystä siitä, mikä tämä sairausperäinen syy voisi olla ja minkä lääketieteellisen selvityksen perusteella se on todettavissa.

A:lla neuropsykologisissa tutkimuksissa ilmenneet oireet ovat erittäin suurella todennäköisyydellä syy-yhteydessä 15.12.2013 sattuneeseen tapaturmaan.  A:lle on jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta, jonka suuruus arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksista antaman asetuksen perusteella.  Haittaluokituksen mukaan lievä aivovamman jälkitila aiheuttaa haittaluokkien 0-5 välillä olevan haitan. Tällöin alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Tilaan kuuluu lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

A:lla on todettu muistiongelmia, aloitekyvyn heikkoutta, voimakasasteista tarkkaavaisuuden häiriintymistä, vireystilan alentumista ja vaihtelua, työmuistin kuormittuneisuutta sekä visuaalisen tarkkaavaisuuden häiriöitä. Katsomme A:n tilasta esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, että hänen oireistonsa täyttää lievän aivovamman jälkitilan edellytykset ja että sen aiheuttama haitta sijoittuu haittaluokitusasteikoin alaosaan.