Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1946) liukastui 8.3.2014 sauvakävelylenkillä ja kaatui siten, että vasen jalka jäi osittain alle. Vahinkotapahtuman jälkeen A:n vasen polvi kipeytyi. Magneettitutkimuksessa 19.3.2014 nähtiin mm. sisemmän nivelkierukan takasarven vaurio. Polvi tähystettiin 17.7.2014. A haki polven hoitokuluista korvausta ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi lääkäripalkkiot 13.3.2014 ja 20.3.2014 sekä magneettitutkimuksen 19.3.2014. Korvaushakemuksen 20.3.2014 jälkeen aiheutuneista hoitokuluista yhtiö hylkäsi katsoen, että polven oireilun syynä ei ollut tapaturma, vaan siitä riippumattomat polven rappeumamuutokset.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A on aina harrastanut liikuntaa ja jäätyään eläkkeelle vuonna 2011 hän on aloittanut joka-aamuiset, pääasiassa 8–14 kilometrin pituiset sauvakävelylenkit. Lisäksi A harrastaa uintia, pyöräilyä ja hiihtoa sekä hyötyliikuntaa vuodenaikojen mukaan. A on lisäksi tehnyt rinnetontilla sijaitsevan omakotitalonsa kaikki huoltotyöt.

Ollessaan 8.3.2014 aamuhämärissä sauvakävelylenkillä A liukastui ja kaatui siten, että vasen jalka jäi osittain A:n alle. Kun A pääsi ylös ja lähti liikkeelle, hän totesi vasemmassa polvessa pistävää kipua liikkeen aikana. Tapaturman jälkeen A ei pystynyt harrastamaan pitkäkestoista liikuntaa ilman kipuja. Polveen 17.7.2014 tehdyn tähystyksen jälkitarkastus oli 14.8.2014, minkä jälkeen A on kyennyt taas harrastamaan liikuntaa ilman kipuja sekä tekemään omakotitalon huoltotyöt. A katsoo, että polven tähystystoimenpide ja muut korvaamatta jääneet hoitokulut tulee korvata täysimääräisesti yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö katsoo, että A:n tapauksessa kuvattu vahinkomekanismi on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä ja A on tapaturman seurauksena voinut saada polveen korkeintaan venähdystasoisen vamman. Polvessa on magneettitutkimuksessa todettu rappeumaperäinen rustovaurio ja Bakerin kysta eli polvinivelen takaosan rakenteellisesta heikkoudesta johtuva polvinivelpussin pullistuma. Yhtiö on korvannut ohimenevän venähdyksen hoitokuluina kaksi vastaanottokäyntiä ja magneettitutkimuksen. Pitkittynyt oireilu 20.3.2014 jälkeen ei yhtiön käsityksen mukaan enää johdu tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista syistä eli polven rappeumakehityksestä. Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 5.1.2007 ja 13.3.2014, leikkauskertomukset 25.1.2007 ja 17.7.2014, magneettitutkimuslausunto 19.3.2014, sairauskertomusteksti 14.8.2014 sekä A-todistuksia.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 13.3.2014 mukaan A on liukastunut 8.3.2014 ja hänen vasen polvensa on vääntynyt. Tapaturmasta lähtien polvessa on ollut kipua sisäsivulla. Kipu pahenee rasituksessa. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu polvessa lievää nestelisää. Nivelkierukkatesteissä on todettu kipua sisäsivulla. Polven liikkeet ovat olleet kunnossa. Kliinisen tutkimuksen perusteella ortopedi on epäillyt sisemmän nivelkierukan vammaa tai tapaturmaista rustovauriota ja suosittanut magneettitutkimusta.

Magneettitutkimuslausunnon 19.3.2014 mukaan A:n vasemmassa polvessa on nähty sisemmän nivelkierukan takasarvessa kaksiosainen, sääriluun nivelpintaan asti ulottuva repeämä rispaantumana. Ulompi nivelkierukka on ollut ehjä. Reisi- ja sääriluiden yhtymäkohdassa reisiluun sisäsivun nivelpinnalla on nähty vajaan 5 millimetrin läpimittainen, paikallinen rusto-ohentuma. Nivelontelossa on todettu jonkin verran nestelisää ja kohtalainen Bakerin kysta (nivelpussin pullistuma) tyyppipaikallaan polvitaipeen sisäsivulla. Leikkauskertomuksen 17.7.2014 mukaan tähystystoimenpiteessä on siistitty rustovauriokohtaa ja korjattu nivelkierukan repeämä osapoistolla.

Samaan polveen on kohdistunut tapaturma myös aiemmin. E-lausunnon 5.1.2007 mukaan A on 6.12.2006 kaatunut ja vasen polvi on vääntynyt, mistä lähtien polven sisäsivulla on ollut kipua. Leikkauskertomuksen 25.1.2007 mukaan polvessa on todettu reisiluun sisäpuolen rustopinnan kantavalla alueella läppämäistä rustoirtoamaa, joka on tasoitettu. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa on todettu repeämä, jonka johdosta on tehty kierukan osapoisto.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että samassa polvessa on ollut vamma vuonna 2006. Tähystysleikkauksessa 2007 on korjattu sisemmän nivelkierukan vauriota sekä reisiluun sisemmän nivelnastan rustovauriota. Magneettikuvauslausunnossa 2014 ei ole tehty vertailua aikaisempiin kuviin, mutta rustovaurio on ilmeisesti ollut samankaltainen 2007 ja 2014, kun alla olevassa luussa ei vuoden 2014 lausunnon mukaan ole ollut tapaturmaperäistä luuturvotusta rustopinnan alla.

Polven nivelkierukan vaurio voi syntyä tapaturma- tai rappeumaperäisesti. Iän myötä rappeumaperäisen vaurion mahdollisuus kasvaa. A:n tapauksessa on kuvattu nivelkierukan vaurio aikaisemmin jo hoidetussa nivelkierukassa. Tapaturmamekanismi ei kuvaudu kovin voimakkaana. Kivioja pitää todennäköisenä, että sisemmän nivelkierukan vaurio ei tässä tapauksessa ole tapaturma- vaan rappeumaperäinen. Magneettikuvauksessa 19.3.2014 ei ole todettu tuoreiksi sopivia, tapaturmaan 8.3.2014 liittyviä vammamuutoksia. A:n hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua magneettikuvaukseen saakka. Tähystystoimenpiteen tarve ei ole johtunut tapaturmassa 8.3.2014 saaduista vammoista. Aikaisemmin korjatut samantyyppiset vauriot sisemmässä nivelkierukassa ja reisiluun rustopinnalla ovat olennaisesti myötävaikuttaneet polven paranemisen pitkittymiseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on 8.3.2014 liukastunut sauvakävelyllä, jonka seurauksena hän on kaatunut ja hänen vasen jalkansa on jäänyt osittain vartalon alle. Magneettitutkimuksessa 19.3.2014 on todettu sisemmän nivelkierukan takasarvessa rispaantunut repeämä ja reisiluun sisemmän nivelnastan rustovaurio. Polvi on tähystetty 17.7.2014.  Selvitysten mukaan A on loukannut saman polven jo vuonna 2006. Polvi on tähystetty vuonna 2007 ja siinä on todettu vastaavat vammat kuin vuoden 2014 tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta pitää todennäköisenä, ettei polven tutkimuksen ja hoidon tarve 20.3.2014 jälkeen ole enää johtunut tapaturmasta. Vaikka polveen tehty tähystystoimenpide on sinänsä ollut tarpeen polven tilan hoitamiseksi, ei toimenpiteen tarve lautakunnan käsityksen mukaan ole enää johtunut tapaturmasta. Polven oireilun pitkittymiseen ovat todennäköisesti olennaisesti myötävaikuttaneet polven tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset, mitä näkemystä tukee se, että polvessa on todettu vastaavat vauriot jo vuonna 2007, sekä se, ettei vuonna 2014 tehdyssä magneettitutkimuksessa ole todettu tapaturmaperäistä luuturvotusta rustopinnan alla polven vauriokohdassa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Sibakov