Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1968, oli korvaushakemuksessa 25.9.2011 esitettyjen tietojen mukaan kompastunut 14.6.2011 kynnykseen ja kaatunut vasen olkapää edellä sähkökaapin telineen kulmaan. Vakuutettu sai voimakkaan iskun vasempaan olkapäähänsä. Hän hakeutui lääkärin hoitoon 20.7.2011. Vakuutettu oli työkyvyttömänä 3.8.2011 – 31.1.2012. Hän haki korvauksia sekä lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta että yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutetulle korvattiin hoitokuluja lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella 3.8.2011 saakka.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 27.10.2011 antaman korvauspäätöksen mukaan korvauksia ei voida maksaa 3.8.2011 jälkeiseltä ajalta, sillä hoitokulut eivät enää johdu tapaturmasta 14.6.2011 vaan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä vaivoista. Yhtiö viittasi sekä osittaiseen kiertäjäkalvosimen repeämään että AC-nivelen artroosiin.
Vakuutetun toimittaman lääkärinlausunnon johdosta vakuutusyhtiö on antanut asiassa uuden korvauspäätöksen 5.12.2011. Päätöksen mukaan lausunnot eivät aiheuttaneet muutosta korvausratkaisuun. Korvausta 3.8.2011 jälkeisistä hoitokuluista tai ohimenevästä työkyvyttömyydestä ei maksettu, sillä niiden syynä ei yhtiön mukaan ole 14.6.2011 sattunut tapaturma, vasemman olkapään kolahdus- ja ruhjevamma, vaan siitä riippumattomat sairaus- ja/tai rappeutumaperäiset olkapään vaivat. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan kuvattu tapahtuma ei voi aiheuttaa vakuutetulla todetunkaltaisia muutoksia vaan syynä ovat tapaturmasta riippumattomat kudosmuutokset.
Valitus
Vakuutettu hakee korvausta hoitokuluista sekä työkyvyttömyydestä lähettämiensä lääketieteellisten selvitysten perusteella.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kertaa vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutusehdot sekä viittaa aiempiin päätöksiinsä. Kantanaan yhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vain tapaturmaan syy-yhteydessä olevista vammoista ja niiden aiheuttamista hoitokuluista. Vakuutuksen perusteella ei tule korvattavaksi tapaturman yhteydessä tai tapaturman jälkeen alkaneita sairauden tai vian oirehtimisia, vaikka oireilua ei olisi ollut ennen tapaturmaa.
Vakuutusyhtiö katsoo, että 3.8.2011 jälkeiseltä ajalta aiheutuneet hoitokulut, ohimenevä työkyvyttömyys ja mahdollinen pysyvä haitta johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairaus- ja /tai rappeumaperäisistä muutoksista. Vakuutusyhtiö ei maksa vaadittuja korvauksia ehtokohtaan 4.3 vedoten.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnan käytettävissä olevien E-lääkärinlausuntojen perusteella vakuutetulla on epäilty AC-nivelen sijoiltaanmenoa ja osittaista repeämää vasemmassa olkapäässä, mistä syystä on pyydetty MRI-tutkimusta. Sairaslomaa on annettu 30.8.2011 saakka (E-lääkärinlausunto 15.8.2011). Vasemman olkanivelen MRI-tutkimuksen perusteella on todettu osittainen repeämä supraspinatusjänteessä ja AC-nivelessä artroosia. Sairaslomaa on jatkettu 30.9.2011 asti, kontrollikäynti sovittu 27.9.2011 (E-lääkärinlausunto 30.8.2011).
E-lääkärinlausunnon 4.10.2011 mukaan vakuutusyhtiössä on arvioitu, että vasemman kiertäjäkalvosimen osittainen vamma ei olisi työtapaturmaan liittyvä. Lausunnon mukaan tämän tapaisia repeämiä tulee degeneratiivisella pohjalla, mutta koska ajallisesti muutos liittyi vahinkotapahtumaan, kehotetaan potilasta tekemään vielä valitus. Vakuutusyhtiö on korvannut MRI-tutkimuksen, mutta ei käyntiä 30.8.2011, jolloin potilas tuli kuuntelemaan vastauksia. Kipu on lieventynyt, mutta raskaisiin nostoihin potilas ei vielä kykene. Sairaslomaa jatkettiin lokakuun 2011 loppuun.
Vakuutettu on ollut sovitussa kontrollissa31.10.2011. Vasemman olkanivelen tilanne oli ollut oleellisesti parempi. Rakennustöitä ei kuitenkaan voinut vielä suositella, uusi repeämä olisi todennäköinen. Sairasloma 31.11.2011 asti (E-lääkärinlausunto 31.10.2011). Kontrollikäynnillä 28.11.2011 tilanne oli huonontunut, nostot jäävät vajaaksi. Epäiltiin, että osittainen repeämä on pahentunut totaaliksi. Kontrolli MRI auttaisi lausunnon mukaan leikkausharkinnassa. Sairasloma 31.12.2011 saakka (E-lääkärinlausunto 28.11.2011).
E-lääkärinlausunnon 22.12.2011 mukaan vakuutetun tilanne sopi kliinisesti posttraumaattiseen jäätyneeseen olkapäähän. Uudessa MRI:ssä oli huono varjoainetäyttö niveleen, mikä sopi jäätyneeseen tilanteeseen. Näin ei ollut ensimmäisessä kuvauksessa. Lausunnon mukaan ssp:n osittainen repeämä ei ollut kovin vakuuttava kummassakaan kuvauksessa. Tilanne sopi siis jäätyneeksi, hoito oli odottelu, ei toistaiseksi tähystystä. Lausunnonantajan mukaan tila oli työtapaturman aiheuttama ja kaikki työkyvyttömyys kuuluu siihen. Sairasloma oli jo 31.1.2012 saakka. Diagnoosi oli vasemman olkapään ruhjeen jälkeinen jäätynyt olkapää.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta. Nietosvaara toteaa, että vakuutettu hakeutui hoitoon vasta seitsemän viikkoa ilmoitetun tapaturman jälkeen, mikä viittaa vahvasti siihen, ettei mitään merkittävää kiertäjäkalvosimen tai muutakaan merkittävää vammaa syntynyt 14.6.2011. Kuvatulla vammamekanismilla ei myöskään todennäköisesti synny kiertäjäkalvosimen vammaa terveeseen olkapäähän.
Vakuutetun merkittävin oire oli vasemman olan rasituksessa tuntuva kipu. Tämän lisäksi on todettu vaihtelevasti vasemman olan liikerajoitusta, mutta merkintöjä lihassurkastumasta tai kiertäjäkalvosimen voimien heikentymisestä ei ole. Vakuutetulla ei ole todettu luotettavasti merkittävää kiertäjäkalvosimen tai AC-nivelen vammaa. Vakuutetulla todettiin AC-nivelen kulumamuutoksia, jotka ovat kehittyneet aikaisemmin. Vakuutetulla oli lisäksi todennäköisesti kiertäjäkalvosimen rappeumamuutoksia jo ilmoitetun vamman sattuessa. Osittaisen kiertäjäkalvosimen repeämää ei voi luotettavasti diagnostisoida magneettikuvauksella. Vasemmassa AC-nivelessä oli nivelrikko, jonka oireet ovat mahdollisesti lisääntyneet 14.6.2011 sattuneesta kaatumisesta. Vakuutetulle on sittemmin kehittynyt lievät jäätyneeseen olkaan sopivat löydökset. Varmoja johtopäätöksiä syy-yhteydestä ilmoitettuun vammaan on vaikea tehdä, koska vakuutettu hakeutui hoitoon niin myöhään.
Jäätynyt olkapää tarkoittaa tilaa, missä olkanivelen kapseli paksuuntuu tulehduksesta. Oireyhtymä alkaa kivulla, joka tuntuu ääriliikkeissä ja kestää muutaman kuukauden. Toisessa vaiheessa (=jäätymisvaihe) potilaalla on jatkuva särky ja olan nivelen liike rajoittuu merkittävästi - tämä vaihe kestää ad puoli vuotta. Kolmannessa vaiheessa kipu lievittyy, mutta liikevajaus on hankala. Neljännessä vaiheessa liikerata palautuu pikkuhiljaa itsestään. Jäätynyt olka voi syntyä tuntemattomasta syystä itsestään tai vamman, leikkauksen, nivelen immobilisaation, hermojuuritulehduksen, autoimmuunisairauden, halvauksen tai sydäninfarktin seurauksena. Tässä tapauksessa on mahdoton sanoa, onko jäätynyt olkapää syntynyt 14.6.2011 sattuneen vamman seurauksena.
Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiö katsoo, että asiantuntijalääkärin kanta tukee yhtiön kantaa. Asiantuntijalääkärin kannan mukaan vakuutetun oireilu selittyy täysin sairausperäisillä tekijöillä eikä mitään vammoja ole luotettavasti todettu.
Yksityistapaturmavakuutus on ehtojensa mukaan toissijainen korvaaja lakiin perustuvaan korvausvastuuseen nähden. Yhtiö toteaa syy-yhteysarvioinnin olevan sekä yksityistapaturmavakuutuksen että lakisääteisen tapaturmavakuutuksen osalta yhtenäinen. Jos syy-yhteys olisi olemassa ja vammasta aiheutuneita hoitokuluja tulisi korvattavaksi, tulisivat ne korvattavaksi lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutettu on vaatinut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hakemistaan hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä tapaturman 14.6.2011 perusteella. Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutetun vaatimien kustannusten korvattavuutta arvioitaessa on lähdettävä siitä, voidaanko pitkittyneen oireilun katsoa johtuvan tapaturmasta 14.6.2011 eli onko vakuutetulla todettu tila syy-yhteydessä tapaturmaan 14.6.2011.
Vakuutetulle sattuneessa tapaturmassa tapaturmamekanismina on yksityistapaturmavakuutuksen korvaushakemuksen tietojen perusteella ollut kaatuminen vasen olkapää edellä sähkökaapin telineen kulmaan. Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen tapaturmailmoituksessa on ilmoitettu lääkärinhoidon alkaneen 20.7.2011, yksityistapaturmavakuutuksen korvaushakemuksessa ilmoitetun mukaisesti hoito on alkanut 3.8.2011.
Vakuutetulla ei lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella ole todettu vasemmassa olkapäässä merkittäviä vammoja kiertäjäkalvosimessa tai AC-nivelessä. Magneettitutkimuksessa on ollut löydöksenä ylemmän lapalihaksen jänteen osarepeämä, mutta asiantuntijalausunnon mukaan tällainen löydös on epävarma kyseessä olevassa tutkimuksessa. Olkapäässä on todettu nivelrikkoa ja myöhemmin on kehittynyt nk. jäätynyt olkapää.
Lautakunta pitää käytössään olevan selvityksen perusteella todennäköisenä, ettei vakuutetun vasemman olkapään pitkittynyt oireilu ole enää 3.8.2011 jälkeen syy-yhteydessä tapaturmaan. Kuvattu tapaturmamekanismi, hoidon myöhäinen alkaminen ja tapaturmaperäisten löydösten puuttuminen viittaavat lautakunnan käsityksen mukaan oireilun sairausperäisyyteen. Tehdyissä tutkimuksissa vakuutetulta on löytynyt sairausperäisiä muutoksia, kuten AC-nivelen artroosia.
Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA