Haku

VKL 398/15

Tulosta

Asianumero: VKL 398/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 27.01.2016

Onko A:lle jäänyt kaatumistapaturman seurauksena pysyvää haittaa, joka ilmenee vasemman alaraajan kipuoireiluna ja liikerajoituksena.

Tapahtumatiedot

A (s. 1945) oli 19.2.2012 liukastunut ja kaatunut lumisella ja jäisellä kotipihallaan. Tapaturman yhteydessä A oli lyönyt päänsä maahan, satuttanut vasenta peukaloa ja lonkkaa sekä venäyttänyt vasemman nilkan.

A on vaatinut vakuutusyhtiötä korvaamaan kaatumistapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan, koska tapaturman jälkeen hänen kävelykykynsä on vaikeutunut.

Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n korvausvaatimuksen, koska yhtiön mielestä A:n vasemman nilkan tapaturmaisesta venähdysvammasta 19.2.2012 ei ole aiheutunut A:lle pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii pysyvän haitan korvausta.

A toteaa, että tapaturman jälkeen hänen kävelemisensä on vaikeutunut kipujen vuoksi, ja hän myös kokee, että em. vaikeutuminen johtuu nimenomaan tapaturmasta. Suurimmissa liikkeissä A:n on turvauduttava pyörätuoliin. Lääkärinlausunnon 23.6.2015 mukaan tilanne on myös pysyvä, joten mitään helpottumista ei ole odotettavissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan uudistanut aikaisemmissa korvauspäätöksissä esittämänsä korvausvaatimuksen hylkäämisperusteet.

Korvauspäätöksessä 27.10.2014 yhtiö on todennut, että A:lle on 19.2.2012 kaatumistapaturman vammamekanismilla aiheutunut nilkan venähdysvamma, joka paranee muutamassa viikossa itsestään aiheuttamatta pysyvää haittaa. Yhtiö on katsonut, että A:n pitkittyneet oireet johtuvat nilkan tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta ja viasta.

Uudelleenkäsittelyn johdosta annetussa korvauspäätöksessä 29.7.2015 vakuutusyhtiö on todennut, että kuvatunlainen vammamekanismi aiheuttaa terveessä kudoksessa venähdysvamman, joka paranee itsekseen eikä jätä pysyvää haittaa. Lääkärinlausunnoissakin A:n nilkan vamma on katsottu venähdysvammaksi. A:n vasemman nilkan alueen tutkimuksissa ei ole todettu mitään tapaturmavammaa eikä siihen viittaavia löydöksiä. A:n nilkan nykyoireiden syy on 2010 sairastettu hermojuurten tulehdus. Vakuutuksesta korvataan vain tapaturman aiheuttamaa pysyvää haittaa, mutta ei ennen tapaturmaa olleen sairauden tai vian pahenemista. A:n nilkan venähdysvamma on siis korvattava tapaturma, mutta siitä ei ole jäänyt sellaista pysyvää lääketieteellistä haittaa, josta yhtiö voisi suorittaa pysyvän haitan korvausta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevat E-lääkärinlausunnot 7.10. 2014 ja 23.6.2015.

E-lääkärinlausunto 7.10.2014

E-lääkärinlausunnossa 7.10.2014 on todettu, että tammikuussa 2010 A:lla oli ollut akuutti tilanne, jolloin vasemmassa jalkaterässä oli todettu pareesityyppinen (osittaishalvaus / lievä halvaus) oireisto. Nilkan dorsifleksio (jalkaterän taivutus nilkasta ylöspäin / ns. yläkoukistus) ja plantaarifleksio (ns. nilkan ojentaminen) olivat alentuneet. MRI-tutkimuksessa ei kuitenkaan todettu poikkeavaa kuten ei myöskään vatsan CT-tutkimuksessa eikä angiografiassakaan. ENMG-löydöksen perusteella tilannetta oli pidetty polyradikuliittina (hermojuurentulehdus).

A:n 19.2.2012 kaatumistapaturmasta em. E-lääkärinlausuntoon on kirjattu, että ”vasen nilkka vääntyi, samoin vasen jalkaterä jollakin tavalla taittui. Potilas kävi yhteispäivystyksessä 20.2.2012. Tällöin todettiin vasemmassa nilkassa aristusta FTA-ligamentin (etumainen nivelside) alueella. Malleoleissa (kehräsluissa) ei aristusta. Distaalistatus kunnossa, varpaat liikkuivat. Tämän käynnin yhteydessä ei rtgkuvia otettu.".

A:n jalkaterästä ja nilkasta 10.6.2014 otetuissa röntgenkuvissa on todettu, että vasemmalla luurakenne tarsaalialueen (nilkan alue) luissa on hiukan epäsäännöllistä ja että nivelraoissa on lievää kaventumista. Molempien alaraajojen ENMG-tutkimuksissa ei todettu polyneuropatiaan (monihermosairaus) sopivaa mittaustulosta. Alaraajoissa oli aiempaan anamneesiin (esitieto) sopien laaja-alainen neurogeenisen vaurion jälkitila vaihdelleen lievästä vahva-asteiseen. Lisäksi distaalisesti oikealla oli lieväasteisia subakuutin vaurion merkkejä L5-tasolta hermottuvissa ja vasemmalla S1-tasolta hermottuvissa lihaksissa.

A:n alaraajan 7.10.2014 tilankuvauksena E-lääkärinlausunnossa on todettu, että ”Potilaan kävely ontuvaa, tarvitsee kepin kävellessä. Varpaille nousu ei onnistu, eikä kantapäälle nousu. Nilkka kuitenkin stabiili. Vasemmassa lonkassa proteesi, joka kuitenkin kiinni.”. 

A:n tutkineen lääkärin loppupäätelmänä on ollut, että ”Potilas sairastanut siis ilmeisen polyradikuliitin (hermojuurentulehdus), josta näkyvissä muutokset ENMG:ssä. Kaatumistapaturman seurauksena nilkan venähdysvamman jälkitila. Tämän suhteen kuitenkin konservatiivinen hoito. Neuropaattisen kivun hoitona 75 mg + 150 mg. Jalan toimintakyky alentunut kaatumistapaturman jälkeen, kirurgisesti hoidettavaa ei ole.”.

E-lääkärinlausunto 23.6.2015

E-lääkärinlausunnossa 23.6.2015 on mainittu A:n tammikuussa 2010 sairastamasta polyradikuliitista sekä 19.2.2012 kaatumistapaturmasta täysin samat tiedot kuin E-lääkärinlausunnossa 7.10.2014. A:n tutkinut ja E-lääkärinlausunnon tehnyt lääkäri on kuitenkin lisäksi todennut, että ”Koska alunperin jo pareesioireinen nilkka, venähtämisvamma todennäköisesti pahentanut tilannetta. Kirurgisesti hoidettavia vammoja ei ole. Neuropaattisen kivun hoitona Lyrica 75 mg + 150 mg. Jalan toimintakyky alentunut kaatumistapaturman jälkeen. Tilannetta voidaan pitää pysyvänä. Alaraajasta aiheutuva haittaluokka on 10.”.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle seurannut 19.2.2012 kaatumistapaturmasta alaraajan kipuoireilua ja kävelemisvaikeutta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuksen ehtojen 6.2 kohta - Yleiset korvausvastuun rajoitukset

Jos korvattavaan tapaturman aiheuttamaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, hoitokuluja ja haittakorvausta maksetaan vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuksen ehtojen 8. kohta - Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamasta vammasta johtuvaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Ehtojen 8. kohdan neljännen kappaleen mukaan, jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n 22.2.2012 vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 19.2.2012 liukastunut lumisella ja jäisellä kotipihallaan hakiessaan puita liiteristä. Kaatuessaan A oli lyönyt päänsä ja peukalonsa. Vasen lonkka ja nilkka olivat venähtäneet. Seuraavana päivänä A oli hakeutunut tutkimuksiin terveyskeskuksen yhteispäivystykseen, jossa oli mm. todettu nilkan etummaisen nivelsiteen alueella aristusta. Sen sijaan kehräsluissa ei ollut aristusta ja varpaat olivat liikkuneet. Nilkan röntgentutkimusta ei ollut tehty. Nilkkavamma oli todettu venähdykseksi ja oli päädytty nk. konservatiiviseen hoitoon.

E-lääkärinlausunnossa 7.10.2014 on vielä A:n vasemman jalkaterän terveydentilasta ennen 19.2.2012 tapahtunutta kaatumista mainittu, että tammikuussa 2010 oli ollut akuutti tilanne, jolloin vasemmassa jalkaterässä oli ollut pareesi-tyyppinen oireisto (lievä halvaus / lihaksen toimintakyvyn osittainen puuttuminen) ja että nilkan liikkeet (ojentaminen ja taivutus) olivat olleet alentuneet. ENMG-löydöksen perusteella tilannetta oli pidetty polyradikuliittina eli hermojuurentulehduksena.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n jo ennen 19.2.2012 kaatumistapaturmaa sairastama vasemman jalkaterän hermojuurentulehdus ja pareesioireinen nilkka ovat sellaisia A:n terveydentilaa koskevia seikkoja, joita vakuutuksen ehtojen kohdissa 6.2 ja 8. tarkoitetaan ja jotka vakuutusyhtiö voi ottaa huomioon arvioidessaan 19.2.2012 nilkan venähdysvamman korvattavuutta vakuutuksesta. Vakuutuksesta maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kuin ne (haitat) ovat aiheutuneet tästä korvattavasta vakuutustapahtumasta. Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus – kuten vaikkapa hermojuurentulehdus ja pareesioireinen nilkka - haitta arvioidaan vain tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.

A:ta tutkinut ja hoitanut sekä E-lääkärinlausunnot 7.10.2014 ja 23.6.2015 laatinut lääkäri on katsonut, että 19.2.2012 kaatumistapaturmassa A:n nilkka on venähtänyt. Yleisen tietämyksen mukaan venähtänyt nilkka paranee venähdystä edeltävään tilaan jättämättä nilkan toimintaan pysyvää haittaa. Näin olisi tapahtunut myös A:n kohdalla.  Se seikka, että A:n nilkka on toipunut vain osittain, on johtunut  A:n sairastamasta hermojuurentulehduksesta ja nilkan pareesioireesta.

Vakuutuslautakunnan lääkärinlausuntoihin perustuvan arvion mukaan A:n 19.2.2012 kaatumistapaturman yhteydessä sattuneesta vasemman nilkan venähdysvammasta ei ole aiheutunut A:lle pysyvää haittaa haittakorvaukseen oikeuttavalla tavalla.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Ylitapio

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia