Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1954) oli lomamatkalla Thaimaassa 26.11.2013 ja 26.3.2014 välisenä aikana. 31.1.2014 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutuksenottajan yleinen vointi heikkeni 3.1.2014 alkaen. Vakuutuksenottajalla oli huono ja voimaton olo ja liikkuessa pyörtymisen ja kaatumisen tunnetta.

Vakuutuksenottaja hakeutui lääkärin vastaanotolle sairaalaan 15.1.2014. Sairauskertomusmerkinnän mukaan hänellä oli rinnassa epämiellyttävä tunne, vatsakipua, johon liittyi voimakasta oksentelua sekä uupumusta ja tummia ulosteita. Vakuutuksenottaja oli sairaalahoidossa 15.1 ja 19.1.2014 välisenä aikana. Sairauskertomuksen 19.1.2014 mukaan hänellä todettiin vatsakatarri, anemia, verenohennuslääkkeen yliannostus ja aikaisempina sairauksina sydän- ja verisuonitauti. Vakuutuksenottaja hakeutui 4.2.2014 Banglamungin ns. kansansairaalaan. Lääkäriltä saamansa tiedon mukaan vakuutuksenottajan thaimaalaisesta apteekista ostama itsehoitolääke ei soveltunut käytettäväksi muiden lääkkeiden kanssa. Lääkkeiden yhteisvaikutus aiheutti sisäisen verenvuodon ja pahensi anemiaa.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta ensimmäisestä sairaalapäivästä ja vatsalaukun tähystyksestä. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei kuluja 15.1.2014 jälkeiseltä ajalta voida suorittaa, koska kyseessä ei ollut vakuutusehtojen mukainen matkasairaus. Vakuutuksenottaja oli 4.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan kertonut aikovansa lähteä matkalle eikä hän pääsisi sovittuihin INR-kokeisiin. Sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalle suositeltiin hoitoa ja seurantaa ja jos hän poikkeaisi tästä, siirtyisi vastuu hänelle itselleen. Hoitava lääkäri oli 19.11.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan katsonut, että vakuutuksenottajan hemoglobiiniarvo oli ollut matalahko ja tilanne vaatisi seurantaa. Sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, ei voida pitää vakuutuksesta korvattavana sairauden pahenemisena.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on vaatinut korvausta sairaalahoidosta ajanjaksolla 15.1.2014–19.1.2014 sekä kontrollikäynnistä 4.2.2014. Vakuutuksenottajan mukaan veriarvojen heikentyminen ei liittynyt perussairauteen. Suomessa suositeltu veriarvojen seuranta ei olisi estänyt sairastumista. Olennaista on, ettei vakuutuksenottaja olisi joutunut sairaalahoitoon ilman vatsatautia ja sen hoitoon käytettyä itsehoitolääkettä.

Vakuutuksenottajan hemoglobiiniarvot olivat pudonneet ennen matkalle lähtemistä, mikä johtui siitä, että hän oli lopettanut lisärautatablettien nauttimisen, koska veriarvot olivat kohonneet normaaleiksi. Vaikka arvot lisärautatablettien lopettamisen jälkeen alkuun alenivatkin, nousivat ne kuitenkin ennen matkalle lähtöä. Hänellä ei ollut mitään syytä epäillä, etteivätkö hänen veriarvonsa olisi olleet vuoden 2013 lopulla aivan normaalilla tasolla.

Vakuutuksenottaja ehti olla matkalla noin kuukauden ennen vatsatautiin sairastumista ja hänen vointinsa oli erinomainen. Vakuutuksenottaja epäilee saaneensa vatsataudin ravintolasta, jossa hän ruokaili joulupäivänä. Vatsaoireilun jatkui 15.1.2014 saakka, jolloin vakuutuksenottajan osti itsehoitolääkkeitä, jotka nostivat hänen INR-arvonsa korkeaksi. Vakuutuksenottaja pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä kohtuuttomana. Ylimääräiset sairaalapäivät eivät johtuneet vakuutuksenottajan omasta toiminnasta vaan lääkäreiden päätöksestä odottaa veriarvojen paranemista tähystyksen tekemistä varten. Vakuutuksenottaja on kertonut 21.4.2015 päivätyssä lisävastineessaan, ettei hänelle ollut kerrottu Marevanin ja muiden lääkkeiden mahdollisista yhteisvaikutuksista Suomessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 9.7.2014 päivätyssä vastineessaan, ettei asiassa saatu lääketieteellinen selvitys osoita, että sairastuminen olisi johtunut äkillisestä vatsataudista. Asiassa ei ole myöskään esitetty näyttöä siitä, että vatsataudin, itsehoitolääkkeen ja Marevanin yhteisvaikutus olisivat aiheuttaneen vakuutuksenottajalle sisäisen verenvuodon, jonka vuoksi vatsalaukun tähystys tehtiin.

Ottaen huomioon vakuutuksenottajan terveydentila ja sen vaatima seuranta ennen matkalle lähtemistä, ei lääkitysten yhteisvaikutuksesta mahdollisesti aiheutuneita oireita voida pitää sellaisena vakuutetun terveydentilasta riippumattomana itsenäisenä sairaustilana, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa vasta matkalla. Ruokamyrkytys ja siitä seurannut vatsatauti ei asiassa saatu lääketieteellinen selvitys huomioon ottaen ole sellainen itsenäinen sairaus, jonka vuoksi vakuutuksenottaja olisi joutunut hakeutumaan hoitoon. Sairaalahoitoon hakeutuminen on johtunut vakuutuksenottajalla ennen matkan alkamista olleista oireista.

Koska vakuutuksenottajan terveydentila oli potilaskertomuksista ilmenevin tavoin edellyttänyt jatkuvaa seurantaa, ei asiassa ollut kysymys myöskään vakuutusehdoissa tarkoitetusta ennen matkaa alkaneen sairauden äkillisestä pahenemisesta. Terveydentilan muutos on ollut todennäköinen ja odotettavissa, koska vakuutetun oli ennen matkalle lähtöä todettu tarvitsevan sekä sairaanhoitajan että lääkärin hoitoa ja laboratorioseurantaa. Oireissa matkalla oli kyse rajoitusehdon tarkoittamasta hoidon laiminlyönnistä johtuvasta sairauden pahenemisesta. Vakuutuksenottaja on ollut tietoinen hänelle suositellusta hoidosta, jonka hän oli matkalle lähtiessään laiminlyönyt. Hoidon laiminlyönti matkan aikana oli aiheuttanut sairauden pahenemisen.

Vakuutusyhtiö on katsonut 30.4.2015 päivätyssä lisävastineessaan, Marevan-lääkityksen ja itsehoitolääkkeen yhteisvaikutuksesta johtuneessa oireilussa oli kyse myös hoidon laiminlyönnistä. Vakuutuksenottaja ei ollut menetellyt Marevan-lääkitystä koskevien ohjeiden mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa sisätautien ja gastroenterologian erikoislääkäri dosentti Perttu Arkkilalta. Arkkila on lausunnossaan todennut, että vakuutuksenottajalla diagnosoitiin sairaalahoidossa vaikea anemia, hyvin korkea verenohennusarvo, mahalaukun tähystyksessä pinnallisia haavaumia ja vatsakatarri eli gastriitti. Arkkilan mukaan on todennäköistä, että vatsakatarrimuutokset olivat uusia. Vakuutuksenottajalla oli anemiaa jo ennen matkaa ja oli epätodennäköistä, että anemia olisi parantunut matkan aikana. Näin ollen anemia ei ollut siis uusi sairaus. Anemian vaikeutumisen taustalla oli erittäin todennäköisesti maha-suolikanavan alueen vuoto, jolle korkea INR-arvo merkittävästi altistaa. Sairaalaan ottoon vaikutti moni tekijä, joista tärkeimmät olivat anemia, rintatuntemukset sydänleikkausalueella, heikko olo sekä hengenahdistus.

Arkkila toteaa, ettei turistimatkalla saatu vatsasairaus yleensä johda sairaalahoitoon, ellei potilaalla ole jokin yleiskuntoa alentava perussairaus tai ellei vatsataudin syynä ole jokin tunnettu vakavamman tautimuodon aiheuttava bakteeri tai virus. Vakuutuksenottajan tulehdusarvot eivät olleet sairaalaan hakeuduttaessa merkittävästi koholla, eikä hänellä ollut kuumetta, joka voisi viitata vakavampaan vatsatautiin. Vakuutuksenottajan ulostenäytteessä ei todettu alkueläimiä, mutta bakteeriviljelyä ei ollut tehty. Vakuutuksenottaja ei olisi todennäköisesti joutunut sairaalahoitoon, jos hänellä ei olisi ollut anemiaa ja muita todettuja perussairauksia. Arkkilan mukaan anemian äkillisen pahenemisen riski oli suuri sairastetusta vatsataudista riippumatta. Anemian pahenemisen voidaan katsoa johtuvan siitä, ettei INR-arvoa ollut seurattu tarkkaan, eikä anemian korjaantumista varmistettu verikokeilla. Näiltä osin hoito ja seuranta oli laiminlyöty.

Marevan-lääkityksen aloituksen yhteydessä potilaalle annetaan tarkka informaation lääkkeen käytöstä. Tämä pitää sisällään tiedon siitä, että Marevanin tehoa voivat lisätä monet lääkkeet. Potilaita kehotetaan keskustelemaan lääkärin kanssa aina, jos samanaikaisesti aloitetaan jokin muu lääkitys. Myös apteekkihenkilökunnan tulee antaa riittävä informaatio lääkkeiden yhteisvaikutuksista. Uuden lääkkeen aloituksen yhteydessä potilaita kehotetaan seuraamaan INR-arvoa tihennetysti.

Arkkilan mukaan Thaimaassa tehdyt hoitotoimenpiteet olivat hyvin perusteltuja. Mahalaukun tähystys eli gastrokopia tehtiin hieman viiveellä, mutta vakuutuksenottajan tilaa seurattiin tarkasti ja hemoglobiinitason todettiin olevan melko pysyvä ja samalla pystyttiin sulkemaan pois taustalla oleva sydänsairaus. Näin ollen viive tähystyksen suorittamisessa ei ollut merkittävä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on arvioitava sitä, oliko hoitotoimenpiteissä matkalla kyse uudesta matkasairaudesta vai johtuiko sairaalahoito rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla perussairauden sellaisesta sairauden pahenemisesta, joka oli todennäköinen ja odotettavissa tai johtuiko sairauden paheneminen hoidon laiminlyönnistä, jota ei korvata vakuutuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Matkasairauden määritelmä) mukaan matkustajavakuutuksen perusteella korvattava sairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, josta selviä sairausoireita on ilmennyt vasta matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa vasta matkalla.

Matkasairaudeksi katsotaan myös jo ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen sekä äkillinen ja välitöntä hoitoa vaativa raskaudentilan muutos matkan aikana, mikäli vakuutettu on matkalle lähtiessään ollut oireeton ja tällainen muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen ja odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan ensiapuluontoinen matkalla annettu hoito, enintään seitsemän vuorokautta hoidon alkamisesta. Vakuutus ei korvaa hoidon laiminlyömisestä johtuvaa sairauden pahenemista.

Asian arviointi

Vakuutusyhtiön mukaan sairaalahoidon syynä olivat olleet perussairauksien aiheuttamien oireiden paheneminen ja hoidon laiminlyönti. Lisäksi terveydentilan muutos oli vakuutusyhtiön mukaan vakuutusyhtiön mukaan todennäköinen ja odotettavissa. Vakuutuksenottajan mukaan veriarvojen heikkeneminen johtui vatsataudin hoitoon käytetyn lääkkeen ja Marevan-lääkkeen yhteisvaikutuksesta, joka aiheutti verenvuotoa ja sairaalahoidon tarpeen.

Vakuutuksenottajalla oli perussairautena anemia. 27.6.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottaja kävi INR-seurannassa laboratoriossa, johon hänelle oli kirjoitettu kestolähete. 2.7.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalla oli pysyvä verenohennuslääkitys.

4.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottaja oli maininnut sairaanhoitajalle, että aikoo lähteä matkalle, eikä tule sovittuihin INR-kokeisiin. Sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalle suositeltiin hoitoa ja seurantaan ja jos hän poikkeaa tästä, siirtyy vastuu hänelle itselleen. 23.9.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottaja ei ollut käynyt sovituissa kontrolleissa. Vakuutuksenottajalle oli suunniteltu taukopäiviä lääkityksessä ja sen jälkeen kontrollia, johon oli suositeltavaa tulla verenvuotoriskin vuoksi.

19.11.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalla oli todettu sokeritauti. Tilanne vaati perusteellista selvittelyä ja diabeteslääkitykselle olisi tarvetta. Vakuutuksenottajan oli tarkoitus lähteä Thaimaahaan viikolla 48. Lausunnossa todettiin, että seurantaa olisi vaikea toteuttaa matkasuunnitelman toteutuessa.

Asiantuntijalausunnossaan dosentti Perttu Arkkila on todennut, ettei vakuutuksenottaja olisi joutunut sairaalahoitoon pelkän vatsataudin vuoksi ilman perussairauksien vaikutusta. Arkkila on katsonut, että sairaalahoidon tarve johtui ennen kaikkea anemiasta, heikosta olosta, hengenahdistuksesta ja rintatuntemuksista aiemmin sydänleikatulla alueella. Sairaalahoitoon ottamiseen vaikutti se, että vakuutuksenottaja oli koronaaritautia sairastava henkilö. 14.5.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalle oli syksyllä vuonna 2012 tehty ohitusleikkaus ja mekaaninen aorttaläppäproteesi.

Vatsatauti on lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusehtojen mukainen uusi matkasairaus. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei vakuutuksenottaja olisi kuitenkaan joutunut pelkän vatsataudin takia sairaalahoitoon ilman perussairauksien, anemian ja koronaaritaudin vaikutusta. Dosentti Arkkila on katsonut asiantuntijalausunnossaan, että riski anemiaan sairastumisesta oli suuri vatsakatarrista riippumatta. Arkkilan mukaan kyse oli hoidon laiminlyönnistä johtuvasta oireilusta. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella vakuutuksenottajaa oli tiedotettu INR-arvojen seurannan tärkeydestä syksyllä 2013. Vakuutuslautakunta katsoo, että anemian pahentuminen oli lääketieteellisen kokemukseen mukaan todennäköinen ja odotettavissa, eikä kyse ollut vakuutuksesta korvattavasta sairauden ennalta arvaamattomasta pahentumisesta.

Vakuutuksenottajalle oli suoritettu korvaus vatsalaukun tähystyksestä ja ensimmäisestä sairaalahoitopäivästä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta hoitokuluista muilta osin, koska kyseessä oli sellainen sairauden paheneminen, joka ei ollut odottamaton ja koska paheneminen johtui rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla hoidon laiminlyönnistä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Eskuri

Karimäki

Korpiola

Rusanen