Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1989) on diagnosoitu krooninen väsymysoireyhtymä vuonna 2012. Hoidoksi määrättiin kognitiivis-behavioraalinen hoito, jonka kustannuksista A haki korvausta sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kognitiivis-behavioraalinen hoito ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä A:lla todetun sairauden hoitamiseksi. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A viittaa erilaisiin kotimaisiin ja ulkomaisiin lääketieteellisiin lähteisiin ja katsoo, että hänelle ehdotettu hoito on kroonisen väsymysoireyhtymän käypä hoito. A vaatii hoidon korvaamista tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että käsitykset kognitiivisten terapioiden menetelmistä ovat vasta muotoutumassa, vaikka yksittäisiä positiivisia tuloksia onkin julkaistu. Korvattavaksi vaadittua hoitoa ei siten voida pitää välttämättömänä sairauden hoitona.

Lisäksi yhtiö toteaa, että vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on vakuutusehdoissa rajoitettu kuntoutus. Yhtiö katsoo, että kognitiivis-behavioraalinen hoito on rajoitusehdoissa tarkoitettua kuntoutusta. Krooniseen väsymysoireyhtymään ei tunneta parantavaa hoitoa ja merkittävällä osalla potilaista oireilu lievittyy ajan myötä. Hoidossa keskitytään oireiden lievitykseen ja toimintakyvyn parantamiseen yhdessä potilaan kanssa. Siten kyse on kuntoutuksesta, jossa keskeistä on supportiivinen asenne ja potilaan oireiden kuuntelu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunto 27.8.2012. Lausunnon mukaan A:lla on vuodesta 2012 lähtien alkanut esiintyä lisääntyneesti väsymystä. Maaliskuussa 2012 A on havahtunut siihen, että hän on poikkeavan väsynyt. Palautuminen urheilusuorituksista on ollut tavallista hitaampaa ja jalat ovat treeneissä tuntuneet menevän heti hapoille. A:lla on epäilty mykoplasmaa ja siihen on määrätty antibioottikuuri, joka on hetkellisesti hieman kohentanut vointia. Kevään aikana A:lla ei ole ollut infektio-oireita, tosin päänsärkyä on esiintynyt alkuvuodesta lähtien välillä lähes päivittäin. Lisäksi on esiintynyt niskakipua. A on käynyt poikkeavan väsymyksen johdosta keväällä psykologin kanssa keskustelemassa pariin otteeseen. Kesäkuussa A:lla on ollut jääkiekossa treenitauko, jolloin hän on nukkunut pitkiä, jopa 13 tunnin yöunia. Tästä huolimatta hän on ollut jatkuvasti väsynyt. Kesätreenien alkaessa heinäkuussa rasituksen sieto on ollut selvästi huonontunut aiempaan nähden. Syketaso on noussut herkästi jo pienessäkin rasituksessa. Muuten A on kokenut vointinsa suhteellisen hyväksi.

A on 13.8.2012 ollut B-lausunnon laatineen infektiotautiopin professorin tutkittavana. Kliinisessä tutkimuksessa ja laboratoriokokeissa ei ole todettu poikkeavia löydöksiä. Lausunnon mukaan A:n oireet sopivat krooniseen väsymysoireyhtymään. A:lle on suunniteltu sovellettavaksi Cognitive behavioral treatment -ohjelmaa, jonka toteuttajaksi on suunniteltu haettavan kyseisen terapiamuodon hallitseva psykologi tai psykiatri.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, neurologian erikoislääkäri Aarne Yliseltä. Lautakunta on pyytänyt Ylistä arvioimaan, onko kognitiivis-behavioraalinen hoito yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä hoitoa kroonisen väsymysoireyhtymän hoidossa sekä kiinnittämään lautakunnan huomiota mahdollisiin muihin asiassa lääketieteellisesti merkityksellisiin seikkoihin.

Ylinen toteaa lausunnossaan, että kognitiivis-behavioraalinen terapia, yleensä lyhytkestoisena, on hyvä hoitomuoto useisiin psyykkisiin ja somatoformisiin oireyhtymiin mukaan lukien krooninen väsymysoireyhtymä. Kroonisen väsymys-oireyhtymän diagnostiikassa on jatkuvaa kehittymistä, ennuste oikein hoidettuna ja kuntoutettuna saattaa olla hyvä, ja terapioissa on keskeistä voimavarojen kartoittaminen ja etsiminen. Täten pitkäkestoiset terapiat (yli vuoden) ovat erittäin harvoin perusteltuja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle määrätyn kognitiivis-behavioraalinen hoidon kulut korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairauskuluvakuutuksen ehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 71.1 mukaan korvausta sairauskuluista ei suoriteta, jos
(…)

- kulut aiheutuvat kuntoutuksesta
(…)

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan A:n sairausvakuutuksesta korvataan Suomessa syntyneitä, vakuutetun sairaudesta tai vammasta aiheutuneita tutkimus- tai hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Kuntoutus on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.

Krooninen väsymysoireyhtymä on pitkäaikaissairaus, jolle on ominaista kuukausia ja usein vuosia kestävä voimakas väsymystila ja väsymysalttius. Kroonisen väsymysoireyhtymän syitä ei tunneta. Nykyisin sitä pidetään luonteeltaan neurologisena sairautena. Vaikka krooninen väsymysoireyhtymä ei useimmiten ole taustaltaan psykiatrinen tai psykologinen häiriö, oireyhtymästä kärsivät voivat hyötyä kognitiivisesta psykoterapiasta. Duodecim-lehdessä julkaistun katsauksen (Antero Leppävuori: Krooninen väsymysoireyhtymä, Duodecim 2006; 122:545 ̶ 53) mukaan kognitiivis-behavioraalisella terapialla voidaan vaikuttaa sairauskäyttäytymiseen, ja se on todettu fyysisen harjoittelun ohella tehokkaimmaksi hoitomuodoksi kroonisessa väsymysoireyhtymässä. Jopa yli 70 % potilaista hyötyy 13 ̶ 16 kerran yksilöterapiasta. Fyysisen harjoittelun tavoin sen oireita lievittävä ja toimintakykyä parantava vaikutus voi kestää useita vuosia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kuntoutuksen käsitettä ei ole vakuutusehdoissa tarkemmin määritelty. Esimerkiksi terveydenhuoltolain (30.12.2010/1326) 29 §:n mukaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus, potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi, kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuuksia, toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet, apuvälinepalvelut, sopeutumisvalmennus sekä edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa.

Vakuutusehdoissa ei kuitenkaan ole viitattu kuntoutuksesta annettuun lainsäädäntöön, jossa on mm. erotettu toisistaan lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus. Tämän mukaisesti kuntoutusta koskevan rajoituksen olisi mahdollista tulkita tarkoittavan kaikkea kuntoutukseksi kutsuttua toimintaa sen laadusta tai laajuudesta riippumatta. Toisaalta vakuutussopimuksissa noudatettavan tulkintaperiaatteen mukaan vakuutusten rajoitusehtoja on tulkittava suppeasti. Lääkinnällinen kuntoutus voidaan yleiseltä kannalta usein myös lukea osaksi sairaanhoitoa, koska sillä voidaan yleensä lievittää potilaan tilaa ja se toteutetaan lääkärin määräyksestä koulutetun hoitohenkilöstön toimesta.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun kognitiivis-behavioraalisen hoidon käytöstä ja vaikuttavuudesta kroonisen väsymysoireyhtymän hoidossa sekä hankkimassaan asiantuntijalausunnossa sanottuun. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseisellä hoitomuodolla pyritään kartoittamaan ja etsimään potilaan voimavaroja ja parantamaan hänen toimintakykyään arjessa. Lautakunta pitää tällä perusteella kognitiivis-behavioraalista hoitoa pikemminkin kuntoutuksena kuin akuutin sairaustilan hoitona. Tällä perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov