Haku

VKL 395/15

Tulosta

Asianumero: VKL 395/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.03.2016

Tapaturmakäsite. Johtuuko vakuutetun peukalon kipuoireilu ja tästä aiheutunut työkyvyttömyys vakuutusehtojen mukaisesta korvattavaksi määritellystä tapaturmasta.

Tapahtumatiedot

A (s. 1955) oli ollut 4.4.2012 lomamatkalla ulkomailla ja käynyt tuolloin manikyyrissä / käsihoidossa, jossa hoitaja oli vetänyt A:n oikeaa peukaloa niin että peukalo oli kipeytynyt. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahakorvausta 10.4.-15.7.2012.

A:n oikean peukalon oireilun syyksi oli diagnosoitu jännetupen ahtauma, joka oli hoidettu leikkauksella 11.6.2012. 

Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n päivärahavaatimuksen, koska yhtiön mielestä A:n oikean peukalon leikkaushoitoa vaatinut vaiva eli ahtauttava jännetupentulehdus ei johdu A:n kuvaamasta vahinkotapahtumasta, vaan kyseessä on siitä erillinen sairausperäinen vaiva ja löydös.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen evätä päivärahakorvaus ja toistaa korvausvaatimuksen vakuutuksesta maksettavasta päivärahasta 10.4.-15.7.2012.

A ihmettelee vakuutusyhtiön näkemystä, että peukalon vamma ei ole tullut käsihoidon yhteydessä tehdystä peukalon vetämisestä vaan että kysymyksessä olisi muusta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai jännetupentulehduksesta johtuneesta kipuoireilusta.

A toteaa, että kun käsihoidon loppuvaiheessa hoitaja oli vetänyt voimakkaasti jokaista A:n sormea erikseen, hän oli heti tuntenut oikeassa peukalossa tapahtuvan jotakin.  Käsihoito oli tehty aamulla ja päivän kuluessa peukalon toimintakyky oli heikentynyt ja käyttö vaikeutunut, koska peukalon ojennus- ja koukistusliikeet olivat vaikeutuneet ja kivut lisääntyneet. Suomessa A oli hakeutunut lääkärille tutkimukseen, koska vaikeiden peukalo-oireiden takia hän ei voinut palata lomalta töihin.

A korostaa, että ennen po. käsihoitoa peukalo oli ollut täysin oireeton kuten 9.8.2012 E-lääkärinlausunnossa on todettu. Työnkuvastaan vuonna 2012 A on kertonut, että tuolloin hän oli ollut puolet työpäivästään sairaalan akuutilla kuntoutusosastolla ja toisen puolen fysioterapian poliklinikalla. Molemmista em. työtehtävistä on mahdotonta suoriutua, jos kädet ja sormet eivät ole kunnossa.

A:n sairastuttua flunssaan peukalon leikkaushoito oli siirtynyt suoritettavaksi vasta kesäkuun puolivälissä, johon mennessä peukalo-oireen diagnoosi oli saattanut muuttua. A on kuitenkin edelleen sitä mieltä, että ensimmäinen ja alkuperäinen peukalon vamma tuli lomamatkalla tehdystä käsihoidosta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:ta ensikäynnillä 10.4.2012 hoitanut lääkäri oli arvioinut kysymyksessä olevan lähinnä jännetupin tulehduksen mukainen kliininen tila. Murtuman mahdollisuus oli poissuljettu ensikäynnin jälkeen tehdyssä röntgentutkimuksessa, mutta hoitava lääkäri oli kuitenkin lisäksi halunnut puhelimitse konsultoida käsikirurgia. Ortopedian poliklinikan 17.4.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan kliinisen kuvan perusteella kyseessä oli tendovaginitis stenosans eli ahtauttava jännetupentulehdus ja päädytty leikkaushoitoon eli discisioon. Leikkauksessa 11.6.2012 A:lle oli tehty jänteen vapautus ja diagnoosi oli ollut leikkauksenkin jälkeen ahtauttava jännetupentulehdus.

Vakuutusyhtiön mielestä A:n oikean peukalon leikkaushoitoa vaatinut vaiva eli ahtauttava jännetupentulehdus ei ole johtunut kuvatusta vahinkotapahtumasta, vaan kyseessä on siitä erillinen sairausperäinen vaiva ja löydös. A:n peukalossa ei ole todettu vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla tapaturmaperäisiä löydöksiä, vaan heti ensikäynnillä 10.4.2012 oli todettu, että tila oli sopinut lähinnä jännetupentulehdukseen, joka on sairausperäinen vaiva.

Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n työkyvyttömyys ja sairausloman tarve 10.4.-15.7.2012 johtuu sairausperäisestä vaivasta eli ahtauttavasta jännetupentulehduksesta, joka ei ole lääketieteellisesti arvioiden seurausta kuvatusta vahinkotapahtumasta, eikä siten oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomustekstejä 10.4.-9.8.2012.

Yleislääketieteen sairauskertomuksessa 10.4.2012 mainitaan, että noin viikko sitten A:n ollessa ulkomailla lomalla hän oli mennyt jonkin sortin manikyyrille, joka oli kovakouraisesti käsitellyt oikean käden sormia. Peukaloa oli vedetty kipeästi. Muuta minkäänlaista poikkevaa oikealla kädellä A ei kerro tehneen. Entuudestaan I CMC –nivelessä (peukalon tyvinivel) ilmeisesti artroosia (nivelrikko) ollut. Käsi oli kipeytynyt kovasti tuon peukalon tiimoilta, ja nyt viikon aikana mennyt koko ajan vain huonompaan. Peukalon kärkijäsen tällä hetkellä täysin suora, ei saa aktiivisesti koukkuun juuri lainkaan. Passiivisesti saadaan kärkinivel vietyä fleksioon (koukistus), mutta tämä tuottaa suurta kipua. Kärkinivelen seutu aristaa diffuusisti, selvää hydropsia (neste) kuitenkaan ei nähdä. Pahiten kipu tuntuu paikantuvan peukalon fleksorin (koukistajalihas) seutuun volaaripuolelle (kämmenpuoli) ja jänteissä oli erityisen kivulias kohta I MCP –nivelen (kämmenluun tyvinivel) kohdalla. Sormet muutoin toimivat normaalisti, eikä proksimaalisemmin (lähemmin) vaivaa.

Hoito- ja tutkimussuunnitelman 10.4.2014 maininnan mukaan A:lla lähinnä jännetupin tulehduksen kuva, kuitenkaan kun minkäänlaista provosoivaa rasitusta ei taustalla, voisi jonkinlainen jännevamma tuossa fleksorissa tulla kyseeseen. Murtumien poissulkemiseksi oli päädytty vielä röntgentutkimukseen ja käsikirurgin konsultaatioon. Diagnoosiksi oli asetettu peukaloon tai sen kämmenluuhun liittyvän pikkulihaksen (jänteen) vamma.

Työterveyshuollon 16.4.2012 tilakuvauksen mukaan peukaloon oli tullut hidasta ja heikkoa taivutusta 10-20 astetta. Kipu oli tuntunut nivelessä vyömäisesti. Näin ollen oli päätetty vielä konsultoida kirurgia, ja vasta tämän jälkeen tehdä päätös jatkotoimista.

Ortopedian poliklinikan 17.4.2012 merkinnän mukaan A:n peukalo oli ollut 3 viikkoa kipeä, ja aristanut A1 pulleyn (kämmenpoimun seutu) kohdalta peukalon flexoria. Kliinisesti tendovaginiitti (jännetuppitulehdus). Luvattiin paikka discisioon (leikkaus).

Leikkauskertomuksen 11.6.2012 mukaan paikallispuudutuksessa ja Esmarch-verityhjiössä volaarinen viilto oikean peukalon flexorin jännetupen kohdalle. Paljastetaan A1-pulley ja halkaistaan puukolla. Vapautetaan jänne, tämän jälkeen liukuu hyvin. Diagnoosisiksi oli asetettu Tendovaginitis stenosans pollicis (ahtauttava jännetuppitulehdus).

Terveydenhuollon yleislomakkeen 26.12.2012 kirjauksen mukaan ”potilaan jännekipu ja liikerajoitus alkoivat kuitenkin selkeästi tuosta manikyristin käsittelystä. Käsittelyn jännetupelle aiheuttama trauma ei näy röntgenissä mutta voi kroonistua ja ahtauttaa arpeutuessaan jännetuppea, jolloin taudinkuva on tulehduksen kaltainen ja hoito sen mukainen.”.

E-lääkärinlausunnossa 9.8.2012 on todettu, että 4.4.2012 käsihoidossa hoitajan vetäessä peukalosta se oli kipeytynyt. Aiemmin ei tendiniittiin (jännetulehdus) sopivia oireita. Kuntohoitajana sen verran raskasta, että jänneärsytys olisi tullut esille mikäli sitä olisi ollut ennen matkaa. Potilas oli käynyt muutama vuosi sitten käsikirurgin puheilla 1. metakarpaalin (kämmenluu) tyvinivelen artroosin vuoksi. Tällöin ei ollut aihetta jatkohoitoon. Anamneesissa ei ole pitkäaikaisia tai toistuvia jänneongelmia. Tilankuvauksena on todettu, että kesäkuussa leikattu peukalo ja edelleenkin arpimuodostumaa ja resistenssiä leikkaushaavan alueella. Viikko sitten käynyt leikanneen kirurgin puheilla ja jatkotoimia ei tiedossa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurugian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lääkäri Karjalainen toistaa lausunnossaan A:n potilasasiakirjoista ilmenevät tapahtumatiedot, tilakuvaukset ja lääketieteelliset selvitykset ja toteaa, että 4.4.2012 lomamatkalla käsihoidossa A:n oikea peukalo oli kipeytynyt hoitajan vetäessä peukalosta. Muutama vuosi aiemmin käsikirurgin suorittamassa tutkimuksessa oli todettu nivelrikkoa ensimmäisen välikämmenluun tyvinivelessä, mutta ei toistuvia tai pitkäaikaisia jänneongelmia. Kyseisen (käsihoito)tapahtuman jälkeen A:n peukalo oli kipeytynyt ja mennyt huonompaan suuntaan hoitoon hakeutumista edeltävän viikon aikana. Yleislääkärin 10.4.2012 suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa peukalon kärkijäsen oli ollut suorana, aktiivisesti ei ollut saanut koukkuun juuri lainkaan, passiivisesti oli saatu kärkinivel vietyä taivutukseen, mutta tämä oli tuottanut suurta kipua. Kärkinivelen seutua oli aristanut, nivelessä ei ollut selvää nestelisää. Pahin kipu oli paikantunut peukalon taivuttajan seutuun ja jänteessä erityisen kivulias kohta oli ollut välikämmenluun tyvinivelen kohdalla. Muutoin sormien toiminnot olivat olleet normaalit. Yleislääkäri oli arvioinut peukalon oireiston johtuvan jännetupen ärtymisestä ja määrännyt hoidoksi lyhyen sairauslomajakson ja lääkityksen. Röntgentutkimuksessa ei ollut todettu poikkeavaa. Yleislääkärin kontrollissa 16.4.2012 kärkinivelessä oli todettu aktiivista taivutusliikettä 10-20 astetta, mutta se oli ollut hidasta ja heikkovoimaista. Tilan johdosta oli konsultoitu kirurgia, joka oli todennut 17.4.2012 kyseessä olevan jännetupen ahtauman ja oli suorittanut 12.6.2012 (11.6.2012) jännetupen halkaisun liikkeen vapauttamiseksi.

Johtopäätöksenään lääkäri Karjalainen todennut, että A:n oikean peukalon oireilun käynnistyminen kyseisen käsihoidon yhteydessä on johtunut edeltävästä jännetupen pitkäaikaisesta ärsytystilasta ja ahtauman kehittymisestä. Esitetyllä mekanismilla vahvan peukalon taivuttajajänteen ja jännetupen vaurion synty ei ole mahdollinen eikä kyseisen tilan kehittyminen ajallisestikaan ole esitetysti mahdollinen. Esitetyn hoidonaikaisen kipeytymisen ei siten voida todeta vaikuttaneen sairaustilojen, ensimmäisen välikämmenluun tyvinivelen nivelrikon ja peukalon koukistajajänteen jännetupen ahtauttavan jännetupentulehdustilan kehityksen luonnolliseen kulkuun.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle seurannut 4.4.2012 käsihoidosta oikean peukalon kipuoireilua ja liikerajoitusta sekä sairauslomaa ja työkyvyttömyyttä 10.4.-15.7.2012.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusehdoissa määritellään, että tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutuksen ehtojen 3.5 kohta – Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta

Ehtojen 3.5 kohdan ensimmäisessä kappaleessa todetaan, että vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa.

Ehtojen 3.5 kohdan kuudennessa kappaleessa todetaan, että päivärahaa ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista, eikä lääkärintutkimuksissa löydy mitään tapaturmaan viittaavaa.

Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset 4.1.2 ehtokohta – Muun sairauden tai vian myötävaikutus

Ehdon 4.1.2 kohdan mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutuksen ehtojen 4.2.1 kohta – Tapaturmana ei korvata

Vakuutuksen ehtojen 4.2.1.2 kohdan mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

A:n 29.6.2012 korvaushakemuksen mukaan hän oli ulkomaan lomamatkalla käynyt käsihoidossa ja tuolloin hoitaja oli vetänyt oikeaa peukaloa niin kovasti, että peukaloon oli tullut jännevamma. Lisäksi korvaushakemuksessa on merkintä, että A on hakenut korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan ja nyt hakee päivärahaa yksityistapaturmavakuutuksesta / henkilövakuutuksesta.

A:n peukalon oireilun hoitotavan 17.4.2012 arvioinut sekä myös leikkaushoidon 11.6.2012 suorittanut lääkäri on todennut, että A:n peukalon oireilussa on ollut kysymys jännetupen ahtautumasta.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan A:n oikean peukalon oireilun käynnistyminen 4.4.2012 käsihoidon yhteydessä on johtunut edeltävästä jännetupen pitkäaikaisesta ärsytystilasta ja ahtauman kehittymisestä. A:n esittämällä mekanismilla vahvan peukalon taivuttajajänteen ja jännetupen vaurion synty ei ole mahdollinen eikä kyseisen tilan kehittyminen ole ajallisestikaan mahdollinen. Asiantuntijalääkärin mielestä esitetyn (käsi)hoidonaikaisen (peukalon) kipeytymisen ei voida todeta vaikuttaneen sairaustilojen, ensimmäisen välikämmenluun tyvinivelen nivelrikon ja peukalon koukistajajänteen jännetupen ahtauttavan jännetupentulehdustilan kehityksen luonnolliseen kulkuun.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla on ollut 4.4.2012 käsihoitoa edeltävästi jännetupin pitkäaikainen ärsytystila ja kehittyvä ahtauma, mitä sairauksia vakuutuksen ehtojen kohdissa 4.1.2 ja 4.2.1.2. tarkoitetaan ja mitkä vakuutusyhtiö voi ottaa huomioon arvioidessaan 4.4.2012 käsihoidon jälkeen ilmenneen peukalon oireiden korvattavuutta vakuutuksesta.

Asiasta käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n peukalon oireiden syyksi on diagnosoitu ensimmäisen välikämmenluun tyvinivelen nivelrikko ja peukalon koukistajajänteen jännetupen ahtauttava jännetupentulehdustila. Näin ollen A:n peukalon oireilu ei ole johtunut vakuutusehtojen edellyttämästä tapaturmasta eli äkillisestä ruumiinvamman aiheuttamasta odottamattomasta tapahtumasta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Ylitapio

 

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia