Tapahtumatiedot

A on hakenut oikeusturvaetua asianajokulujen kattamiseksi riidassa, joka koskee vakuutetulle 21.11.2011 sattunutta tapaturmaa ja siitä seuranneiden hoitokulujen korvattavuutta tapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö epäsi oikeusturvaedun antamissaan korvauspäätöksissä 24.7.2012 ja 22.5.2014. Vakuutusyhtiö perusteli päätöstään sillä, että vakuutus oli vakuutustapahtuman sattuessa ollut voimassa alle kaksi vuotta, josta syystä myös niiden seikkojen, joihin riita perustuu, edellytetään syntyneen vakuutuksen voimassaoloaikana. A:n oikeusturvavakuutus ei ollut voimassa aikavälillä 1.10.2011 – 3.5.2012.

Asiakkaan valitus

A vaatii vakuutusyhtiötä myöntämään oikeusturvaedun. A vetoaa saamaansa vakuutustarjoukseen, jonka mukaan vakuutus tulee voimaan heti, kun tarjous hyväksytään. A:lle ei ole toimitettu mitään paperia, jonka mukaan vakuutuksen pitää olla voimassa kaksi vuotta. A toteaa, että vakuutusyhtiö on väittänyt hänen vaivojensa alkaneen vasta kesäkuussa 2012 ja vakuutus on ollut voimassa 4.5.2012 alkaen. A pitää vakuutusyhtiön toimintaa asiattomana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on hakenut korvausta oikeusturvavakuutuksesta asiassa, jossa on kyse 21.11.2011 sattuneen tapaturman korvattavuudesta yksityistapaturmavakuutuksesta. A:n kotivakuutukseen sisältyvä oikeusturvavakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 4.5.2012. A:lla aiemmin ollut kodin vakuutukseen sisältynyt oikeusturvavakuutus oli voimassa 6.4.1998 – 30.9.2011. Vakuutusturvassa on siten ollut katkos ajalla 1.10.2011 – 3.5.2012. Vakuutusyhtiön A:lta saaman ilmoituksen mukaan hänellä ei ole ollut katkoksen aikana oikeusturvavakuutusta muussa vakuutusyhtiössä.

Vakuutusyhtiön mukaan A:lle on annettu oikeusturvavakuutuksen vakuutusehdot sopimuksentekohetkellä. Oikeusturvavakuutuksen ehtojen mukaan korvattava vakuutustapahtuma on riita-asiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty perusteen tai määrän osalta. Tässä tapauksessa A:n korvausvaatimus on kiistetty 5.6.2012.

Jos oikeusturvavakuutus on ollut vakuutustapahtuman sattuessa voimassa vähemmän kuin kaksi vuotta, tulee niiden seikkojen, joihin riita perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n korvausvaatimus perustuu 21.11.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Eikä A:lla ole ollut sellaista perusteen syntymishetkestä 21.11.2011 lukien 3.5.2012 asti yhtäjaksoisesti voimassa ollutta oikeusturvavakuutusta missään vakuutusyhtiössä, joka voitaisiin lukea nyt kyseessä olevan oikeusturvavakuutuksen voimassaoloaikaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A oikeutettu saamaan oikeusturvaedun tapaturmasta aiheutuneiden kulujen korvattavuutta koskevaan riita-asiaan. Lisäksi asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö antanut A:lle vakuutuksesta vakuutussopimuslain 5 §:n mukaiset tiedot.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslaki 5 § 1 momentti, Tiedot ennen sopimuksen päättämistä

Ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslaki 9 § 1 momentti, Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista

Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Kotivakuutukseen sisältyvän oikeusturvavakuutuksen ehdot:

4.1 Vakuutustapahtuman määritelmä

Vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on riita- ja hakemusasiassa riidan syntyminen. Riita on syntynyt, kun perusteeltaan ja määrältään yksilöity vaatimus on kiistetty perusteen tai määrän osalta. (…)

4.2 Vakuutuksen voimassaoloaika

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat. Jos vakuutus on ollut vakuutustapahtuman sattuessa voimassa vähemmän kuin kaksi vuotta, tulee niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan kuuluvaksi kaikki se aika, jonka vakuutus on vakuutetun osalta ollut yhtäjaksoisesti voimassa vastaavansisältöisenä yhdessä tai useammassa vakuutusyhtiössä tai vakuutusyhdistyksessä.

Asian arviointi

A on hakenut korvausta 21.11.2011 sattuneesta tapaturmastaan vakuutusyhtiöltään. Vakuutusyhtiö antanut asiassa kielteisen korvauspäätöksen 5.6.2012, jolloin riidan voidaan katsoa syntyneen vakuutusehtojen vakuutustapahtuman määritelmää koskevan ehtokohdan perusteella. Koska A:n oikeusturvavakuutus ei ollut riidan syntymishetkellä, eli vakuutustapahtuman sattuessa, ollut voimassa yhtäjaksoisesti kahden vuoden ajan, tulee asiassa sovellettavaksi lisäksi vakuutusehtojen edellytys siitä, että niiden seikkojen, joihin riita perustuu, tulee olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Riita perustuu A:n kaatumiseen, joka tapahtui 21.11.2011. A:n oikeusturvavakuutus on tullut voimaan vasta 4.5.2012. A:lla ei ole ollut oikeusturvavakuutusta voimassa myöskään toisessa vakuutusyhtiössä ennen 4.5.2012 niin, että vakuutuksen voimassaoloajoista tulisi yhteensä kahden vuoden katkoton jakso vakuutustapahtumasta lukien.

A on vedonnut valituksessaan siihen, ettei vakuutusyhtiö ole antanut hänelle tietoa kahden vuoden voimassaoloaikaa koskevasta ehtokohdasta ja A on olettanut vakuutuksen tulevan voimaan heti tarjouksen hyväksymisen jälkeen. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut antaneensa A:lle kirjasen voimassaolevista kodin vakuutuksen ehdoista, joihin sisältyy myös oikeusturvavakuutuksen ehdot.

Vakuutussopimuslain 5 § 1 momentissa on säädetty vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuudesta vakuutuksen hakijalle. Lainkohtaa koskevassa hallituksen esityksessä on todettu, ettei momentissa säädetä tarkemmin siitä, millä tavalla ja missä yhteydessä tietoja on annettava, eikä siitä, kuinka yksityiskohtaisia tietoja kulloinkin on annettava. Tiedonantovelvollisuuden täyttäminen ja annettujen tietojen sisältö riippuu vakuutuksen laadusta ja vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei kuitenkaan riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.

Kuluttaja-asemassa oleva vakuutuksen hakija voi perustellusti odottaa, että oikeusturvavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattuneet vahinkotapahtumat. Lautakunnan käsityksen mukaan ehtokohdan 4.2 mukainen niin kutsuttu kahden vuoden sääntö on oikeusturvavakuutuksessa sellainen vakuutusturvan olennainen rajoitus, josta vakuutuksen hakijalle tulisi ennen vakuutussopimuksen solmimista antaa tietoa.

Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut täyttäneensä vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan ja kiinnittäneensä A:n huomiota vakuutussopimukseen sisältyvään oikeusturvavakuutuksen kahden vuoden voimassaoloa edellyttävään ehtokohtaan, joka on A:n kannalta olennainen rajoitus vakuutusturvan voimassaoloon. Siten vakuutussopimus on voimassa sen sisältöisenä kuin A:lla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä myöntämään A:lle oikeusturvaedun riita-asian käsittelyä varten.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA