Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1948) loukkasi oikean polvensa, kun hän oli tanssimassa 9.1.2015. Vakuutetun 15.1.2015 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan lattia oli tahmea, joten polvet joutuivat kiertoliikkeessä tavallista suuremmalle rasitukselle, ja kerran oli nytkähtänyt todella kipeästi. Vakuutetun oikea polvi kipeytyi, eikä hän voinut seuraavana päivänä varata oikealle jalalle.

Vakuutettu on 19.2.2015 tekemässään muutoshakemuksessa tarkentanut tapahtumakuvausta siten, että hänen kohdalleen oli sattunut pyörähtämisliike ja samalla pieni tönäisy, joten hän oli horjahtanut oikean jalan varaan hypyssä, ja silloin nytkähdys oli tuntunut pisteliäänä polvessa.

Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 15.1.2015. Myöhemmin tehdyssä polven tähystystoimenpiteessä on todettu ulomman nivelkierukan repeämä. Vakuutettu on hakenut korvausta polven hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta polven hoitokuluja 29.1.2015 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan ne eivät ole aiheutuneet tapaturmasta 9.1.2015 vaan siitä riippumattomasta tilasta tai muutoksesta oikeassa polvessa. Tapaturman vammamekanismi on ollut lievä, ja se on voinut aiheuttaa enintään polven venähdysvamman. Vakuutetulla on todettu oikean polven nivelrikko, joka ei ole tapaturmasta korvattava vamma, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton muu muutos oikeassa polvessa. Oikean polven venähdysvamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 29.1.2015 mennessä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutettua hoitaneen lääkärin mukaan kyseessä on selvä tapaturma.

Kyseessä ei ole ollut tavanomainen tanssiin liittyvä tönäisy, josta seurauksena olisi vain venähdys. Tilanne on ollut sama kuin, jos ihminen hyppää ja samalla pyörähtää ja joku silloin tönäisee. Siinä tilanteessa on mahdoton tulla tasapainoisesti alas molemmille jaloille, vaan koko paino jää toiselle jalalle kiertoon ja kaatumaisillaan olevaksi. Vakuutettu olisi kaatunut, ellei hänen vasen kätensä olisi ollut partnerin olkapäällä, josta hän oli saanut vähän tukea.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on sattunut 9.1.2015 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jolloin vakuutettu on tanssiessaan horjahtanut ja koko paino on siirtynyt oikealle jalalle ja polvi on nytkähtänyt.

Vakuutustapahtuma on ollut voimakkuudeltaan ja vammaenergialtaan verrattain pienienerginen, jonka seurauksena on voinut aiheutua korkeintaan polven venähdysvamma. Polven pitkittynyt oireilu ja polvessa myöhemmin todettu ulomman nivelkierukan repeämä ovat sairausperäisiä oireita, eikä niiden voida katsoa olevan seurausta 9.1.2015 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Vakuutustapahtumasta aiheutuneen polven venähdysvamman osuus on ollut ohi viimeistään 29.1.2015 mennessä, eikä hoitokuluja voida maksaa tämän jälkeiseltä ajalta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun oikean polven hoitoa koskevia lääkärinlausuntoja ajalta 15.1.- 26.6.2015.

Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 15.1.2015 tapahtumatiedoiksi on kirjattu, että tanssiessa oikea jalka oli jäänyt kiinni ja oikeaan polveen oli tullut kiertovamma. Polven liike on hyvä ja täysi. Polvi on stabiili, eikä nivelessä ole nestelisää. Kierroissa on lievää arkuutta ulkosivulla.

E-lääkärinlausunnon 29.1.2015 mukaan oikeassa polvessa on edelleen kipua, nyt selkeämmin. Kipu paikantuu sisäsivulle taakse ja lisäksi on kiertokipua. Polven liike on 0-135 astetta. Ääriasennossa kipua on sisäsivulla ja takana. Tehdyissä testeissä on todettu viitteitä nivelkierukan vauriosta.

Leikkauskertomuksen 5.2.2015 mukaan tähystyksessä on todettu polvilumpio-reisiluunivelen ja reisiluun sisemmän nivelnastan takaosan rustokerroksen ohentumaa ja siinä tähtimäinen vaurio. Lisäksi on todettu ulomman nivelkierukan takasarven osin vaakatasoinen poikkirepeämä, joka on korjattu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean polven nivelkierukan repeämä syy-yhteydessä 9.1.2015 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurasta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on loukannut oikean polvensa tanssiessa, kun hän on hyppy- ja pyörähdysliikkeessä tullut tönäistyksi siten, että hän on horjahtanut oikean jalan varaan ja polvi on nytkähtänyt. Vakuutetulla on todettu oikean polven ulomman nivelkierukan repeämä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polven nivelkierukka voi revetä paitsi tapaturman seurauksena, myös sinänsä tavanomaisen liikkeen yhteydessä, mikäli kierukka on entuudestaan sairaus- tai rappeumaperäisen kehityksen heikentämä. Terveen ja normaalirakenteisen nivelkierukan repeäminen edellyttää voimakasenergistä polveen kohdistuvaa vammamekanismia, johon usein liittyy esimerkiksi polven vääntyminen vartalon painon alla hankalasti kaaduttaessa. Nyt käsiteltävässä tapauksessa tapaturmamekanismi on lievä ja se sopii aiheuttamaan polveen lähinnä venähdystyyppisen vamman, joka paranee muutamissa viikoissa eikä edellytä leikkaushoitoa.

Vakuutetulle tehdyssä oikean polven tähystysleikkauksessa on todettu nivelrikkokehitystä eli ruston ohentumaa ja pinnallista vauriota. Kyse on tapaturmasta riippumattomasta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta, jota ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi ei ole voinut aiheuttaa vakuutetulle leikkaushoitoa vaatinutta nivelkierukan repeämää, vaan tämän vamman syntymiseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat eli nivelkierukan nivelrikkokehitys. Näin ollen lautakunta ei suosita muutosta yhtiön korvauspäätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov