Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1986) pelasi 22.10.2005 jääkiekkoa, kun vastustajan jalka osui häntä taklaustilanteessa oikeaan polveen. Sama polvi vääntyi 4.10.2008 jääkiekossa taklaustilanteessa kaatuessa. Polveen tehtiin 17.4.2009 tähystystoimenpide, jossa mm. korjattiin ulomman nivelkierukan repeämää ja kiinnitettiin sisempi nivelkierukka sääriluuhun. Keväällä 2013 polvi alkoi kipuilla uudelleen. Polveen tehtiin 10.4.2014 uusi leikkaustoimenpide. A haki polven hoitokuluista korvausta urheilulisenssivakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi sinänsä, että molemmat tapaturmat olivat vakuutuksesta korvattavia. Siltä osin, kun kyse oli hoitokuluista 4.3.2014 jälkeen, yhtiö katsoi kuitenkin, että hoidon tarve johtui polven sairaudesta eikä kummastakaan kuvatusta tapaturmasta. Lisäksi vuonna 2008 sattuneen tapaturman osalta ehdoissa oli rajoitus, jonka mukaan jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, korvataan hoitokuluja enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta lukien. Tällä perusteella muun muassa 10.4.2014 tehty leikkaus jäi korvaamatta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A:n hoitavat lääkärit ovat sitä mieltä, että nyt korjatut polvivauriot ovat aiempien loukkaantumisten seurausta. Vakuutusyhtiön mukaan oireilun syynä on ollut nivelrikko, rappeuma tai muu sairaus, mutta missään tutkimuksissa ei ole löytynyt merkkejä sairauksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei 10.4.2014 tehdyn toimenpiteen tarve ole ollut syy-yhteydessä 22.10.2005 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneisiin nivelkierukkavaurioihin. Toimenpiteessä A:lla todettiin polvilumpion tukirakenteen kireys, polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa ja nivelkalvon liikakasvua. A:lle on tehty polvilumpion tukirakenteiden vapautus, nivelkalvon osapoisto ja reisiluun rustovaurion puhdistus ja rustonalaisen luun poraus. Tehdyt löydökset eivät ole tapaturmaperäisiä, vaan johtuvat tapaturmasta riippumattomasta tilasta (rakenteellinen vika, rasitusperäinen vaiva, rappeuma tai sairaus).

Löydökset eivät yhtiön käsityksen mukaan ole syy-yhteydessä myöskään 4.10.2008 sattuneeseen tapaturmaan. Tämän tapaturman osalta yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutusehdoissa on tapaturmahetkellä 20 vuotta täyttäneen vakuutetun osalta rajattu hoitokulujen korvattavuutta siten, että kuluja korvataan enintään kolmen vuoden ajan tapaturmasta lukien.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 24.10.2005, 16.10.2008, 12.3.2009 ja 4.3.2014, lääkärinlausunto 30.6.2014, leikkauskertomukset 17.4.2009 ja 10.4.2014, sairauskertomusmerkinnät 22.10.2005 ja 4.10.2008, magneettitutkimuslausunnot 2.11.2005, 27.10.2008 ja 28.10.2013 sekä A-todistus 22.10.2005. Lisäksi A on lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta toimittanut lautakunnalle lääkärinlausunnon 10.3.2015.

A on hakeutunut terveyskeskukseen tapaturmapäivänä 22.10.2005. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n oikean polven sisemmällä puolella nivelsiteen kohdalla on todettu turvotusta, mutta ei verenpurkaumaa. Jalka on suoristunut normaalisti ja koukistuspolvinivelestä onnistunut, mutta tehnyt kipeää. Nivelraoissa ei ole todettu kipua. E-lääkärinlausunnon 24.10.2005 tapaturmamekanismina on ollut taklausyrityksestä ohi ajaminen ja kaatuminen, jolloin polvi on vääntynyt. Lausunnon mukaan polvessa on todettu lievä, sisäsivupainotteinen korostunut nestemäärä. Koukistusvajetta on ollut 5–10 astetta; ojennusvajetta ei ole ollut. Sisemmän sivusiteen alueella ja sisemmässä nivelraossa on todettu kosketusarkuutta. McMurrayn testi on viitannut sisemmän nivelkierukan vaurioon. Sivu- tai ristisiteissä ei ole todettu epävakaisuutta. Magneettitutkimuksessa 2.11.2005 on nähty viitteitä vasemman polven sisemmän sivusiteen ulomman kerroksen/ulomman lehden ainakin osittaisesta irtoamisesta alemmasta kiinnityskohdastaan. Lisäksi reisiluun ulommassa nivelnastassa on todettu vähäistä korostunutta luun nestepitoisuutta. Nivelkierukat ovat vaikuttaneet ehjiltä.

A on 4.10.2008 hakeutunut aluesairaalan ensiapupoliklinikalle satutettuaan oikean polven jääkiekkopelissä. Käyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan oikea polvi on vääntynyt. Polvessa ei ole todettu turvotusta. Ojennus on onnistunut hyvin, koukistus on jäänyt noin 5 astetta vajaaksi. Tunnustellen on todettu kipua oikean polven alapuolella sisäsivulla. Sisempi sivuside on antanut selvästi periksi oikealla. A:ta hoitanut lääkäri on arvioinut, että kyseessä voi olla vanha polvivamma, koska vamma-alueella ei ole ollut lainkaan turvotusta. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu murtumiin viittaavaa. Magneettitutkimuksessa 27.10.2008 on nähty sisemmän sivusiteen repeämään viittaava löydös. Leikkaustoimenpiteessä 17.4.2009 ei ole todettu sivuttaissuuntaista tai kiertoon liittyvää epävakaisuutta. Sisempi nivelkierukka on ollut ehyt, mutta siinä on todettu epävakaisuutta. Nivelnastojen välisen tilan seudussa on todettu nivelkalvon tulehdukseen liittyvää liikakasvua. Lisäksi reisiluun ulomman nivelnastan reunassa on ollut korostumaa tai ulkonemaa. Ulommassa nivelkierukassa on ollut repeämämuutos, joka on hoidettu poistamalla osa repeämäalueesta ja korjaamalla osa repeämästä ompelemalla. Nivelkierukan alta on puhdistettu nivelkalvon tulehdukseen liittyvää kudosmuutosta. Nivelside on kiinnitetty sääriluun pintaan lanka-ankkurikiinnittimiä käyttäen ja samalla on kiinnitetty myös sisemmän sivusiteen sisälehteä.

Magneettitutkimuslähetteen 23.10.2013 mukaan polvessa on ollut puolen vuoden ajan kipua etenkin portaita alaspäin laskeuduttaessa. Tunnustellen kipu on paikantunut polvilumpion sisäreunaan. Magneettitutkimus on tehty 28.10.2013 ja siinä on tullut esiin pieni rustovauriolöydös reisiluun rustopinnassa polvilumpio-reisiluunivelessä. Polvitaipeessa on nähty ns. Bakerin kysta. Sääriluun sisemmässä nivelnastassa ovat näkyneet aiemmassa leikkauksessa asetetut ruuvin kaltaiset kiinnittimet. Eturistisiteen ja takaristisiteen välisessä tilassa on todettu paikallinen nesterakkulamuutos ja polvinivelessä on näkynyt pieni nestelisä. Leikkaustoimenpiteessä 10.4.2014 oikeassa polvessa ei ole todettu epävakaisuutta ja polvi on ojentunut suoraksi ja mennyt koukkuun. Polvilumpiourassa on todettu luuhun saakka ulottuva rustovaurioalue reisiluun polvilumpiourassa. Nivelen etuosassa on ollut nivelkalvon liikakasvoa, jota on poistettu tähystysinstrumentilla. Lisäksi on poistettu epävakaaksi mainittua rustovaurion reuna-aluetta. Rustovaurioalueen pohjaa on käsitelty instrumentilla. Avoleikkaustoimenpiteenä on tehty polvilumpion ulomman pidäkesiteen pintalehden avaustoimenpide polvilumpion reunaan, halkaistu pidäkesidettä 10 mm polvesta ulompaan suuntaan ja avattu kyseisen rakenteen syvempää lehteä ja ompelein kiinnitetty pidäkesiteen syvälehti ja pintalehti siten, että on arvioitu saadun aikaiseksi 10 mm väljennys. Vastaavasti polvilumpio-reisiluunivelen sisemmältä puolelta on tehty avoleikkaustoimenpide, jolla on pyritty helpottamaan tämän puolen rakenteista polvilumpio-reisiluuniveleen aiheutuvaa painetta.

A:n leikannut lääkäri on lausunnoissa 30.6.2014 ja 10.3.2015 ottanut kantaa syy-yhteyskysymykseen. Lausunnoissa pidetään todennäköisenä, että A on lokakuussa 2005 sattuneen tapaturman seurauksena saanut myös ruhjevamman etukapseliin. Tällöin on syntynyt pehmytkudoksiin ihonalainen arpikudos, joka ajan kanssa alkaa kiristyä. Tästä on johtunut polven uudelleen kipeytyminen keväällä 2013. Kapselin etuosan kireys on aiheuttanut ns. lateraalisen fasettisyndrooman, joka puolestaan on aiheuttanut rustopintavaurioita polvilumpio-reisiluuniveleen. A:n polvioireet ovat olleet tälle tilalle tyypillisiä. Toimenpiteessä 10.4.2014 on löystetty polven pehmytkudosrakenteita. Toimenpide olisi ollut aiheellinen, vaikka nivelrusto ei olisi ollut rikki, vaan A:lla olisi ollut pelkästään pehmytkudoskireydestä johtuvia polven etuosan kipuja. A:n polvessa ei ole pystytty osoittamaan mitään sairautta, joka selittäisi oireilun. Nivelpintavaurioita voi syntyä sekä tapaturman että sairauden seurauksena. Tapaturmaperäiset rustovauriot ovat usein paikallisia ja sairauden aiheuttamat laaja-alaisia ja molemmissa polvissa esiintyviä. Tapaturmaperäiset nivelpinnan vauriot tulevat joko nopeasti tai viipeellä. Se, että rustopintavaurio tulee viipeellä, ei poista sitä tosiasiaa, että tämä vaurion synty voi kuitenkin olla syy-yhteydessä aikaisempaan tapaturmaan varsinkin, jos tapaturmamekanismi on tyypillinen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:n tapauksessa 22.10.2005 sattuneen tapaturman jälkeen samana päivänä lääkärin vastaanotolla laadittu tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteisempaan polven tapaturmavammaan. Polvessa ei ole todettu liikeradan vajetta, ihonalaista verenpurkaumaa tai turvotusta tai ns. veripolvea, jotka usein viittaavat vaikea-asteisempaan polven tapaturmavammaan. Polvessa ei ole todettu epävakaisuutta. Vastaanottokäynnillä 24.10.2005 ei ole todettu epävakaisuutta. Magneettikuvauksessa 22.11.2005 on nähty viitettä polven ulomman nivelsiteen irtoamasta ainakin osittain alemmasta kiinnityskohdastaan luuhun. Vaikea-asteisemmasta polven sivusiteen vammasta ei näytä olleen kyse, koska tilankuvausten mukaan epävakaisuutta ei ole todettu. Lievään tapaturmavammaan viittaa myös toipuminen työkykyiseksi lyhyen alkuvaiheen työkyvyttömyysjakson (22.–27.10.2005) jälkeen. Pihlajamäki toteaa, että A lienee vahinkotapahtuman 22.10.2005 jälkeen toipunut siten, että on kyennyt jatkamaan jääkiekkopeliharrastustaan, koska vuonna 2008 hoitoon hakeutumisen syyksi mainitaan sairauskertomuksessa jääkiekkopelissä tuolloin sattunut tapaturma. Magneettikuvauksen 2.11.2005 jälkeen A on käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan hakeutunut polvioireilun vuoksi hoitoon vasta vuonna 2008, jolloin on asiakirjojen mukaan sattunut uusi tapaturma. Jatkohoitoon hakeutumisessa vuoden 2005 jälkeen on useamman vuoden viive. Hoitoonhakeutumisviipeen katsotaan korvauskäytännössä yleensä viittaavan lievään tapaturmavammaan tai vähäiseen oireiluun.

Polveen on 17.4.2009 tehty tähystystoimenpide, jossa on korjattu ulomman nivelkierukan repeämää, poistettu nivelkalvon tulehdusaluetta, nivelkalvon liikakasvua sekä tehty kiinnitystoimenpide lanka-ankkurikiinnittimiä käyttäen polven sisemmän sivusiteen sääriluukiinnityskohdan seutuun kiinnittäen myös nivelkierukkaa ja sääriluuta yhdistävää nivelsidettä. Tähystyskertomuksen mukaan polvilumpio-reisiluunivelessä ei ole ollut todettavissa erityistä, mikä viittaa siihen, että polvilumpio-reisiluunivelen nivelrustopinnan muutoksia ei ole ollut havaittavissa. Tämän jälkeen A on hakeutunut polven oireilun takia seuraavan kerran hoitoon useamman vuoden viipeellä, vuonna 2013. Magneettikuvauslähetteessä 23.10.2013 mainitaan polven oireilleen puolen vuoden ajan ennen lähetteen laatimista. Magneettikuvauksessa on todettu nivelrustopinnan muutos polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun urassa. Leikkauskertomuksen 10.4.2014 mukaan tämä muutos ulottui rustonalaiseen luuhun saakka. Tähystyksessä polvinivelestä on poistettu nivelkalvon liikakasvua sekä epävakaista rustovaurion reuna-aluetta ja rustovaurion pohjaan on tehty tähystysinstrumentilla reikiä eli ns. mikrofraktuuratoimenpide. Lisäksi on tehty polvilumpion ulompaan pidäkesiteeseen kohdistuva avoleikkaustoimenpide, jolla on pyritty helpottamaan polvilumpion ulomman puolen pidäkesiteen polvilumpio-reisiluuniveleen aiheuttamaa painetta. Vastaavasti polvilumpio-reisiluunivelen sisemmältä puolelta on tehty avoleikkaustoimenpide, jolla on pyritty helpottamaan tämän puolen rakenteista polvilumpio-reisiluuniveleen aiheutuvaa painetta.

Yhteenvetona Pihlajamäki toteaa, että 10.4.2014 tehdyssä toimenpiteessä on pyritty korjaamaan polvilumpio-reisiluunivelen nivelrustopinnan vaurioita sekä helpottamaan siihen liittyviä oireita. Nivelrustopinnan vaurion syy-yhteys vahinkotapahtumaan 22.10.2005 on epätodennäköinen. Muutoksen kehittymiseen lienee olennaisesti myötävaikuttanut sairausperäinen nivelrikkokehitys. Näin ollen myös polven leikkaustoimenpiteen 10.4.2014 tarpeen syy-yhteys tapaturmaan on epätodennäköinen. Pihlajamäki katsoo, että tapaturman 22.10.2005 osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana aikana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean polven hoitokulut 4.3.2014 jälkeiseltä ajalta korvata 22.10.2005 sattuneen tapaturman tai 4.10.2008 sattuneen tapaturman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vuonna 2005 sattuneeseen tapaturmaan sovellettavien urheiluvakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapaturma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…) Ehtokohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vuonna 2008 sattuneeseen vahinkoon sovellettavien urheiluvakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. (…) Jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, korvataan hoitokuluja enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta, kuitenkin enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Asian arviointi

1) Vuoden 2005 tapaturma

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan, 24.10.2005 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vastustajan jalka on osunut A:n oikeaan polveen taklaustilanteessa jääkiekkopelissä 22.10.2005. E-lääkärinlausunnon 24.10.2005 mukaan A on ajanut taklausyrityksestään ohi ja kaatunut, jolloin hänen oikea polvensa on vääntynyt. Polvessa ei ole todettu epävakaisuuteen viittaavaa; sisemmän nivelkierukan repeämää on epäilty. Magneettitutkimuksessa 2005 on nähty sisemmän sivusiteen osittaiseen alemmasta kiinnityskohdastaan irtoamiseen viittaava löydös. Seuraavan kerran A on hakeutunut polvioireilun vuoksi hoitoon 4.10.2008, jolloin polven on kerrottu uudelleen vääntyneen jääkiekkopelissä. Tähystyksessä 17.4.2009 on todettu mm. sisemmän nivelkierukan epävakaisuus ja ulomman nivelkierukan repeämä. Ulomman nivelkierukan repeämä on korjattu ja sisempi kierukka kiinnitetty. Polvi on kipeytynyt jälleen vuonna 2013 ja 23.10.2013 on tehty magneettitutkimus, jossa on tullut esiin rustovauriolöydös reisiluun rustopinnassa polvilumpio-reisiluunivelessä. Leikkauksessa 10.4.2014 on todettu polvilumpio-reisiluunivelessä reisiluun polvilumpiourassa luuhun saakka ulottuva rustovaurioalue sekä nivelen etuosassa nivelkalvon liikakasvua. Rustovaurion reuna-aluetta on poistettu ja rustovaurioalueen pohjaan tehty ns. mikrofraktuuratoimenpide. Lisäksi polvilumpion pidäkesiteitä on väljennetty. Vakuutusyhtiö on korvannut oikean polven hoitokuluja vuoden 2005 tapaturmaan liittyvinä 4.3.2014 saakka.

Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan toimenpiteellä 10.4.2014 on pyritty vähentämään polvilumpio-reisiluunivelen rustovaurioalueeseen kohdistuvaa painetta. Lausunnon mukaan rustovaurion syy-yhteys 22.10.2005 sattuneeseen tapaturmaan on epätodennäköinen ja vaurion todennäköinen syy on sairausperäinen nivelrikkokehitys. Vakuutuslautakunta viittaa asiantuntijalausunnon johtopäätöksiin ja käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavan nivelkierukkavamman ja polvilumpio-reisiluunivelessä todettujen nivelrikkomuutosten syy-yhteyttä on pidettävä epätodennäköisenä. Polven tapaturmaperäinen nivelkierukan repeämä voi sinänsä johtaa myöhempään nivelrikkokehitykseen, mutta A:n tapauksessa todetut nivelrikkomuutokset ovat näille vammoille epätyypillisessä paikassa. Näin ollen nivelrikkomuutosten oireilun lieventämiseksi 10.4.2014 tehty leikkaustoimenpide ei tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

2) Vuoden 2008 tapaturma

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien asiakirjojen mukaan A:n polvi on vääntynyt myös 4.10.2008. Tältä osin Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutetun ollessa tapaturman sattuessa 20-vuotias tai tätä vanhempi hoitokuluja korvataan enintään kolmen vuoden ajalta tapaturman sattumisesta lukien. A on syntynyt vuonna 1986, joten kyseinen vakuutuksen rajoitusehto soveltuu jälkimmäiseen tapaturmaan. Näin ollen A:lla ei ole oikeutta polven hoitokulukorvauksiin 4.3.2014 jälkeiseltä ajalta myöskään vuoden 2008 tapaturman perusteella.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander