Tapahtumatiedot

Puhelimitse 5.3.2015 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1959) on ollut 4.3.2015 tekemässä polttopuita ystävänsä kanssa. Toinen oli kaatamassa puuta ja puu kaatui A:n päälle, jolloin hänen päähänsä tuli isku. A kaatui ja meni tajuttomaksi. Hän löi hampaansa yhteen, jolloin kieli jäi väliin ja suusta tuli paljon verta. Kaula, niska ja alaselkä kipeytyivät.

Kaularangan magneetttutkimuksessa 13.3.2015 todettiin C7/TH1 välilevypullistuma oikealla hermojuurikanavassa. Välilevypullistuma poistettiin leikkauksessa 14.3.2015. Pään CT-tutkimuksessa 24.3.2015 todettiin normaalilöydös, ei traumamuutoksia tai murtumia.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 12.5.2015 jälkeiseltä ajalta 15.6.2015 annetulla päätöksellä. Yhtiön mukaan A:lle on 4.3.2015 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut aivotärähdys sekä niskan venähdys/ruhjetason vamma. A:lla on lokakuussa 2006 leikattu kaularangan välilevynpullistuma. Hänellä on tapaturman jälkeen todettu uusi kaularangan alaosan välilevynpullistuma, joka yhtiön mukaan johtuu kaularangan rappeumasairaudesta. Yhtiö katsoo, että tapaturmasta korvattavan vamman eli aivotärähdyksen ja niskan venähdysvamman osuus oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 12.5.2015 mennessä. Niskan, raajojen ja hengitykseen ja nielemiseen liittyvä oireilu ja hoidon tarve tämän jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta tilasta.      

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen. Hän viittaa yliopistollisen sairaalan lääkärinlausuntoihin, joiden mukaan hänellä on todettu välilevynpullistuma, jonka jälkeen C7 ja TH1-nikamat on luudutettu toisiinsa 14.3.2015. Lisäksi hänellä on todettu lievä aivovamma. A:n käsityksen mukaan välilevynpullistuma ko. nikamien välissä johtuu tapaturmasta, koska aiemmin otetuissa kuvissa ei tätä välilevynpullistumaa ole ollut näkyvissä. Lisäksi ennen tapaturmaa niskassa ei ole ollut kipuja, vaan ainoastaan jäykyyttä. Tapaturman jälkeen kivut olivat valtavat. Tällä hetkellä hänellä on jatkuvasti kipuja niskassa sekä oikeassa kädessä.

Lisäksi A ilmoittaa saaneensa sekä puhelimitse että vakuutusyhtiön toimistossa lupauksen maksusitoumuksesta fysikaaliseen hoitoon. Näin ei kuitenkaan tapahtunut, vaan hän joutui maksamaan hoitosarjan itse.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei valituksessa esitetty tuo asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava.  A:n nikamavälilevytyrä sekä kivut ja säryt ovat alkaneet vahinkotapahtumasta. Yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvataan nikamavälilevytyrän hoito kuitenkin ainoastaan siltä osin, kuin voidaan katsoa sen johtuvan korvattavan tapaturmavamman hoidosta ja vahinkotapahtumasta, jossa tervekin kudos olisi äkillisesti vaurioitunut. Rappeumasairautta tai sen oireiden pahentumista ei korvata, vaikka se onkin ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Yhtiö ilmoittaa korvanneensa virheellisesti kaularangan pullistuman operatiivisen hoidon 14.3.2015–16.3.2015, lääkärikäynnin 30.4.2015 sekä fysikaalisen hoidon [7.4].2015. Näitä edellä mainittuja korvauksia ei peritä takaisin, vaikka ne eivät liity korvattavien tapaturmavammojen hoitoon.

Yhtiö toteaa, että A on ensimmäisen eli 15.6.2015 annetun kielteisen päätöksen jälkeen ollut puhelimitse 18.6.2015 yhteydessä yhtiöön ja kysynyt fysikaalisen hoidon korvattavuutta osana vahinkotapahtuman hoitokuluja. Tässä vaiheessa hoito oli jo kokonaan annettu ajalla 6.5.2015 - 15.6.2015. Yhtiö toteaa, että A:lle ei ole luvattu fysikaalisen hoidon kokonaiskorvattavuutta puhelinkeskustelussa 18.6.2015. Mikäli A silti olisi saanut virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa fysikaalisen hoidon korvattavuudesta, ei se ole aiheuttanut hänelle lisävahinkoa tai vaikuttanut hänen menettelyynsä fysikaalisen hoidon osalta, koska fysioterapiahoidon korvattavuudesta on keskusteltu siinä vaiheessa, kun A on kyseisen hoidon jo saanut.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään sairauskertomusmerkinnät 5.3.2015, 12.3.2015, 13.3.2015, 14.3.2015, 15.3.2015, 24.3.2015, 22.4.2015 ja 30.4.2015, epikriisi hoitojaksosta 13.–16.3.2015, radiologin lausunto kaularangan röntgenkuvauksesta 5.3.2015, lähete Tampereen yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikalle 5.3.2015, leikkauskertomus 14.3.2015, tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan 30.4.2015, yksilöfysioterapiapalaute 15.6.2015 ja E-lääkärinlausunto 6.10.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 5.3.2015 esitietojen mukaan lannerangassa ja kaularangassa on ollut degeneraatiota ja kaularankaan on tehty luudutusleikkaus välilevypullistuman vuoksi vuonna 2006. Eilen kaveri oli kaatanut koivua, joka lähtenyt kaatumaan väärään suuntaan ja osunut potilaan päälaelle. Potilas epäilee, että isku olisi aiheutunut kuitenkin oksasta. Päälaelle tuli kuhmu ja tapahtumaan liittyi noin minuutin kestoinen tajuttomuus. Tämän jälkeen niskakipuja, mutta ei yläraajoihin säteileviä oireita. Kipu myös oikean leukaluun seudussa.

Käyntiä 5.3.2015 koskevan tilankuvauksen mukaan potilas on muistanut kaiken ennen puun kaatumista ja sen jälkeen. Päällä ei ollut suojaa. Vointi on ollut kohtalaisen hyvä. Kallon tunnustelu on ollut kivuton, toki päässä on ollut pieni kyhmy. Ihorikkoja tai vuotoja ei ole ollut. Kävely on ollut vakaa. Tasapainotestissä vakaa. Sormi-nenä -koe on ollut tarkka. Pupillit ovat olleet samankokoiset, valoherkät ja reagoineet symmetrisesti. Kasvojen mimiikka on ollut symmetrinen. Ihotunto on ollut symmetrinen. Voimat ylä- ja alaraajoissa ovat olleet symmetriset eikä puolieroa ole ollut. Refleksit ovat olleet symmetriset. Tuntohäiriötä ei ole ollut. Kävely kantapäillä tai varpailla on ollut vakaa.  Diagnoosiksi on asetettu aivotärähdys.

Kaularangan röntgentutkimuksessa 5.3.2015 ei ole tullut esiin tapaturmaperäisiä muutoksia. Kaularangan alaosassa on ollut aikaisemman leikkauksen jälkitila, joka on myös aikaisemmissa vertailuun käytettävissä 20.9.2013 kuvauksissa ollut todettavissa. Päätelevyjen reunoissa on ollut rappeumaperäistä terävöitymistä ja nikamavälilevyissä kaventumista.  Kauttaaltaan on ollut todettavissa myös ns. fasettinivelten nivelrikkomuutoksia. Viistokuvissa kaularangan juuriaukoissa on ollut jonkin verran kaventumista molemmin puolin, joka on ollut nähtävissä myös aikaisemmassa röntgenkuvauksessa 20.9.2013.

Sairauskertomusmerkinnän 12.3.2015 mukaan kipu on levinnyt radikulaariseksi kolmessa vuorokaudessa eli oikeaan yläraajaan on tullut kova säteilykipu lavan alle ja ulnaarisesti 5. sormeen olka- ja kyynärvarren kautta. Lisäksi on tullut selkäkipua ja säteilykipua oikealle rinnalle.

Kaularangan magneettikuvauksessa 13.3.2015 todettiin C5-6 juurikanavissa vielä kapeutta aiemman leikkauksen jäljiltä. C6-7 välissä juurikanavat ovat avoimet. C7-Thl nikamavälissä on oikealla juuriaukossa nikamavälilevytyrä.

A:lle tehtiin 14.3.2015 etukautta kaularangan vapautusleikkaus, jossa poistettiin nikamavälilevytyrä ja tehtiin luudutustoimenpide kaularangan VII ja I rintarangan nikaman väliin.

Sairauskertomusmerkinnän 16.3.2015 mukaan oikean yläraajan radikulaarinen kipu on poissa eikä kaulallakaan tunnu leikkauksen jälkeen kipua, jota edellisen leikkauksen jälkeen oli tuntunut. Entinen tunnottomuus oikeassa olka-kyynärvarressa on vuosien takaa.

Sairauskertomusmerkinnän 24.3.2015 mukaan pään tietokonekerroskuvauksessa on ollut täysin normaali löydös, ei traumamuutoksia tai murtumia.

Sairauskertomusmerkinnän 22.4.2015 mukaan aivovammapoliklinikalla on keskusteltu tilanteesta. Pään vamman osalta on ollut lyhyt tajunnanmenetys, jonka johdosta on tehty pään tietokonekerroskuvaus, jonka löydös oli normaali. Kysymyksessä on lievä aivovamma, jonka johdosta ei ole ollut tarvetta jatkoarvioihin aivovammapoliklinikalla.

Laskun 12.5.2015 mukaan A on käynyt fysioterapiahoidossa 7.4.2015.

A:lle on määrätty fysioterapiaa 30.4.2015 tutkimus- ja hoitomääräyksellä, jossa hoidon valintaan vaikuttavaksi sairaudeksi on merkitty jännityspäänsärky. Hoidon tavoitteeksi on merkitty niskahartialihaksiston rentoutus lihasjäykkyyden ja säryn helpottamiseksi. Fysioterapiapalautteen 15.6.2015 mukaan käyntipäivät ovat olleet 6.5.2015, 11.5.2015, 18.5.2015, 21.5.2015, 26.5.2015, 29.5.2015, 2.6.2015, 5.6.2015, 11.6.2015 ja 15.6.2015.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon professori, LT sekä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Professori Pihlajamäki toteaa lausuntonsa johtopäätöksissä, että A on saanut tapaturman 4.3.2015 seurauksena päähänsä iskuvamman, lievän aivovamman (aivotärähdys) ja niskan venähdyksen. Pihlajamäki katsoo sairauskertomusmerkinnän 5.3.2015 tilankuvauksen perusteella, ettei kyse näytä olevan erityisen voimakasenergisestä päähän kohdistuneesta iskusta. Pihlajanmäki toteaa, että käytettävissä olevilla tiedoilla arvioiden kaularangassa todetut sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset sekä aikaisemman leikkaustoimenpiteen jälkitila lienevät olennaisesti myötävaikuttaneet kaularangan VII ja I rintarangan nikaman välisen nikamavälilevytyrän kehittymiseen ja nikamavälilevytyrän leikkaushoidon tarpeeseen. Hän katsoo, että A:n tapauksessa tapaturma on saattanut pahentaa kaularangan nikamavälilevysairautta edellä kuvatun mukaisesti. Pihlajamäki katsoo, että vahinkotapahtuman 4.3.2015 osuus oireilusta on tullut jo sivuutettua vakuutuslaitoksen korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:n niskan ja oikean yläraajan pitkittynyt oireilu syy-yhteydessä 4.3.2015 sattuneeseen tapaturmaan 12.5.2015 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on myös kieltäytynyt korvaamasta A:lle fysioterapiasarjaa (käyntipäivät 6.5.2015–15.6.2015). Lisäksi kyse on siitä, onko tulevasta korvauksesta annettu sellaista virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa, josta olisi aiheutunut A:lle vahinkoa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneet tapaturmat ja muut ehdoissa erikseen mainitut vakuutustapahtumat.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata muun ohessa:

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. (9 § 1 mom.) Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta. (9 § 2 mom.)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on 4.3.2015 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on ollut tekemässä polttopuita ystävänsä kanssa ja puu on kaatunut hänen päälleen aiheuttaen iskun päähän. Välittömästi tapaturman jälkeen on ollut kipua ja oireilua kaulassa sekä niskassa ja muutaman päivän kuluttua on ilmaantunut kovaa säteilykipua myös oikeaan yläraajaan.  Myöhemmin kipua on tullut myös päähän korvan seutuun, selkään ja oikealle rintaan.

Arvioitaessa päähän kohdistuneen iskun seurauksena aiheutunutta vammaa lievään aivovammaan viittaa ensikäynnillä 5.3.2015 asetettu diagnoosi aivotärähdys, ensikäynnin tilankuvaus sekä pään tietokonekerroskuvauksen normaali löydös. Sairauskertomusmerkinnän 22.4.2015 mukaan myös aivovammapoliklinikalla on katsottu kyseessä olevan lievä aivovamma, jonka johdosta ei ole ollut tarvetta jatkoarvioihin. Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle olisi tapaturman seurauksena jäänyt aivovamman jälkitilaa.

Kaularangan osalta tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Sen sijaan kaularangassa on todettu rappeumamuutoksia ja aikaisemman leikkauksen jälkitila. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja pitää mahdollisena, että A:n sairausperäisistä tekijöistä johtuva kaularankaoireisto on pahentunut tapaturman 4.3.2015 seurauksena.

Lautakunta toteaa kuitenkin, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta siltä osin kuin oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuslautakunta katsoo, että ilman tapaturmasta riippumattomien seikkojen myötävaikutusta A:lle on tapaturman 4.3.2015 seurauksena aiheutunut niskan venähdys, pään iskuvamma ja siitä seurannut lievä aivovamma eli aivotärähdys. Edellä mainitun rajoitusehdon huomioon ottaen lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 12.5.2015 jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen sekä fysioterapiajakson (käyntipäivät 6.5.2015–15.6.2015) osalta vakuutusehtojen mukaisena. Niskan venähdysvamman ja lievän aivovamman osuus on tullut riittävästi huomioiduksi vakuutusyhtiön korvaamana aikana.

A on valituksessaan ilmoittanut saaneensa vakuutusyhtiöltä lupauksen maksusitoumuksesta fysikaaliseen hoitoon. Asiakirjoista ilmenevien tietojen perusteella hoitojakso on annettu ajalla 6.5.2015–15.6.2015. Vakuutusyhtiön mukaan A on kysynyt vakuutusyhtiöltä fysioterapian korvattavuudesta puhelimitse 18.6.2015 eli hoitojakson päättymisen jälkeen. Vakuutuslautakunnalle toimitetun vakuutusyhtiön sisäisen sähköpostiviestin 22.5.2015 mukaan ”asiakas tarvitsee maksusitoumuksen fysikaaliseen hoitoon. Hoidot on jo aloitettu.”

Vakuutuslautakunta katsoo, että A ei ole saanut vakuutusyhtiöltä korvauspäätöstä fysikaalisesta hoidosta ennen hoitojakson aloittamista, vaan tilannetta on arvioitava vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaisena ennakkotietona tulevasta korvauksesta. Vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutuskorvausta koskevina ennakkotietoina voidaan pitää esimerkiksi vahingon selvittelyn yhteydessä esitettyjä arvioita vahingon mahdollisesta korvattavuudesta tai tulevan korvauksen määrästä. Tällaisessa tapauksessa vakuutusyhtiö voi olla sopimusperusteisessa vahingonkorvausvastuussa vakuutuksenottajaa kohtaan, mikäli väärät tiedot ovat vaikuttaneet vakuutuksenottajan menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa.

A:n fysioterapiajakso on aloitettu ennen selvityksestä ilmeneviä yhteydenottoja. Vakuutuslautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että A:lle olisi annettu fysioterapiajakson korvattavuuden osalta virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja. Vaikka A:lle olisikin annettu virheellisiä tai harhaanjohtavia ennakkotietoja fysioterapiajakson korvattavuudesta, pitää lautakunta epätodennäköisenä, että nämä tiedot olisivat vaikuttaneet A:n menettelyyn fysioterapiahoidon ottamisessa. Tapauksessa ei ole perusteita sille, että fysioterapiajakso katsottaisiin korvattavaksi vahingonkorvausperusteella. 

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov