Haku

VKL 391/14

Tulosta

Asianumero: VKL 391/14 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 31.03.2015

Syy-yhteys vakuutetun oikean ranteen oireilun ja tapaturman välillä. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tapaturmakäsite. Tuliko ranteen oireilusta aiheutunut ohimenevä työkyvyttömyys korvata yksityistapaturmavakuutuksesta? Oliko vakuutetulle jäänyt tapaturmasta pysyvää haittaa?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 12.12.2013 mukaan rakennusalan yrittäjänä toimiva vakuutettu A (s. 1955) väänsi 26.7.2013 porakoneella ruuveja, jolloin hänen oikea ranteensa kipeytyi. Sittemmin tapahtumakuvausta on täsmennetty siten, että ruuvinvääntimen momentinsäädin päästi ruuvauksen yhteydessä porakoneen pyörähtämään yli rannetta vasten, mitä seurasi kipu oikeaan ranteeseen. A:n ranteeseen tehtiin 28.11.2013 magneettitutkimus, jossa todettiin nivelrikkoa ja rustovaurioita useassa ranteen luiden välisessä nivelessä sekä veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen (SL) repeämä. A haki vahingosta korvausta henkilövakuutuksesta, joka sisältää korvaukset tapaturman aiheuttaman ohimenevän työkyvyttömyyden sekä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta.

Vakuutusyhtiö katsoi ensisijaisesti, ettei vahinkoilmoituksessa kuvattu vahinkotapahtuma täyttänyt vakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää. Lisäksi yhtiö katsoi, etteivät A:n ranteessa todetut löydökset sopineet myöskään täsmennetyssä tapahtumankuvauksessa tarkoitetun vahinkotapahtuman aiheuttamaksi. Yhtiön näkemyksen mukaan kysymyksessä olivat vähitellen syntyvät kulumamuutokset, joiden osalta oikeutta korvaukseen ei ollut.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii kaikkia vakuutussopimuksen mukaisia korvauksia. A on ollut vahingon vuoksi työkyvytön 13.8.–20.9.2013 ja 19.11.2013 alkaen. A on jäänyt ranteen jäykkyyden ja toimintarajoituksen vuoksi osatyökyvyttömyyseläkkeelle 1.11.2014.  Ajalle 13.–26.8.2013 ei kirjoitettu sairauslomaa, mutta A ei tuona aikana kyennyt tekemään työtään.

Ranteessa todettu nivelsidevamma on A:n hoitavan lääkärin mukaan aiheutunut tapaturmaisesti ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Voimakas porakone aiheuttaa terän tai ruuvin jäädessä kiinni voimakkaan vääntömomentin, joka vääntää rannetta. Tapaturma selittää vamman. Ranteessa ei ennen tapaturmaa ole havaittu nivelrikkoon viittaavia oireita, kipuja tai muuta vastaavaa. A katsoo, että nivelrikko on voinut kehittyä tapaturman yhteydessä syntyneen nivelsiteen repeämän seurauksena ja pahentua kuluneen viiden kuukauden aikana ennen magneettikuvausta.

Pysyvän haitan osalta A katsoo, että käteen on tapaturman seurauksena jäänyt keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka on kokonaisuus huomioiden 6.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö toistaa aiemman kantansa. A:n ranteessa todetut löydökset ovat todennäköisimmin kulumaperäisiä ja todettu nivelsiteen vaurio sopii lääketieteellisesti arvioiden osaksi ranteen kulumaa. Näin ollen A ei ole oikeutettu päivärahaan työkyvyttömyysajalta eikä pysyvän haitan korvaukseen.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunto 9.12.2013, B-lausunto 20.1.2014, lääkärinlausunto 12.5.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 13.8.2013–20.1.2014, magneettitutkimuslausunto 28.11.2013 sekä A-todistukset 12.5.2014 ja 25.6.2014.

Kuvatun vahinkotapahtuman jälkeistä ensimmäistä lääkärikäyntiä 13.8.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n oikean ranteen kipu on jatkunut kaksi viikkoa eikä sitä ole edeltänyt tapaturma tai muukaan poikkeava rasitus. Ranne on todettu hieman turpeaksi. Rahinaa ei ole todettu ja liikelaajuus on ollut normaalin rajoissa. A on ollut mm. ranteen vaivan takia lääkärin vastaanotolla myös 19.8., 27.8. ja 6.9.2013 ja hänelle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 27.8.–20.9.2013.

Oireilun edelleen jatkuttua A on ollut lääkärin vastaanotolla 19.11.2013. Kliinisessä tutkimuksessa A:n ranteessa on todettu lievää turvotusta. Suurin aristus on ollut keskellä ranneniveltä. Tunto ja funktiot sormissa ovat olleet kunnossa, sivuttaisliikkeet rajoittuneet. A on ohjattu ranteen magneettitutkimukseen, jossa on todettu nivelrikkoa useassa nivelessä sekä veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen (SL-ligamentin) repeämä. Ranteeseen on 30.12.2013 tehty tähystys, jossa on todettu nivelrikkomuutoksia ja em. repeämä. Ranteeseen on 17.2.2014 tehty ranteen osajäykistystoimenpide, jossa on luudutettu värttinä- ja puolikuuluun sekä värttinäluun ja veneluun väliset nivelet. A on ollut työkyvyttömänä ranteen oireilun vuoksi 19.11.2013 alkaen.

A:n ranteen leikannut käsikirurgi on lausunnossaan 12.5.2014 ottanut kantaa vahinkotapahtuman ja oireilun väliseen syy-yhteyteen. Lausunnon mukaan nivelrikon syntyajankohdasta on vaikea antaa lausuntoa, mutta kyseiseen kohtaan nivelrikko kehittyy harvoin. Sinänsä värttinäluun ja puolikuuluun välinen nivel ei kulu tässä nivelsidevammassa. Nivelrikko voi kehittyä tapaturman yhteydessä syntyneen rustovaurion seurauksena, mutta suurin osa nivelrikosta kehittyy tuntemattomasta syystä. Nivelsidevaurio on tapaturman aiheuttama ja ajallisesti sopii olemaan sattunut heinäkuussa 2013. Nivelrikkomuutosten merkitys lääketieteellisesti on tässä tapauksessa ollut se, että ranteeseen ei ole voitu tehdä sen takia tavallisinta kyseisen vamman leikkausta eli nivelsidekonstruktiota, vaan on jouduttu tekemään osajäykistysleikkaus kipujen helpottamiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen vaurio voi syntyä äkillisesti vammasta tai rappeuman seurauksena. Äkillisen vamman tapauksessa sellainen on todettu jonkinasteisena 10–30 %:ssa värttinäluun alaosan tai ranneluiden murtuman yhteydessä. Rappeumaperäinen vaurio (repeämä) esiintyy yli 50 %:lla yli 80-vuotiaista.

Kivioja kiinnittää huomiota siihen, että alkuvaiheen hoitotiedoissa ei mainita tapaturmasta mitään. Vahinkoilmoituksen 12.12.2013 mukaan ranne on kipeytynyt porakoneella ruuveja vääntäessä. Ensimmäinen maininta siitä, että porakone on ruuvatessa pyörähtänyt rannetta vasten, on A:n reklamaatiossa vakuutusyhtiölle 26.2.2014. Kivioja toteaa, että SL-ligamentin akuutti vaurio vaatii voimakkaan vammaenergian, kuten esimerkiksi kaatumisen ojennetun käden varaan. Tämänkaltaista tapahtumaa ei ole kuvattu edes myöhemmissä selvityksissä.

Koska A on alle 60-vuotias, Kivioja pitää sinänsä mahdollisena, että SL-vaurio on voinut syntyä jossain vaiheessa myös tapaturmaperäisesti. Koska ranteessa on todettu merkittävää nivelrikkoa, olisi tuon tapahtuman kuitenkin täytynyt olla paljon aikaisemmin kuin 4 kuukautta ennen magneettikuvausta tai 5 kuukautta ennen ranteen tähystystä, joissa molemmissa on todettu SL-vaurion lisäksi laaja-alaiset ranteen nivelrikkomuutokset. Yhteenvetona Kivioja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu oikean ranteen kulumamuutoksia eli vahinkotapahtumasta riippumattomat oikean ranteen nivelrikkomuutokset sekä magneettikuvauksessa että tähystyksessä. SL-vaurio voi syntyä tapaturman seurauksena, mutta asiakirjoissa kuvattu tapahtumamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan sellaista entuudestaan terveelle henkilölle. Kivioja katsoo, ettei A ole ollut tapaturmasta johtuvista syistä työkyvyttömänä. Tapaturmaan sopivaa ulkoista tekijää ei ole kuvattu yhdessäkään alkuvaiheen lukuisista teksteistä, eikä myöskään A:n 12.12.2013 päivätyssä vahinkoilmoituksessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lle sattunut vahinkotapahtuma täyttänyt vakuutusehdoissa tarkoitetun tapaturman määritelmän. Mikäli näin katsotaan, asiassa on lisäksi kyse siitä, onko ja kuinka pitkältä ajalta A:n ranneoireista aiheutunut työkyvyttömyys syy-yhteydessä tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskautta 14.2.2013–13.2.2014 koskevan vakuutuskirjan mukaan A on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää päivärahan tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta ja korvauksen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusehtojen kohdan 202.1 (Käsitteet) mukaan (…) tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 202.1.6 mukaan jos vakuutetulle, joka on 18 vuotta täyttänyt ja alle 65-vuotias (ryhmävakuutuksessa alle 68-vuotias), aiheutuu vähintään 20 %:n suuruinen työkyvyttömyys tapaturman johdosta, maksetaan vakuutussopimuksen mukainen päiväraha työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjassa mainitun ajan. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutussopimuksen mukainen päiväraha. Jos vakuutettu on vain osittain kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena työkyvyn menetystä vastaava osa. Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä, kuin työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti vakuutuskirjassa ilmoitetun omavastuuajan jälkeen. Päivärahan maksaminen ja omavastuuajan kuluminen alkaa aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen. Päivärahaa maksetaan kunkin vakuutetun osalta yhteensä enintään vakuutussopimuksessa sovittu aika, jonka jälkeen päiväraha tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta päättyy.

(…)

Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan päivärahaa tapaturman aiheuttamalta työkyvyttömyysajalta vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 202.1.9 (Korvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta) mukaan vakuutussopimuksen mukainen pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 % suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 % suuruinen pysyvä, yleinen haitta.

(…)

Jos tapaturmavammaan tai tapaturmavamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä korvattavasta tapaturmasta. 

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan 26.7.2013 sattuneesta vahinkotapahtumasta on esitetty osin ristiriitaista selvitystä. Alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä ei ole mainittu mitään tapaturmaa sattuneen, vaan A:n oikean ranteen on kuvattu kipeytyneen ilman tapaturmaa tai poikkeavaa rasitusta. Vahinkoilmoituksessa 12.12.2013 on kerrottu, että A:n ranne on kipeytynyt porakoneella ruuveja vääntäessä. Vakuutusyhtiön kielteisen korvauspäätöksen johdosta A on toimittanut yhtiölle 26.2.2014 päivätyn reklamaation, jossa ensimmäisen kerran mainitaan, että porakone on pyörähtänyt yli rannetta vasten ja aiheuttanut kipeytymisen.  Vakuutuslautakunta katsoo, että vahinkoilmoituksen mukainen vahinkotapahtuma ei täytä vakuutusehtojen tapaturman määritelmää, koska siinä ei ole kuvattu mitään ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut ranteen kipeytymisen. Myöhemmin kuvattu vahinkotapahtuma sisältää ulkoisen tekijän (porakone) ja täyttää sinänsä tapaturman määritelmän.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on hakeutunut vahinkotapahtuman jälkeen lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran 13.8.2013, jolloin ranteessa on todettu pientä turpeutta. A:ta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ovat todenneet A:n työkyvyttömäksi 27.8.–20.9.2013 ja uudelleen 19.11.2013 alkaen. Magneettitutkimuksessa 28.11.2013 ja tähystyksessä 30.12.2013 A:n ranteessa on todettu nivelrikkomuutoksia useissa nivelissä sekä veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen (SL-ligamentin) vaurio.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan SL-ligamentin vaurio voi syntyä tapaturmaperäisesti, mutta vaatii varsin voimakasenergisen vammamekanismin, kuten kaatumisen ojennetun käden varaan. A:n tapauksessa sattuneen tapaturman laadusta on epäselvyyttä. Joka tapauksessa kumpikaan kuvatuista vahinkotapahtumista ei lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ole laadultaan ja voimakkuudeltaan sopiva aiheuttamaan SL-ligamentin repeämää. Lisäksi ligamentti voi revetä myös rappeumaperäisten muutosten, kuten nivelrikon seurauksena. A:n ranteessa on tehdyissä tutkimuksissa todettu runsaasti nivelrikkoa.

Vakuutuslautakunta viittaa epäselvyyksiin tapahtumankuvauksissa, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että syy-yhteys 26.7.2013 sattuneen vahinkotapahtuman ja A:n oikeassa ranteessa sittemmin todettujen, työkyvyttömyyttä aiheuttaneiden muutosten välillä jää osoittamatta. Lautakunta pitää todennäköisenä, että muutokset ovat kulumaperäisiä. Vaikka A:n vakuutusyhtiöön toimittamassa reklamaatiossa täsmentämää tapahtumankuvausta pidettäisiin uskottavana, Vakuutuslautakunta pitää siinä kuvattua vahinkotapahtumaa laadultaan ja voimakkuudeltaan niin vähäisenä, että se voisi aiheuttaa entuudestaan terveeseen ranteeseen korkeintaan venähdystasoisen vamman. Lautakunta arvioi, että tämän venähdyksen osuus oireilusta olisi ollut ohi jo A:n työkyvyttömyyden alkaessa 27.8.2013. Venähdysvamman osalta ei lautakunnan käsityksen mukaan ole jäänyt A:lle pysyvää haittaa.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia