Haku

VKL 391/04

Tulosta

Asianumero: VKL 391/04 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 08.02.2007

Pysyvän haitan määrittely Korvavammasta jäänyt kuulon alenema

Vakuutettu (synt. 1942) sai 30.1.2002 sattuneessa tapaturmassa vasemman korvan tärykalvon puhkeaman. Puhkeama ei parantunut vaan se oli korjattava leikkauksessa 2.12.2002. Puhkeama korjautuikin, mutta vasemman korvan kuulon todettiin huonontuneen. Vakuutettu haki korvausta kuulon alenemasta aiheutuvasta haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään 13.5.2004, että pysyvän haitan korvausta ei voida maksaa, koska lääketieteellisen selvityksen perusteella tapaturmasta ei ollut jäänyt korvattavaa haittaa.

Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Hänen mielestään kuulohaitta on elävässä elämässä paljon suurempi kuin vain mittausten valossa. Ulkona kävellessä tai hälinässä vasemmalta tulevaa puhetta ei joko kuule tai kuulee väärin, mikä haittaa työssä ja kaikenlaisessa kanssakäymisessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen haittakorvausta koskeviin kohtiin. Vakuutetulle ei ole jäänyt tapaturmasta vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää lääketieteellistä haittaa. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon ainoastaan vamman lääketieteellinen laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määritykseen.
 
Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on annettu korvavammaa koskevat E-lausunnot 23.8.2002, 10.1.2003 ja 29.1.2004. Liitteenä ovat lisäksi kuulotutkimuslomakkeet tutkimuksista 17.10.2001, 20.11.2002, 8.9. ja 19.12.2003.
 
Asiantuntijalausunto

Professori, ylilääkäri, korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä audiologian erikoislääkäri Martti Sorri on todennut lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa seuraavan:
 
Esitiedot

Vakuutetulle oli syntynyt korvan puhdistuksen yhteydessä tapaturmainen vasemman tärykalvon reikä 30.1.2002. Seurannan aikana reikä ei parantunut, minkä vuoksi päädyttiin leikkaukselliseen hoitoon. Leikkaus suoritettiin Kanta-Hämeen keskussairaalassa 2.12.2002. Viimeisen käytettävissä olevan E-lausunnon mukaan (29.1.2004) paikattu tärykalvo on ehjä ja liikkuva.
 
Ennen tapaturmaa 17.10.2001 suoritetun kuulonmittauksen mukaan vakuutetun kuulo oli olennaisesti normaali; vasemmassa korvassa oli suurilla taajuuksilla (4 - 8 kHz) vähäistä kuulonalenemaa. Leikkausta edeltäneen mittauksen (20.11.2002) mukaan oikean korvan kuulo oli normaali, ja vasemmalla todettiin tärykalvoreikään sopiva sekatyyppinen kuulonalenema. Viimeisessä käytettävissä olevassa kuulokäyrässä (19.12.2003) oikean korvan kuulo on normaali lukuun ottamatta vähäistä suurten taajuuksien kuulonlaskua. Taajuuksien 0,5 - 2 kHz kynnyksien keskiarvo on 8 dB. Vasemmalla on sekatyyppinen kuulonalenema, jossa ilmajohtokynnysten vastaava keskiarvo hiukan huonosta valokopiosta määritettynä on 40 dB. Puhekuulon mittausta ei ole suoritettu.
 
Vakuutettu tuo esiin toispuoleisesta kuulonalenemasta aiheutuvan haitan erityisesti hälyisissä kuuntelutilanteissa.
 
Johtopäätökset

Tällä hetkellä lääketieteellisen haitan määrittäminen perustuu STM:n päätökseen 23.12.1986/1012. Ensisijainen määräytymisperuste on paremman korvan kuulon keskiarvo taajuuksilla 0,5 - 2 kHz. Tässä tapauksessa paremman, oikean korvan kuulo ei ole näin arvioituna 20 dB tai huonompi, eli sitä kautta ei synny todettavaa haittaa. Kun parempi korva ei yllä todetun haitan asteelle, olisi huonomman korvan ao. keskiarvon oltava vähintään 60 dB, jotta pelkästään huonomman korvan perusteella syntyisi korvattavan asteinen haitta. Tämäkään kriteeri ei tässä tapauksessa täyty.
 
Vaikka vakuutetulla on epäilemättä kuuloalenemastaan aiheutuva selvä subjektiivinen haitta, ei voimassa oleva haittaluokitus ota tällaista epäsymmetristä kuulovikaa huomioon. Voimassa olevan haittaluokituksen mukaan ei siis kysymyksessä ole pienimmän todettavan haittaluokan 2 mukainen kuulovika.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Sovellettavat vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
 
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti ar­vioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritet­täessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
 
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutusla­kiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.
 
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden ku­luttua tapaturmasta. jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
 
Asian arviointi

Vakuutusehdoissa mainitun sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 23.12.1986/1012 mukaan toisen korvan kuulonvajavuuden aiheuttama haitta määritetään seuraavasti:
 
Paremman korvan ilman kuulokojetta audiometrisesti määritetyn keskiarvokuulon ollessa taajuuksilla 500, 1 000 ja 2 000 Hz parempi kuin 20 dB, määräytyy huonomman korvan vastaavan keskiarvokuulon perusteella haittaluokka seuraavasta taulukosta.
Kuulonvajavuus                     Puhekuulo      Kuiskauskuulo Haittaluokka
60–89 dB                             0,5–0 m         0 m                                      2
90– dB                                 0 m                0 m                                      3
 
Lautakunnan käytettävissä olevien asiakirjojen mukaan vakuutetulla on 30.1.2002 sattuneen tapaturman jälkeen todettu kuulon heikentyminen vasemmassa korvassa. Viimeisimmän käytettävissä olevan kuulontutkimuksen mukaan vakuutetun oikean korvan kuulo on lähes normaali. Haittaluokituspäätöksen mukaan haitan määrityksessä ratkaisevilla taajuuksilla 0,5 – 2 kHz vasemman korvan kuulon aleneman keskiarvoksi on mitattu noin 40 dB.
 
Kuten lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on todettu, haittaluokituspäätöksen mukaan tällaisessa tilanteessa huonomman korvan keskiarvokuulon pitäisi olla alentunut vähintään 60 dB, jotta luokituksen mukaisen alimman haittaluokan 2 määritysperuste täyttyisi. Koska vakuutetun vasempaan korvaan jääneeksi kuulonalenemaksi on mitattu vain 40 dB, ei tapaturmavammasta ole jäänyt haittaluokituspäätöksen ja vakuutusehtojen perusteella korvattavaa vähintään haittaluokan 2 suuruista haittaa. Haitan määrityksessä ei haittaluokituksen mukaan oteta huomioon vakuutetun kuvaamia toispuoleisesta kuulon huonontumisesta aiheutuvia seuraushaittoja.
 
Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Isokoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA


 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia