Tapahtumatiedot

A:lla (s. 1950) on ollut käytössä kolesterolia alentavia statiinivalmisteita vuodesta 2005 alkaen. Lääkitykseksi vaihdettiin 23.2.2012 aiempien lääkkeiden sivuvaikutusten vuoksi Rosuvastatin. Keväästä 2012 lähtien A:lla ilmeni rasituksessa, esimerkiksi portaissa noustessa hengenahdistusoireita. Lokakuusta 2012 lähtien A oli tutkittavana ja hoidettavana keskussairaalan keuhkosairauksien poliklinikalla, jossa diagnoosiksi asetettiin määrittämätön keuhkokudoksen sairaus. Kesällä 2013 A sai internet-lähteistä tiedon, että Rosuvastatin-lääkkeen käyttöön liittyy harvinaisena haittavaikutuksena tällainen keuhkosairaus. A lopetti lääkkeen käytön, minkä jälkeen oireilu alkoi helpottua. A haki keuhkosairaudesta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli lääkevahinkovakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiö maksoi A:lle mm. korvausta hoitokuluista sekä kivusta, särystä ja muusta tilapäisestä haitasta 1.200 euron korvauksen, mikä vastasi liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaista luokkaa 3 (lievää vaikeammat vammat). Korvausta ei maksettu yksityislääkärikäynneistä 13.4.2012 ja 22.6.2012, koska näiden käyntien katsottiin liittyneen A:n muiden sairauksien hoitoon. A:n käyttämistä lääkkeistä korvattiin Prednisolon-kortisonivalmiste sekä unettomuuteen määrätyt Stella- ja Atarax-lääkkeet.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että tilapäisen haitan korvaus on liian alhainen vahingosta aiheutuneisiin kuluihin ja haittoihin nähden. Kolme vuotta jatkunut epävarmuus terveydestä ja erittäin huono olotila ovat aiheuttaneet henkistä kärsimystä, pelkoa ja unettomuutta, jolloin päivät ovat olleet erittäin raskaita.

Päätöksessä ei ole lainkaan huomioitu esimerkiksi astmalääkitystä, joka A:lle määrättiin virheellisesti siinä vaiheessa, kun diagnoosi ei vielä ollut tiedossa. Näitä lääkkeitä A ei pystynyt käyttämään lainkaan, jolloin aiheutui turhia kuluja. A:lla ei ole todettu astmaa. Myös kaksi yksityislääkärikäyntiä keväällä ja kesällä 2012 ovat liittyneet hengenahdistusoireisiin ja lääkevahinkoon ja ne tulisi huomioida korvaussummassa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että tilapäisen haitan korvaus on asianmukaisesti määritelty. A:lle on aiheutunut Rosuvastatin-lääkkeen käytöstä määrittämätön interstitiaalinen keuhkokudoksen sairaus. Sairaus on todettu lokakuussa 2012 ja sen hoito on edellyttänyt pitkäaikaista kortisonilääkitystä, joka on lopetettu maaliskuussa 2015. Lisäksi A on ollut kahdesti sairauslomalla kortisonilääkityksen osaltaan aiheuttamien unihäiriöiden takia. Maksettu korvaus sijoittuu liikennevahinkolautakunnan suositusten mukaiseen luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) ja on A:lle aiheutuneen vahingon vakavuus, sen vaatima hoito ja toimintakyvyn heikkeneminen huomioon ottaen asianmukainen ja riittävä.

A on käynyt 13.4.2012 ja 22.6.2012 yksityislääkärin vastaanotolla. Huhtikuun käynnin aiheena on ollut akuutti laryngotrakeiitti (ICD J04.2) ja kesäkuun 2012 käynnin aiheena määrittämätön rintakipu (ICD R07.4) sekä refluksioireisto. Käynneillä on tutkittu ja hoidettu muita sairauksia kuin lääkevahinkona korvattua keuhkosairautta. A:lle syksyllä 2012 määrätyt astmalääkkeet ovat olleet keuhkosairauden oireisiin nähden lääketieteellisesti perusteltuja lääkkeitä. Sairauskertomustietojen mukaan kyseiset lääkkeet eivät ole kuitenkaan sopineet A:lle, koska ne ovat aiheuttaneet refluksioireiden pahentumista ja kurkun ärsytystä. Yhtiö katsoo, ettei perusteita lisäkorvaukselle lääkärikulujen ja lääkityksen osalta ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 18.11.2011–5.3.2015.

Sairauskertomusmerkinnän 23.2.2012 mukaan A:lle on marraskuussa 2011 aloitettu kolesterolilääkkeeksi fluvastatiinivalmiste Lescol depot, josta on tullut sivuvaikutuksena jalkakipuja kuten simvastatiinistakin aiemmin. Tilalle on vaihdettu Rosuvastatin. Sairauskertomusmerkinnän 13.4.2012 mukaan A on ollut korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla yskän, äänen käheytymisen ja ajoittaisen äänen häviämisen takia. Tilannetta on pidetty äkillisenä kurkunpää-henkitorvitulehduksena. Lääkitykseksi on määrätty mm. kortisonikuuri (Prednisolon). Sairauskertomusmerkinnän 21.6.2012 mukaan A on ollut lääkärin tutkittavana äskettäin alkaneen rintalastan takaisen poltteen ja hengenahdistusoireiden takia. A:lle on määrätty antibiootti- (Doximed) ja kortisonikuurit. Diagnoosiksi on merkitty R07.4 (määrittämätön rintakipu).

A:n huhtikuusta 2012 lähtien jatkuneita hengenahdistusoireita on selvitelty työterveyshuollossa 1.10.2012 alkaen. Sairauskertomustekstin 1.10.2012 mukaan A:lla on ollut vähitellen pahenevia hengenahdistusoireita huhtikuussa 2012, minkä lisäksi A:lla on refluksioireita, joihin on käytössä lääkitys. Kesäkuussa 2012 määrätty kortisonikuuri on auttanut aluksi, mutta hengenahdistus on sittemmin palannut. Yksityinen korvalääkäri on 7.9.2012 määrännyt Pulmicort-astmalääkkeen, joka on aluksi auttanut jonkin verran, mutta jonka A on joutunut lopettamaan refluksioireiden takia. A on ohjattu laboratoriokokeisiin ja nenän sivuonteloiden ja keuhkojen natiiviröntgenkuvaan. Hänelle on kirjoitettu reseptit Alvesco- ja Buventol-astmalääkkeisiin sekä määrätty PEF-seuranta ennen ja lääkityksen jälkeen ja spirometriatutkimus. Keuhkotautien poliklinikan sairauskertomustekstin 23.10.2012 mukaan A on tullut tutkittavaksi keuhkokuvassa nähdyn varjostuksen takia. Rintakehän ja ylävatsan tietokonekerroskuvauksessa on kaikissa keuhkolohkoissa nähty laajat mattalasisamentumat ja lisäksi interstitiaalista paksuuntumaa. Tietokonekerroskuvauksen löydöksen on tulkittu viittaavan COP-keuhkoreaktioon (kryptogeeninen organisoituva pneumonia). Sairauskertomustekstin 20.12.2012 mukaan A:lle on keuhkojen tähystyksen jälkeen aloitettu Prednisolon. A:n vointi on kohentunut ja henkeä on ahdistanut enää kovassa rasituksessa. Keuhkokuvassa etenkin oikea puoli on ollut siistimpi kuin aiemmassa kuvassa, vasemmalla korjaantuminen on ollut vähäisempää.

A on ollut keuhkopoliklinikan seurannassa 5.3.2015 saakka ja kortisonilääkitys on päätetty lopettaa 12.2.2015. Kortisonilääkitys on lieventänyt oireita ja erityisesti tilanne on parantunut heinäkuussa 2013 tapahtuneen Rosuvastatin-lääkityksen lopettamisen jälkeen. A on ollut sairauslomalla keuhko-oireiston takia 24.10.–21.12.2012 ja myöhemmin 7.–10.5.2013 unettomuuden takia ja 13.5.–7.7.2013 keuhko-oireiston takia. A:n keuhkosairauden diagnoosiksi on asiakirjoissa merkitty J84.9, määrittämätön keuhkokudoksen sairaus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määrästä sekä siitä, tuleeko yksityislääkärikäynnit 13.4.2012 ja 22.6.2012 sekä astmalääkkeet korvata.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainkohdat

Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. (…)

Ehtojen kohdan 7 (Vahingon määrä) mukaan korvaus lääkevahingosta määrätään soveltaen vahingonkorvauslain (412/1974) 5 luvun 2, 2a–2d, 3, 4, 7 ja 8 pykälän, 6 luvun 1 pykälän sekä 7 luvun 3 pykälän säännöksiä. Korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita. Korvausta laskettaessa vähennetään etuudet, joihin vahingonkärsijällä on ilmeisesti oikeus julkisista varoista tai lakisääteisestä vakuutuksesta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (509/2004) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n (509/2004) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Asian arviointi

1) Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvaus

Vakuutuslautakunta toteaa, että vahingonkorvauslain mukaisen kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioiminen on kokonaisharkintaa, jossa arvioidaan vamman laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä tilapäisen haitan kestoaika. Korvauksen määrän arvioinnissa käytetään korvauskäytännön yhtenäistämiseksi ja vahingonkärsineiden tasapuolisen kohtelun varmistamiseksi apuna erilaisia normistoja. Lääkevahinkovakuutuksen ehtojen mukaan korvauksen määrittämisessä käytetään soveltuvin osin liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvausta 1200 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) alarajaa. Lievää vaikeammille vammoille (korvaustaso maksuvuonna 1200–3800 euroa) on ominaista, että

- niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa

- niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita,

- niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia,

- niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1–3 viikkoa,

- toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3–7 kuukaudessa,

- niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen tilapäisen haitan luokkaan 4 (vaikeat vammat, korvaustaso maksuvuonna 3800–9000 euroa) kuuluville vammoille on ominaista, että

- niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa,

- niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä (esimerkiksi kalloveto, murtumien ulkoiset kiinnityslaitteet)

- raajavammojen hoidossa tarvitaan vaativia kirurgisia toimenpiteitä (useiden murtumien kiinnitysleikkaukset, nivelen, raajan, verisuonten tai hermojen suureko korjausleikkaus, laaja käsikirurginen leikkaus),

- jälkihoidossa tarvitaan murtuman kiinnitysvälineiden poiston lisäksi muita leikkauksia (esimerkiksi luunsiirto, raajojen korjausleikkaus)

- tarvitsevat sairaalahoitoa 3–8 viikkoa

- toiminnallinen toipuminen vaatii yli 8 kuukautta

- niiden jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.                                                                               

Vakuutuslautakunta toteaa, että liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet ovat oikeudelliselta luonteeltaan suosituksia, eivät sitovia normeja. Arvioitaessa normiston soveltuvuutta kulloinkin käsillä olevaan vahinkoon tulee Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan huomioida normiston taustalla oleva korvauskäytäntö. Liikennevahinkolautakunnan normit ja ohjeet kuvastavat liikennevahingon perusteella maksettavien tilapäisen haitan korvausten ohjetasoa. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan liikennevahingoissa syntyvät vammat ovat yleensä erilaisia kudoksia rikkovia vammoja, ja liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 3, lievää vaikeammat vammat alakolmannekseen kuuluvat esimerkiksi erilaiset leikkaushoitoa vaativat, mutta oletetussa ajassa paranevat murtumat.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A:lle on aiheutunut Rosuvastatin-lääkkeen käytön seurauksena määrittämätön keuhkokudoksen sairaus, joka on oireillut hengenahdistuksena erityisesti rasituksessa. A on ollut keuhkosairauksien poliklinikan seurannassa yli kahden vuoden ajan ja joutunut tämän ajan käyttämään säännöllistä kortisonilääkitystä. Pysyvää haittaa A:lle ei selvitysten perusteella ole jäänyt. Ottaen huomioon oireiston pitkän keston ja sen vaatiman lääkehoidon ja seurannan Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahingon seurauksena aiheutunut tilapäinen haitta sijoittuu Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 4, vaikeat vammat, alakolmannekseen. Vakuutuslautakunta arvioi asianmukaiseksi korvaukseksi vahingon aiheuttamasta tilapäisestä haitasta 5.000 euroa ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle tämän mukaisen lisäkorvauksen viivästyskorkoineen.

2) Lääkärikäynnit ja lääkkeet

Vakuutuslautakunta toteaa, että hoitokulujen tulee tullakseen korvattavaksi lääkevahinkovakuutuksesta olla syy-yhteydessä korvattavaan lääkevahinkoon.

Vakuutusyhtiö ei ole korvannut A:n lääkärikäyntejä 13.4.2012 ja 22.6.2012, koska näiden käyntien on katsottu liittyneen A:n muihin sairauksiin. Yhtiö on viitannut kantansa tueksi potilasasiakirjoihin merkittyihin diagnoosikoodeihin. Korvausta ei ole maksettu myöskään A:lle hengenahdistusoireiden johdosta määrätyistä astmalääkevalmisteista.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei potilasasiakirjoihin merkitty diagnoosi yksin ratkaise sitä, onko kyseinen sairaanhoitokulu tosiasiassa johtunut korvattavasta lääkevahingosta. Kulujen korvattavuuden arvioinnissa on kyse jälkikäteisestä kokonaisarviosta. Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n hengenahdistusoireet ovat alkaneet pian Rosuvastatin-lääkkeen käytön aloittamisen jälkeen. Oireet ovat ilmeisesti myös jatkuneet samankaltaisina huhtikuusta 2012 lähtien. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että huhti- ja kesäkuun 2012 yksityislääkärikäynnit ovat johtuneet lääkevahinkona korvattavan keuhko-oirekuvan selvittelystä. Samoin astmalääkkeet on määrätty tähän oireistoon. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle em. lääkärikäynnit ja lääkitykset asianmukaisine viivästyskorkoineen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta tilapäisestä haitasta 3800 euroa viivästyskorkoineen sekä korvauksen huhti- ja kesäkuun yksityislääkärikäynneistä ja keuhko-oireiden vuoksi määrätystä astmalääkkeistä niin ikään viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Mervaala

Soinila