Haku

VKL 387/14

Tulosta

Asianumero: VKL 387/14 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 29.10.2014

Lakipykälät: 73

Oliko vakuutetun korvausoikeus vanhentunut? Syöpävakuutus. Summavakuutus. Vakuutuksen osat.

Tapahtumatiedot

A oli sopinut vuonna 2007 vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuksesta, jonka korvauspiiriin sisältyy kertakorvaus vakuutetulla diagnosoidun syövän johdosta. Kertakorvauksen lisäksi vakuutuksesta voidaan korvata kotiapua ja ansiotulojen menetystä. A:lla diagnosoitiin syöpä 21.3.2012. Hän oli joulukuussa 2013 vakuutusyhtiöön puhelimitse yhteydessä ja haki syöpävakuutuksesta korvausta 3.12.2013 päivätyllä korvaushakemuksella. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksissään, että A:n oikeus vakuutuskorvaukseen oli vanhentunut.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen (6/2014) mukaan hänen tapauksessaan hoitomuodoksi on toistaiseksi valittu ns. aktiiviseuranta eikä sairaudesta ole tähän saakka aiheutunut sairaalayöpymisiä. Jos olisi, vakuutus olisi tullut aikaisemmin esille. Sairastumisesta johtunut sokki haittasi asian hoitamista ja korvaushakemus tehtiin noin seitsemän kuukautta siitä, kun hoito keskussairaalassa alkoi. A:n mukaan vakuutusyhtiön toimihenkilö kehotti häntä kuitenkin tekemään korvaushakemuksen ja kertoi, että yhtiö olisi aikaisemmin joustanut tällaisissa tapauksissa.

A viittaa valituksessaan vuoden 2007 ja 2010 vakuutusehtojen korvausvaatimuksen esittämistä koskeviin ehtokohtiin. Hän pitää kohtia harhaanjohtavina. Teksti on sekava, kun samassa yhteydessä on sekä vuoden että kymmenen vuoden määräaika ilman, että niiden välistä suhdetta perustellaan tai selvitetään mitenkään. A:n mukaan hän ei osannut odottaa ongelmia, koska kymmenen vuoden määräajan täyttyminen ei ollut lähelläkään. Ehtokohdassa ei ole vakuutussopimuslain 73.2 §:n mukaista mainintaa siitä, että korvaushakemuksen myöhästyminen johtaa korvausoikeuden menettämiseen. Ylipäätään mitään sanktiota ei ole mainittu määräaikojen noudattamatta jättämiselle. Vakuutusyhtiön omastakin mielestä ehtokohta on ollut riittämätön, koska sitä on vuonna 2010 täydennetty.

A huomauttaa, että laki ei estä vakuutusyhtiötä suorittamasta korvausta, vaikka korvauksen hakemista koskeva määräaika on ylitetty. Kun yhtiö on kertomansa mukaan aikaisemmin joustanut viivästymistapauksissa, edellyttää asiakkaiden tasapuolinen kohtelu sitä, että noin toimittaisiin myös nyt. Viivästymistä koskeva määräys ei saisi johtaa oikeuden menettämiseen kokonaisuudessaan, vaan korvaus tulisi suorittaa ainakin vähennettynä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:lla on diagnosoitu syöpä 21.3.2012. Hänen 3.12.2013 allekirjoittamansa vahinkoilmoitus on saapunut vakuutusyhtiöön 6.12.2013. A ei ole hakenut korvausta vakuutusehtojen kohdan 8.1 ja vakuutussopimuslain 73 §:n mukaisessa vuoden määräajassa. Tämän takia hän on menettänyt oikeutensa vakuutuskorvaukseen.

Yhtiön mukaan se ei voi ottaa kantaa muiden asiakkaiden tapauksiin. Korvausvaatimuksen esittämisajankohtaa koskevissa tilanteissa määräajasta on voitu joustaa, jos viivästyminen on johtunut vakuutetusta riippumattomista syistä, kuten esimerkiksi postin viivästymisestä muutamalla arkipäivällä. Lähtökohtana on, että vakuutusehtojen määräaikaa noudatetaan, koska kaikki vakuutetut ovat samanarvoisessa asemassa korvausta hakiessaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n oikeus syöpävakuutuksesta maksettavaan kertakorvaukseen vanhentunut. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A olisi hakenut korvausta vakuutukseen sisältyvän kotiapuosan tai sopeutumisturvaosan perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (2010/426) 73 §:n (Vaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Vakuutussopimuslain muuttamisesta annetun lain 2010/426 mukaan:

Tämä laki tulee voimaan 1 päivänä marraskuuta 2010.

Tätä lakia sovelletaan:--

Lain 17 §:n 2 momenttia, 72 ja 73 §:ää sekä 75 §:n 3 momenttia sovelletaan, jos vakuutustapahtuma on sattunut lain voimaantulon jälkeen. Lain 74 §:ää sovelletaan, jos vakuutuksenantajan päätös on tehty lain voimaantulon jälkeen.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaan vakuutuksesta korvattava sairaus on syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta. Tästä vakuutuksesta korvattavana syöpänä ei kuitenkaan pidetä tyvisolusyöpää, polycythaemia veraa, dysplasiaa tai muita syövän esiasteita, in situ -kasvaimiksi luokiteltuja kasvaimia eikä immuunipuutosta aiheuttavan viruksen yhteydessä esiintyviä kasvaimia.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2 mukaan vakuutuskirjassa mainittu kertakorvaus maksetaan vakuutetulle, jos syöpä diagnosoidaan kudos- tai solunäytteestä vakuutuksen voimassaolon aikana sen jälkeen, kun 90 päivää on kulunut vakuutussopimuksen alkamisesta.

Vakuutusehtojen kohdan 8.1 mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehtävä kirjallisesti [vakuutusyhtiölle] vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan ilmoitus vakuutustapahtumasta on tehtävä kirjallisesti vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Kyseinen ehtokohta vastaa sisällöltään 1.11.2010 voimaan tulleen vakuutussopimuslain 73 §:n henkilövakuutuksiin sovellettavia määräyksiä. Lainmuutosta koskevan siirtymäsäännöksen perusteella uuden 73 §:n säännöksiä sovelletaan, jos vakuutustapahtuma on sattunut lain voimaantulon 1.11.2010 jälkeen.

Korvausvaatimuksen esittämistä koskee kaksi määräaikaa, vuoden ja kymmenen vuoden määräaika. Jos toinenkin määräajoista on kulunut umpeen, menettää korvauksen hakija oikeutensa korvaukseen. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausta on henkilövahinkojen osalta joka tapauksessa haettava kymmenen vuoden kuluessa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta.

Kymmenen vuoden määräajalla ei ole merkitystä, jos vuoden määräaika on jo ehtinyt kulumaan umpeen. Lain mukaan korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuskorvaukseen oikeutettu korvauksen hakija menettää oikeutensa vakuutuskorvaukseen, mikäli hän ei esitä vakuutusyhtiölle vaatimustaan määräajassa. Merkitystä ei ole sillä, mistä syystä vaatimuksen esittäminen on myöhästynyt. Korvauksen hakijan edellytetään tuntevan lain säännökset.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A ei ole hakenut vakuutuskorvausta vuoden määräajan kuluessa. A on vakuutuksenottajana eli vakuutussopimuksen vakuutusyhtiön kanssa tehneenä henkilönä ollut tietoinen vakuutuksen voimassaolosta vakuutustapahtuman sattuessa 21.3.2012.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava sairaus on syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta. Ehtojen mukaan vakuutetulle maksetaan vakuutuskirjassa mainittu kertakorvaus, jos syöpä diagnosoidaan kudos- tai solunäytteestä vakuutuksen voimassaolon aikana. Tässä tapauksessa A on saanut edellä tarkoitetun syöpädiagnoosin 21.3.2012. Saatuaan tiedon pahanlaatuisesta kudos- tai solunäytteestä diagnosoidusta syövästä A on saanut tiedon vakuutustapahtumasta.

A:n ottamasta syöpävakuutuksesta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty kertakorvaus, jos vakuutetulla on diagnosoitu vakuutusehdoissa määritelty syöpä. Kysymyksessä on summakorvaus, joka suoritetaan vakuutetulle sillä perusteella, että häntä on kohdannut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Korvausoikeutta tai korvauksen määrää ei ole kytketty esimerkiksi vakuutetulle aiheutuvien kulujen määrään eikä tilanteeseen liity erityistä vahinkoseuraamusta. Nämä seikat huomioiden A:n voidaan tällaisessa tilanteessa katsoa tulleen tietoiseksi myös laissa tarkoitetusta vahinkoseuraamuksesta samalla, kun hän on tullut tietoiseksi vakuutustapahtumasta 21.3.2012.

A:n valituksen mukaan hän on ilmoittanut vakuutustapahtumasta vakuutusyh­tiölle [joulukuun alussa] 2013. Vakuutuksen voimassaolosta tietoinen A on saanut tietää vakuutustapahtumasta ja tässä kertakorvaussummaa koskevassa tapauksessa myös vahinkoseuraamuksesta 21.3.2012. A ei ole ilmoittanut vahingosta tai esittänyt korvausvaatimustaan vuoden kuluessa tuosta hetkestä. Tämän takia A:n korvausoikeus kertakorvauksen osalta on vanhentunut.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen korvausvaatimuksen esittämistä koskeva ehtokohta vastaa määräaikoja koskevalta sisällöltään vakuutussopimuslain 73 §:ää. Lautakunta ei pidä ehtokohtaa epäselvänä vuoden ja kymmenen vuoden määräaikojen rinnakkaisen kulumisen osalta.

Vakuutussopimuslain mukaan korvausvaatimuksen esittämistä koskevan määräajan ylittäminen johtaa siihen, että korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. Tämä lain määräys tulee sovellettavaksi A:n vakuutussopimukseen, vaikka määräajan noudattamatta jättämisen seurausta ei ole vakuutusehtoihin otettu. Kokonaisuutena tarkastellen lautakunta katsoo, että A:n vakuutussopimuksessa ei ole sovittu korvausvaatimuksen esittämisestä ja vanhentumisesta vakuutussopimuslain 73 §:stä poikkeavasti.

Hyvän vakuutustavan voidaan katsoa edellyttävän, että vakuutusyhtiö kohtelee asiakkaitaan tasapuolisesti. Samaa voidaan pitää lähtökohtana silloin, kun vakuutusyhtiö noudattaisi järjestelmällisesti joissakin tilanteissa ns. kulanssikäytäntöä eli menettelyä, jossa esimerkiksi rajoitusehtoon tai muuhun korvausvastuuta rajoittavaan seikkaan ei vakiintuneesti vedottaisi, vaikka se olisikin sopimuksen sisällön perusteella mahdollista.

Tässä tapauksessa selvityksestä ei ilmene, että menettely, jossa vakuutusyhtiö jättäisi tämän kaltaisissa tilanteissa vakiintuneesti vetoamatta korvausvaatimuksen esittämistä koskevan määräajan ylittymiseen, olisi ollut sellainen vakuutusyhtiössä vakiintunut ja yleinen käytäntö, jota hyvän vakuutustavan mukaisesti tulisi noudattaa myös tässä tapauksessa. Vakuutuslautakunnalla ei ole myöskään tapauksessa perusteita sovitella lain sisällön mukaista sopimusehtoa tai sen soveltamisesta johtuvaan vanhentumisseurausta.

Lopputulos

A:n oikeus syöpävakuutuksesta maksettavaan kertakorvaukseen on vanhentunut. Vakuutusyhtiön päätös on lain ja sopimusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia