Tapahtumatiedot
Vuonna 1977 syntyneelle vakuutetulle sattui vahinkoilmoituksen tietojen mukaan 21.9.2012 maataloustöissä vahinko vakuutetun vaihtaessa ratasta traktorin peräkärryyn. Tunkki petti alta ja vakuutetun vasen käsi jäi tunkin ja rungon väliin. Vakuutettu sai käteen ruhjevamman. Vakuutettu haki yksityistapaturmavakuutuksestaan päivärahaa työkyvyttömyyden perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksillä 21.9.2012, 14.11.2012 ja 25.1.2013 maksanut vakuutetulle työkyvyttömyyspäivärahaa ajalta 21.9. – 4.12.2012. Korvauspäätöksessä 25.1.2013 vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta päivärahaa 4.12.2012 jälkeiseltä ajalta. Kielteistä päätöstä yhtiö on perustellut sillä, että sormen oireiden ei voida enää katsoa aiheuttavan vakuutetulle korvattavaa työkyvyttömyyttä. Vakuutusyhtiö viittaa lääkärinlausunnosta saatuun tilankuvaukseen, jonka mukaan tapaturmavamman aiheuttama toimintakyvyn alenema on vähäinen. Vakuutettu saa kuvauksen mukaan käyttää kättä vapaasti ja kuormittaa sitä kivun sallimissa rajoissa.
Vakuutetun tekemien uudelleenkäsittelypyyntöjen johdosta asiaa on käsitelty vakuutusyhtiössä uudelleen ja vakuutusyhtiö on antanut päätökset 16.4.2013 ja 21.5.2013. Päätösten mukaan sellaista uutta tietoa ei ole ilmennyt, jonka perusteella edellistä päätöstä tulisi muuttaa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että selvityksissä esiin tuodut sormen kipeytymisoireet ja rasituskivut eivät vaikuta päätökseen siitä, että korvattavaa työkyvyttömyyttä ei enää voida katsoa olevan.
Valitus
Vakuutettu hakee oikaisua vakuutusyhtiön antamaan päätökseen. Oikaisua hän perustelee toimittamiensa lääkärintodistusten lisäksi sillä, että vakuutettu on vasenkätinen ja vammautunut käsi oli vasen käsi. Puhelimitse hän on kertonut pystyvänsä siirtämään traktorilla heinäpaalit rehusuojaan, rehunjakoon hän ei pysty. Rehunjako tapahtuu tilalla käsin. Lypsimien laittaminen lehmille ei onnistu, tilalla ei ole robottia. Lannanpoisto eläintiloissa tapahtuu käsin, ja tarvitaan molempia käsiä. Moottorisahan käyttö on vakuutetulle nykyisin mahdotonta.
Vakuutettu vaatii, että vakuutuskorvausasia tutkitaan uudelleen. Hän on toimittanut lääkärintodistus A:n, jonka mukaan työkyvyttömyys jatkuu 26.5.2013 saakka. Käsi ei edelleenkään ole työkuntoinen raskaisiin tilan töihin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1, 2.3 ja 11.1 ja toteaa, että tehdyissä tutkimuksissa vakuutetulla on todettu lähinnä ruhjetasoiseen vammaan sopivat muutokset vasemmassa kädessä sekä vasemman käden V sormen tyvinivelen nivelsidevaurio. Saatujen selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että kuvatunlaisten vammamuutosten aiheuttama toiminnallinen haitta on vähäinen, eikä vasemman käden ruhjetasoisen vamman ja V sormen tyvinivelen nivelsidevaurion voida yhtiön mukaan katsoa aiheuttavan täydellistä työkyvyttömyyttä vielä yli 2,5 kuukauden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutettu on toimitettujen tietojen mukaan työskennellyt ainakin osittain ja rasittanut kättään sairaslomien aikana. Yhtiön mukaan vakuutettu on vasta lautakunnalle osoitetussa valituksessa luetellut työtehtäviä, joita ei kertomansa mukaan ole kyennyt tekemään. Vakuutusyhtiö toteaa, että päivärahakorvauksen tarkoitus on korvata vakuutetulle tulleita todellisia ansionmenetyksiä, jos vakuutettu joutuu korvattavan vakuutustapahtuman johdosta työkyvyttömäksi. Päivärahakorvauksen tarkoitus on kompensoida ansiotulojen menetystä, joka vakuutetulle syntyy hänen ollessaan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön. Päivärahaetuuden tarkoitus ei sen sijaan ole johtaa vakuutettua vakuutustapahtuman vuoksi parempaan tilanteeseen kuin mitä hän olisi ollut ilman sattunutta vahinkoa.
Vakuutusyhtiön mielestä vakuutustapahtumasta ja lääkäriasiakirjoista saatujen tietojen perusteella vakuutetulla ei ole todettu vasemmassa yläraajassa sellaisia tapaturmaisia muutoksia, jotka oikeuttaisivat täydellisestä työkyvyttömyydestä maksettavaan korvaukseen vielä 4.12.2012 jälkeen. Siten korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta ei saatujen selvitysten perusteella voida maksaa.
Lääketieteellinen selvitys
Käytettävissä on E-lääkärinlausunto 4.12.2012, B-lääkärinlausunnot 31.1.2013, 1.3.2013, sairauskertomusmerkintöjä 3.10.2012 - 8.4.2013 sekä A-lääkärintodistukset 21.9.2012, 28.9.2012, 3.10.2012, 15.10.201229.10.2012, 16.11.2012, 4.12.2012, 31.1.2013, 1.3.2013, 3.4.2013, ja 8.4.2013.
Ensikäynnin tiedot puuttuvat. Yliopistollisen sairaalan merkinnän 3.10.2012 mukaan odotteluaikana käsi lähtenyt toipumaan päin, vain lieviä oireita enää. Käsien puristusvoimat olivat 58/15kg eli vasenkätisellä potilaalla oli voimakkaasti alentunut käden puristusvoima. Sormien harotus ja opponensliikkeet onnistuivat normaalisti, kaikissa sormissa oli tunto normaalisti tallella, kaikkien sormien koukistus- ja ojennusvoimat olivat hyvät, peukalohangassa oli pienellä alueella mustelmaa, jonka päällä oli erittäin arka alue. Katsottiin, että viikon verran parantelee kättä ennen kuin normaalitöihin palaa.
Rasituksen sieto jäi huonoksi, minkä vuoksi tehtiin lisätutkimuksia. 8.11.2012 puristusvoimat olivat 58/30 kg. Magneettikuvauksessa 3.12.2012 todettiin 5. sormen rystysnivelen ulomman sivusiteen osittainen repeämä. 3.12.2012 vasemman yläraajan hermoratatutkimuksessa oli normaali löydös.
4.12.2012 merkinnän mukaan kättä sai käyttää vapaasti ja kuormittaa kivun sallimissa rajoissa. Rystysniveleen ei ollut jäänyt hoitoa vaativaa löysyyttä. Sormien toiminnasta tai käden puristusvoimasta ei ole mainintaa.
31.1.2013 lausunnon mukaan puristusvoima vasemmalla mainitaan kovin heikoksi, mutta lukuja ei ole esitetty. Mainitaan, että punoitusta tai voimakasta turvotusta kädessä ei ole eli vakavammasta ei sinänsä ole viitettä, käsi jonkin verran rasituksen jälkeen kipeytyy, mutta jatkuvaa särkyä siinä ei ole.
1.3.2013 lausunnossa mainitaan, että puristusvoimia mitattu, mutta niistä ei ole tarkempaa tietoa. Potilaalle tuli pienestäkin rasituksesta käteen kipuja ja epäiltiin sympaattista refleksidystrofiaa. Tehtiin lähete kipupkl:lle. Jatkosta ei tältä osin ole tietoa.
8.4.2013 käsikirurgin merkinnän mukaan magneettilöydös oli normaali.
A-todistusten mukaan työkyvyttömyysaika on ollut 21.9.2012 – 26.5.2013.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Lautakunnan kysymyksiin antamissaan vastauksissa Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu vasemman käden ruhjevamma, joka on kohdistunut pikkusormen rystysnivelseutuun. Hän on vasenkätinen. Murtumaa, hermo- tai jännevammaa ei ole todettu. Merkittävimpänä radiologisena löydöksenä on ollut rystyniveltason vakaa nivelsiderepeämä pikkusormessa. Kliinisten löydösten perusteella käteen on jäänyt huono puristusvoima. Varsinaista kipuoireyhtymää ei ole osoitettu. Uusimmassa lausunnossa ei ole tietoa puristusvoimista tai mahdollisesta lihassurkastumasta.
Lääketieteellisesti arvioiden, sen jälkeen kun tuoreet tutkimustulokset oli käsitelty vastaanottokäynnillä 4.12.2012, ei käden puristusvamman jälkitila enää ole aiheuttanut täyttä eikä edes osittaista työkyvyttömyyttä.
Vahinkotapahtuman 21.9.2012 jälkeen on siten kuvattu vasemman käden ruhjevamma ja sen jälkitila. Vakuutetun työkyvyttömyys (täydellinen/osittainen) on tapaturmaperäisin syin perusteltu 4.12.2012 asti. Vakuutettu on ollut kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään tapaturmaperäisin syin 4.12.2012 saakka siitä huolimatta, että hän jo tätä ennen on yrittänyt palata töihin.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutusehdot
1 Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen
Vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehtojen ja Yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.--
2 Korvaukset--
2.3 Päiväkorvaus
Korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.
Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.--
Yleiset sopimusehdot
11.1
Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Korvauksenhakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.
Ratkaisu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka pitkän työkyvyttömyyden tapaturma 21.9.2012 on aiheuttanut. Vakuutusyhtiö on maksanut päivärahaa työkyvyttömyyden perusteella 4.12.2012 saakka, vakuutettu vaatii päivärahaa maksettavaksi 26.5.2013 saakka.
Vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 21.9.2012 ruhjevamma vasempaan käteen. Myöhemmin vakuutetulla on todettu rystyniveltason vakaa nivelsiderepeämä pikkusormessa.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutettua hoitaneet lääkärit ovat arvioineet vakuutetun työkyvyttömäksi 26.5.2013 asti. Käden on ilmoitettu kipeytyvän rasituksen jälkeen (B-lausunto 31.1.2013 ja sairaskertomusmerkintä 8.4.2013), puristusvoima on ollut heikohko, sormien haritus onnistuu heikkovoimaisesti, kädessä on ollut lievää turvotusta kauttaaltaan ja terävätunto sekä lämpötunto ovat heikentyneet (B-lausunto 1.3.2013). Vakuutettu on saanut lähetteen kipupoliklinikalle (B-lausunto 1.3.2013) ja hänellä on epäilty sympaattista refleksidystrofiaa (lääkärintodistus A 3.4.2013).
Vakuutetulle lähettämässään kirjeessä 7.2.2013 erikoistuva lääkäri on todennut, että jonkinasteista turvotus- ja kiputaipumusta kädessä voi olla pitkäänkin. Käden normaali käyttäminen on kirjeen mukaan sallittua. Sairauskertomusmerkinnän 8.4.2013 mukaan kirurgisesti hoidettavaa ei tutkimuksissa ole tullut esille.
Vakuutetun toimittaman selvityksen mukaan hän ei kykene suoriutumaan tietyistä työtehtävistä, esimerkiksi rehunjako, moottorisahan käyttö tai lannanpoisto ei häneltä onnistu käsivamman takia.
Käytössään olevan selvityksen perusteella ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, ettei vakuutetun vasemman käden sormivammasta ole näytetty aiheutuneen sellaista toiminnallista haittaa, jonka perusteella vakuutetun voitaisiin arvioida olevan työkyvytön tavanomaisiin tehtäviinsä 4.12.2012 jälkeen. Vakuutetulla on kuvattu sekä rasituskipua että leposärkyä ja käden turvotusta, mutta tutkimuksissa ei ole todettu mitään sellaista tapaturmaperäistä syytä, jonka perusteella vakuutetun käden tilan voitaisiin katsoa aiheuttavan vakuutetun työkyvyttömyyden. Mahdollisesta sympaattisesta refleksidystrofiasta ei lautakunnalle ole toimitettu lisäselvityksiä.
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA