Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1994) oli 4.9.2013 juossut varusmiespalveluksessa asfaltilla taisteluvarustus yllä. Hän oli alamäessä astunut kiven päälle, jolloin oikea polvi oli lukkiutunut, muljahtanut taaksepäin, ja vakuutettu oli horjahtanut. Kipuja ei ollut tullut saman tien vaan myöhemmin päivän mittaan. Vakuutettu oli hakeutunut seuraavana päivänä lääkärin hoitoon.

Vakuutetun polvessa on todettu nivelkalvopoimu (plica), joka on poistettu tähystysleikkauksessa 22.10.2013. Vakuutetun oikeaan alaraajaan on kehittynyt kipuoireisto. Vakuutettu on hakenut korvausta polven hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että kuvattu vammamekanismi aiheuttaisi terveessä polvessa venähdysvamman, joka paranee itsekseen eikä vaadi jatkohoitoja tai tutkimuksia. Vakuutetun oireiden pitkittyminen on aiheutunut rakenteellisesta viasta eli vakuutetun polvessa todetusta nivelkalvopoimusta sekä nivelkalvopoimun takia tehdyn operaation jälkeen alkaneesta kipuoireyhtymästä. Yhtiö on maksanut vakuutetun polven hoitokuluja sairauskuluvakuutuksesta. Sairauskuluvakuutuksesta ei kuitenkaan korvata sairauden aiheuttamaa haittaa, eikä siihen sisälly korvausta fysikaalisesta hoidosta tai kuntoutuksesta. Vakuutetulle ei ole tapaturmasta aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Kyseessä on tapaturma, ei sairaus. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon viipymättä tapaturman jälkeen. Vakuutettu on nuori ja hyväkuntoinen, ja hänellä on urheilijatausta. Hänen polvessaan ei ole aikaisemmin ollut mitään vikaa tai oireita. Monipuolisen liikkumisen myötä rakennevian olisi pitänyt oireilla jo aikaisemmin, jos polvessa olisi ollut jotain vikaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan katsonut, että sen korvauspäätös on oikea ja uudistanut kaiken asiassa aikaisemmin lausutun.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään vakuutetun polven hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 28.8.2013 - 19.9.2016.

Tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomusmerkinnän 5.9.2013 mukaan vakuutetun oikea polvi oli kipeytynyt edellisellä viikolla marssin jälkeen ja nyt eilen juostessa muljahtanut taaksepäin. Kliinisessä tutkimuksessa kävely sujuu ontumatta eikä polvessa ole turvotusta. Liikelaajuus on 0-90 astetta. Sivunivelsiteet ovat tukevat. Nivelkierukkatestit ovat negatiiviset. Polvilumpion liike ja lihasvoimat ovat normaalit. Takaristiside saattaa olla aavistuksen löysä vasempaan puoleen verrattuna. Lääkärin arvion mukaan on epätodennäköistä, että vakavampaa nivelsidevammaa olisi aiheutunut.                                       

Sairauskertomusmerkinnän 9.9.2013 mukaan polven kliininen tila vastaa aiempaa.

Sairauskertomusmerkinnän 12.9.2013 mukaan polven kliinisessä tilassa ei ole tapahtunut muutosta. Polven röntgentutkimuksessa ei ole todettu vaurioita, vaan löydös on ollut normaali.

Sairauskertomusmerkinnän 18.9.2013 mukaan potilas kävelee oikeaa jalkaa ontuen, polvilumpion höyläys ei arista, testaten eturistisiteen myötäämistä vasempaan verrattuna, nivelkierukkatesteissä ei löydöstä.

Magneettitutkimuksessa 18.9.2013 on todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan takasarven vaakatasoista kirkassignaalisuutta, mutta ei selvää repeämä. Lisäksi on todettu ohut sisäsivun nivelkalvopoimu eli plica.

Tähystysleikkauksessa 22.10.2013 oikean polven sisäsivulla on todettu kookas reisiluun nivelpintaa hankaava nivelkalvopoimu, joka on poistettu. Nivelrakenteet ovat muutoin normaalit, eikä polvessa ole todettu traumaan liittyviä muutoksia tai muuta poikkeavaa.

Sairauskertomusmerkinnän 5.11.2013 mukaan kipu on leikkauksen jälkeen ennallaan. Polvessa on jonkin verran nestelisää, ja liikelaajuudet ovat täydet.

Sairauskertomusmerkinnän 25.11.2013 mukaan vakuutettu on yrittänyt liikkua ilman kyynärsauvaa, jolloin jalka on pettänyt alta. Polvi on stabiilin tuntuinen, liikkeet ovat joka suuntaan kivuliaat, turvotusta ei ole.

Sairauskertomusmerkinnän 9.12.2013 mukaan polvi kipuilee yöllä polvilumpion päältä, ja välillä turpoaa. Jalka on selvästi toista sinisempi, ja tunto on muuttunut polven päällä.

Lääkärinlausunnon 24.1.2014 mukaan polvi on kivulias ja leposärkyäkin on ajoittain. Polvi pettää alta, ja vakuutettu ontuu kävellessä. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan nelipäisen reisilihaksen surkastumista. Iho on normaalivärinen koko alaraajassa. Polven ulkosyrjän tunto on erilainen. Polvessa ei ole nestelisää, ja polvilumpio on stabiili.

Sairauskertomusmerkinnän 13.2.2014 mukaan potilaalla on kipupoliklinikalla epäilty CRPS-oireyhtymää.

Lääkärinlausunnon 19.3.2014 mukaan polvi on tullut kipeämmäksi ja potilas kävelee yhtä keppiä käyttäen jalka suorana. Magneettitutkimuksessa polvilumpiossa on todettu vähäistä ohimenevää luun haurastumista, mutta ei muuta poikkeavaa.

Lääkärinlausunnon 3.6.2014 mukaan polveen on jäänyt intensiivinen kiputila, mutta mitään selkeää diagnoosia ei ole löydetty. Vakuutettu varoo oikeaa polvea ja nilkuttaa kävellessä. Polvi on stabiili, eikä liikelaajuuksissa ole poikkeavaa. Reiden lihassurkastumaa on, mutta kliininen status on kokonaisuutena normaali.

Lääkärinlausunnossa 19.6.2014 diagnoosina on ollut M89.0 CRPS.

Magneettitutkimuksessa 4.8.2014 polvilumpiossa on todettu turvotusta, jonka on katsottu liittyvän CRPS-oireyhtymän aiheuttamaan demineralisaatioon. Natiivikuvassa on todettu luuntiheyden alentumaa.

Kuntoutusjaksolla 11.9.2014 oikeassa alaraajassa on todettu lihasheikkoutta. Vakuutetulla on vaikeuksia hahmottaa jalan asentoa kävellessä ja autolla ajaessa. Kliinisessä tutkimuksessa ei hermojuuritason löydöksiä, kyykkyyn meno puoliväliin paino enemmän vasemmalla, ilman tukea pääsee suoraksi seisomaan.

Fysiatrian arviossa 12.1.2015 polvea on kuntoutettu aktiivisesti. Kliinisessä tutkimuksessa vakuutettu kävelee yhden sauvan tukemana. Polvessa ei ole punotusta eikä turvotusta. Ojennus on 10 astetta vajaa, taivutus on 100 astetta. Polven sisäsivulla on kosketusyliherkkyyttä, ja kipua on myös ulkosivulla.

Kipuoireiston jatkuttua vakuutetulle on 19.3.2015 asetettu epiduraalinen stimulaatioelektrodi rintarangan alaosaan.

Fysiatrin kontrollissa 1.12.2015 mainitaan vakuutetun pärjäävän kipujen kanssa paremmin. Röntgentutkimuksessa oikean polven polvilumpion luurakenne on heikentynyt.

Fysiatrin kontrollissa 25.2.2016 vakuutettu kävelee yhteen sauvaan nojaten.  Polvessa ei ole turvotusta eikä punotusta. Nivelessä ei ole nestelisää. Ojennusvajausta on 10 astetta, ja taivutus on 110 astetta. Polven alueella on kosketusherkkyyttä. Kipustimulaattorin arvioidaan lievittäneen oireistoa, ja aktiivinen kuntoutus jatkuu.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalaisen mukaan vakuutetun polvessa ei ole todettu mitään poikkeavaa vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa. Polvi on oireillut jo ennen tapahtumaa.

Kuvattu tapaturmamekanismi, polven muljahdus juostessa, ei ole riittävä aiheuttamaan polvinivelen rakenteiden vaurioita. Vakuutetun polvioireilu johtuu nivelen normaalina pidettävästä nivelkalvopoimusta ja sen aiheuttamasta hankaumasta. Polven toimintojen huonontuminen johtuu polven käyttämättömyydestä, mikä on aiheuttanut lihasten surkastumista ja voimien alentumista sekä luurakenteen heikentymistä siihen liittyvine kipuoireistoineen.

Vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata tutkimukset ja hoidot 12.9.2013 saakka. Myöhempi oireisto johtuu nivelkalvopoimusta ja siihen liittyvästä polvioireistosta, jotka ovat johtaneet sittemmin todettuun luu- ja lihasrakenteiden heikentymiseen. Kyseessä on sairausperäisten tilojen hoito, joiden kehittymisellä ei ole yhteyttä kyseiseen vahinkotapahtumaan.

Polven rakenteiden vaurioiden syntyminen ei ole mahdollista kuvatun polven muljahduksen yhteydessä, eikä vaurioita ole myöskään todettu. Vahinkotapahtuman jälkeisestä ja jo sitä edeltäen käynnistyneestä polvioireilusta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa.

Lautakunta on lisäksi pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta (kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys).

Pohjolaisen mukaan vakuutetulle tehdyissä useissa kliinisissä tutkimuksissa, magneettikuvauksissa tai polven natiivikuvissa ei ole todettu polven alueella traumaattisia rakenteellisia tai muita vaurioita. Vakuutetulla on todettu oikean polven sisäsivulla nivelkalvopoimu, joka sinänsä voi ärtyä, vaurioitua tai tulehtua esimerkiksi ylirasituksesta, toistuvien virheasentojen seurauksena tai tapaturmassa. Tähystyskirurgisessa toimenpiteessä 22.10.2013 on todettu kookas nivelkalvopoimu mutta ei sen vauriomuutoksia. Tähystystoimenpide on suoritettu normaalilla ja asianmukaisella tavalla, ja se on varmistanut plica-diagnoosin sekä sulkenut pois traumaattiset polven sisäiset muutokset.

Vakuutetulla on ollut noin viikko ennen polvivammaa saman polven oireita, jotka Pohjolaisen mukaan on todennäköisesti aiheuttanut rakenteellisesti poikkeava ja jo ennen traumaa olemassa ollut nivelkalvopoimu. Vakuutetulle on kehittynyt plica-muutoksen takia tehdyn tähystystoimenpiteen jälkeen oikean alaraajan CRPS-oireyhtymä. Sen kehittymistä olisi voinut estää hyvä kivunhoito, riittävä liike- ja lihasvoimaharjoittelu sekä alaraajan riittävä toiminnallinen käyttö.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikeaan alaraajan kehittynyt kipuoireyhtymä syy-yhteydessä 4.9.2013 sattuneeseen polven tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista. Lisäksi kysymys on siitä, onko vakuutetulle aiheutunut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata (mm.) sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun, leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunutta vamma tai kuolemaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. --- Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneita sairauden hoitokuluja.

Sairauskuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.3.2 mukaan korvattavia hoitokuluja eivät ole kulut fysikaalisesta tai siihen rinnastettavasta hoidosta tai kuntoutuksesta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 4.9.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on juostessa astunut kiven päälle ja hänen oikea polvensa on muljahtanut.

Vakuutetulle tapaturman jälkeen tehdyissä polven röntgen- ja magneettitutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Sen sijaan magneettitutkimuksessa on todettu nivelkalvopoimu, joka on poistettu tähystystoimenpiteessä 22.10.2013.

Vakuutuslautakunnan hankkimien asiantuntijalausuntojen mukaan vakuutetun polvioireilun syynä on ollut polven nivelkalvopoimu, joka on hangannut reisiluun nivelpintaa. Tämä nivelkalvopoimu ei ole aiheutunut tapaturmasta, vaan kyseessä on sairausperäinen tila. Asiantuntijalääkäri Pohjolaisen mukaan nivelkalvopoimu voi ärtyä, vaurioitua ja tulehtua esimerkiksi ylirasituksesta, toistuvien virheasentojen seurauksena tai tapaturmassa. Tässä tapauksessa nivelkalvopoimussa ei ole todettu tapaturmaisia vauriomuutoksia.

Vakuutetulle 22.10.2013 tehdyn tähystystoimenpiteen syynä on ollut sairausperäinen nivelkalvopoimu, joka on poistettu kyseisessä toimenpiteessä. Tämän jälkeen vakuutetulle on kehittynyt oikean alaraajan kipuoireyhtymä. Asiantuntijalääkäri Karjalaisen mukaan polvioireilun pitkittyminen ja polven toimintojen huonontuminen tapaturman ja tähystysleikkauksen jälkeen on seurausta polven käyttämättömyydestä, mikä on aiheuttanut lihasten surkastumista ja voimien alentumista sekä luurakenteen heikentymistä siihen liittyvine kipuoireistoineen. Myös asiantuntijalääkäri Pohjolaisen mukaan kipuoireyhtymän kehittymistä olisi voinut estää hyvä kivunhoito, riittävä polven liike- ja lihasvoimaharjoittelu sekä alaraajan riittävä toiminnallinen käyttö.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tapauksessa kuvattu tapaturmamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan polvinivelen rakenteiden vaurioita, eikä vakuutetulla myöskään ole tällaisia vaurioita todettu. Vakuutetun oikea polvi on sairauskertomustietojen perusteella oireillut jo ennen 4.9.2013 sattunutta tapaturmaa.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimiensa asiantuntijalausuntojen perustella lautakunta katsoo, että vakuutetun polvioireilun pitkittyminen on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta syystä. Tämä A:n polven oireilu ei ole seurausta tapaturmasta. Vakuutetulle kehittyneen kipuoireyhtymän on aiheutunut nivelkalvopoimusta ja sen johdosta tehdystä tähystystoimenpiteestä, ei 4.9.2013 tapahtuneesta polven muljahduksesta. Tapaturmavamman osuus polven oireilusta on tullut riittävästi korvatuksi 12.9.2013 mennessä, jolloin tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu polven rakenteiden vaurioita eikä muita tapaturmaperäisiä löydöksiä. Tämän jälkei­nen tutkimusten ja hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kysees­sä olevaan tapatur­maan.

Edellä mainituilla perusteilla myös vakuutetun polven toiminnanvajaus liittyy polven sairausperäiseen tilaan. Näin ollen mahdollinen pysyvä haitta ei ole syy-yhteydessä 4.9.2013 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvanneensa polven hoitokuluja sairauskuluvakuutuksesta. Vakuutusehtojen mukaan sairauskuluvakuutukseen ei sisälly korvausta fysikaalisesta hoidosta tai kuntoutuksesta eikä siitä myöskään korvata sairauden aiheuttamaa haittaa.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov