Tapahtumatiedot
A:n (s. 1943) 18.1.2012 allekirjoittaman vahinkoilmoituksen mukaan hän reväytti vasemman olkapäänsä puintiaikaan puimurin päältä alas tullessaan. Ilmoituksen mukaan hän oletti sen paranevan itsestään. Olkapää olikin välillä parempi mutta alkoi sittemmin tuntua voimattomalta ja särki hieman. A meni 5.12.2011 terveyskeskukseen, josta hän sai lähetteen magneettitutkimukseen. Vahinkoilmoituksen mukaan A kaatui 7.12.2011. Kaatumisen yhteydessä vasen käsi jäi hänen alleen. Ilmoituksen mukaan käsi ei tämän jälkeen enää noussut ja sitä alkoi särkeä. A:n mukaan hän on satuttanut olkapäätään myös vuonna 2008 sattuneen ajoneuvon palovahingon yhteydessä.
A:lla todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja hänen olkapäänsä leikattiin. Vakuutusyhtiö epäsi A:lta korvauksen yksityistapaturmavakuutuksesta. Yhtiön mukaan A:n olkapään oireet eivät olleet tapaturmaperäisiä vaan rappeumaperäisiä. Kyseessä olevat laaja-alaiset muutokset ja lihasten rappeutuminen ovat yhtiön mukaan pitkäaikaisen kehityksen tulosta.
Asiakkaan valitus
A on Vakuutuslautakunnalle toimittamissaan kirjelmissä esittänyt seuraavat seikat. Olkapään vammat ovat tapaturmaperäisiä. Hän viittaa toimittamiinsa valokuviin ja kertoo, että hän putosi puimurin päältä jalan liukastumisen takia ja jäi roikkumaan vasemman käden varaan. Hän oli istunut puimurin yläkannen päällä ja lähtenyt tulemaan alas pitäen vasemmalla kädellä kaiteesta kiinni. Ensimmäinen askelma on erittäin kapea, jalka lipesi ja hän jäi roikkumaan vasemman käden varaan. Käsi oli jonkin verran kipeä, mutta puintiaika ei mahdollistanut lääkärissä käyntiä. Jälkimmäisessä vahinkotapahtumassa hän kaatui raskaasti vasen olkapää edellä vasemmalla kyljelle. Kuului rusahdus eikä vasen käsi enää noussut vyötärölinjan yläpuolelle.
Yksityistapaturmavakuutus tehtiin vuonna 2007 eikä vakuutusta tehtäessä kerrottu, että korvauspiiriin eivät kuuluisi vakuutusyhtiön tarkoittamaan pitkäaikaiseen kehitykseen liittyvät vammat. Vakuutusyhtiön tuoteselosteessa asiasta on mainittu epäselvästi. Se löytyy kohdasta henkilövakuutukset, mutta asiasta ei ole mainittu tapaturmavakuutuksen yhteydessä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö esittää vastineissaan seuraavat seikat. A:n vasemman olkapään laaja-alaiset löydökset eivät ole vakuutusyhtiön mukaan tapaturmaperäisiä vaan todennäköisimmin sairausperäisiä muutoksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. A:lle on sopimusta päätettäessä annettu tuoteseloste, josta kyseinen rajoitus ilmenee.
Vakuutusyhtiö on Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan ilmoittanut korvaavansa A:lle alkuvaiheen tutkimukset ja hoidon mukaan lukien magneettitutkimuksen. Yhtiön Vakuutuslautakunnalle toimittaman tiedon mukaan A:lle korvattiin matkakuluja käynneistä 7.12.2011, 16.12.2011 ja 19.12.2011 sekä tutkimuskulut 16.12.2011. Lisäksi A:lle on yhtiön mukaan ilmoitettu, että mikäli hänelle on aiheutunut ajanjaksolla 7.12.2011–19.12.2011 muita vakuutuksen korvauspiiriin liittyviä kuluja, tulisi A:n ensivaiheessa esittää näistä kuluista vakuutusyhtiölle selvitys.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössä osapuolten korvaus- ja lautakuntamenettelyyn liittyvien kirjelmien ohella seuraavat selvitykset.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 27.1.2009, sairauskertomusmerkinnät 5.12.2011, 19.12.2011, 16.1.2012, 8.2.2012 ja 12.3.2012, 12.4.2012, 7.6.2012, 22.8.2012 ja 23.8.2012 sekä toimenpidekertomus 3.1.2012 ja lääkärinlausunto 23.8.2012. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu ortopedian alaan liittyviä lehtileikkeitä.
E-lääkärinlausunnon 27.1.2009 mukaan loppuvuodesta 2008 palavasta linja-autosta ulos työntyessään A potkaisi oikealla jalalla oven karmeineen ulos. Tässä yhteydessä hän loukkasi alaselkänsä ja oikean pohkeen. Oikeassa pohkeessa todettiin tuolloin lihasrepeämä. Lisäksi A:lla oli lausunnon mukaan voimakas kipu alaselässä. Röntgenkuvissa 22.12.2008 ei lausunnon mukaan näkynyt traumaperäisiä muutoksia. Sen sijaan näkyi voimakkaita rappeumaperäisiä muutoksia. Vakuutusyhtiöltä haettiin maksusitoumusta alaselän magneettitutkimukseen.
Sairauskertomusmerkinnän 5.12.2011 mukaan A oli loukannut jonkin verran vasenta olkapäätään puima-aikana, kun oli tullut puimurin päältä alas ja vähän rytkähtänyt. Hän ei pudonnut alas asti. Merkinnän mukaan olkavarsi on vasta nyt kipuuntunut enemmälti. Tutkittaessa todettiin vasemman käden loitontaminen uloskierrolla huomattavan voimattomaksi oikeaan käteen verrattuna. A sai vasemman käden edestä ja sivulta ylös, mutta molemmista suunnista ilmeni kipukaari vaakatason yläpuolella. Epäily jännerepeämästä, jonka johdosta A:lle ohjelmoitiin magneettitutkimus.
Sairauskertomusmerkinnän 19.12.2011 mukaan magneettikuvien [16.12.2011] perusteella A:lla todettiin massiivinen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja pienempi alemman lapalihaksen sekä osittainen lavanaluslihaksen jänteen repeämä. Vasen olkapää leikattiin 3.1.2011. Leikkauskertomuksen mukaan A:lla todettiin lapalihasten jänteiden repeämät vetäytymisineen ja hauiksen pitkän pään jänteen sekä rustoreunuksen rispaantumista.
Vakuutussopimusta koskeva selvitys
Lautakunnalla on käytössään vakuutussopimusta koskevana selvityksenä vakuutustarjous ja sen saate 16.1.2007, ote tuoteselosteesta 1.1.2006 alkaen, ote tuoteselosteesta 1.1.2007 alkaen, vakuutuskirjan saate 8.2.2007, tuloste vakuutusyhtiön järjestelmästä (A:lle lähetetyt asiapaperit 8.2.2007–9.6.2007) ja vakuutusehdot (voimassa 1.1.2011 alkaen).
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman 7.12.2011 osalta kuvattu vahinkomekanismi ei ole tyypillinen aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää. Kyseisen repeämän synty ei liity myöskään aiempaan puintiaikana tapahtuneeseen revähdykseen. Kiertäjäkalvosimen repeämän synty aiheuttaa välittömän kivun, toiminnan menetyksen ja aiheuttaa hoitoon hakeutumisen tullen havaituksi.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumaa 7.12.2011 edeltäneen oireiston sekä 5.12.2011 tutkimuskäynnin kliinisen tilan ja magneettitutkimuksessa todettujen repeämien sekä leikkauksessa todetun lihasten vetäytymisen perusteella syntyneiden jännerepeämien aiheuttajana on rakenteiden edeltävä yleinen rappeumakehitys sekä olkalisäkkeen alisen tilan ahtaumasta johtuva jännerakenteiden hankautuminen. Vahinkotapahtuman 7.12.2011 osalta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien suoritettu magneettitutkimus. Puintiaikaisen vahingon osalta on perusteltua korvata ensimmäinen tutkimuskäynti 5.12.2011, johon mennessä kyseiseen vahinkotapahtumaan liittyneen venähdyksen voidaan todeta parantuneen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys ensinnä siitä, onko vakuutusyhtiö antanut A:lle ennen yksityistapaturmavakuutussopimuksen päättämistä tietoja vakioehdoista ilmenevästä tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeutumaa koskevasta rajoituksesta. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuuden tarkastelemisen jälkeen arvioidaan sitä, miltä osin A:n olkapään hoitokulut kuuluvat yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vuonna 2007 voimassa olleen vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Henkilövakuutuksia koskevan vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Henkilövakuutuksia koskevan vakuutusehtojen kohdan 4.3 Tapaturmasta riippumattoman, sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan tulee antaa vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Tiedonantovelvollisuuden täyttämistapaa ei ole vakuutussopimuslain 5 §:ssä määritelty. Lain esitöiden mukaan (HE 114/1993 vp) mukaan tiedonantovelvollisuuden täyttämistapa riippuu vakuutuksen laadusta ja vakuutuksen ottamiseen liittyvistä olosuhteista. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.
Vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Mikäli hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista väärinkäsityksistä.
A:n yksityistapaturmavakuutuksesta on sovittu vuonna 2007. Vakuutustarjousta koskevan saatteen 16.1.2007 mukaan tarjousasiakirjojen liitteenä on seurannut 1.1.2007 päivätty tuoteseloste. Vakuutuskirjan saatteen mukaan 8.2.2007 A:lle on ennen sopimuksen solmimista annettu 1.1.2006 ja 1.1.2007 päivätyt tuoteselosteet. A on hyväksynyt vakuutusyhtiön 16.1.2007 antaman vakuutustarjouksen. Lautakunta katsoo tapauksessa selvitetyksi, että A on ennen vakuutussopimuksen päättämistä saanut käyttöönsä 1.1.2007 päivätyn tuoteselosteen. Kyseisen tuoteselosteen sivulla seitsemän otsikon Tapaturmavakuutus yhteydessä kerrotaan, mitä tapaturmalla tarkoitetaan. Lisäksi tekstissä todetaan: ”Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, hoito-, päivä- ja haittakorvauksia maksetaan vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän vamman katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.” Tekstiin on otettu esimerkki, jossa käsitellään korvausta olan tai selän rappeumatilanteissa. Lisäksi samalla sivulla todetaan, että ”[t]apaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta tapahtumasta”. Lautakunta toteaa, että 1.1.2006 päivätty tuoteseloste on sisällöltään tältä osin vastaava.
Vakuutuslautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen normaalilla huolellisuudella tutustumalla vakuutuksen hakija on saanut tiedon tapaturmasta riippumattoman, sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutuksesta yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan korvauksen laajuuteen. Vakuutusyhtiö ei tältä osin ole lainlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutuslautakunnalla ei ole perusteita arvioida tapausta vakioehdoista poikkeavalla tavalla.
Vakuutusyhtiön korvausvastuu olkapään hoitokuluista
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa, tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen maksamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
A:n vahinkoilmoituksen mukaan hän loukkasi vasenta olkapäätään puintiaikaan vuonna 2011 pudotessaan puimurin päältä sekä 7.12.2011 kaatumisen yhteydessä. Hän hakeutui 5.12.2011 terveyskeskukseen ja sai lähetteen magneettitutkimukseen. Toinen vahinkotapahtuma sattui ensimmäisen käynnin jälkeen 7.12.2011, jolloin A vahinkoilmoituksen mukaan kaatui. Kaatumisen yhteydessä vasen käsi jäi hänen alleen. Sittemmin A:lla todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä vasemmassa olkapäässä. Vakuutusyhtiö katsoo löydösten olevan sairausperäisiä.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan.
Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan 7.12.2011 sattuneen vahinkotapahtuman vahinkomekanismi ei ole ollut tyypillinen aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämää. Asiantuntijalausunnon mukaan repeämä ei myöskään liity puintiaikana sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa asiantuntijalausunnon mukaan välittömän kivun, toimintakyvyn menetyksen ja hoitoon hakeutumisen.
Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo jääneen selvittämättä, että puintiaikana 2011 sattunut vahinkotapahtuma olisi yksinomaan aiheuttanut A:n vasemmassa olkapäässä joulukuussa 2011 todetut vauriot. Vahinkotapahtuma 7.12.2011 ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa A:n olkapäässä todetut vauriot. Asiassa jää myös selvittämättä, että A:n olkapään vammat olisivat yhteydessä joulukuussa 2008 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. A:n vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtumasta riippumaton rappeumakehitys sekä olkalisäkkeen alapuolisen niveltilan ahtaudesta johtunut hankaus. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön vakuutusehtojen kohtaan 4.3 perustuvaa ratkaisua evätä korvaus 19.12.2011 jälkeiseltä ajalta on pidettävä asianmukaisena. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan puintiaikana 2011 sattuneen tapaturman tutkimuskuluina A:lle terveyskeskuskäynnistä 5.12.2011 aiheutuneet kulut vakuutusehtojen mukaisesti, jos se ei ole näin jo tehnyt.
Lopputulos
Vakuutusyhtiö korvausratkaisu evätä korvaus 19.12.2011 jälkeiseltä ajalta on vakuutusehtojen mukainen. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan käynnistä 5.12.2011 aiheutuneet kulut. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov