Tapahtumatiedot
Vakuutetulla (s. 1956) on todettu sepelvaltimotauti, lonkkien ja polvien nivelrikko, välilevyn rappeuma, hankalia olkapää- ja selkäkipuja sekä keskivaikea masennus. Vakuutettu on hakenut pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta ryhmäetuvakuutuksestaan sekä maksuvapautusetuutta sairauskuluvakuutuksestaan pysyvän työkyvyttömyyden perusteella. Vakuutettu on ammatiltaan jalkinetyöntekijä.
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 20.7.2015 kieltäytynyt maksamasta kertakorvausta ja myöntämästä maksuvapautusta. Yhtiö on katsonut, että vakuutettu ei ole ehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että yhtiö maksaa kertakorvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä sekä myöntää maksuvapautuksen. Vakuutettu on pysyvästi työkyvytön, koska hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettu kärsii muun muassa keskivaikeasta masennuksesta, sepelvaltimotaudista, lonkkien ja polvien nivelrikosta, välilevyn rappeumasta sekä hankalista selkäkivuista. Lääkärinlausunnossa 24.3.2015 vakuutetulle suositetaan myönnettäväksi pysyvä työkyvyttömyyseläke. Näin ollen vakuutetun voidaan katsoa olevan vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun vaatimukset ja katsoo, ettei perusteita korvauksen maksamiselle ole. Yhtiö viittaa vakuutusehtoihinsa ja toteaa, että vakuutetun hakemukset pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksesta ja sairauskuluvakuutuksen maksuvapautuksesta on hylätty, koska vakuutettu ei ole ehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön. Perusteluina yhtiö toteaa, että vakuutetulle on sepelvaltimotaudin vuoksi tehty kahdesti pallolaajennus, mutta hoidon myötä tilanne on vakaa eikä tauti tee hänestä työkyvytöntä. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuoksi vakuutettu ei voi tehdä fyysisesti raskaita töitä. Lääkärinlausunnossa 10.8.2015 on työkykyyn vaikuttavina sairauksina mainittu diabetes ja masennus, mutta niiden vaikutuksesta työkykyyn ei ole lausuttu erikseen. Aikaisemmin on kuitenkin katsottu, että masennus ei ole niin vaikea-asteinen, että se aiheuttaisi muutkaan sairaudet huomioon ottaen täyden työkyvyttömyyden. Vakuutettu on työkykyarviossa 20.10.2014 kertonut, että hän voisi tehdä kevyttä työtä.
Molempien korvausten myöntämisen edellytyksenä on, että vakuutettu on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Lääkärinlausuntojen mukaan vakuutettu on työkyvytön jalkinealan yrittäjän töihin ja samankaltaisiin töihin. Ammatillista kuntoutusta muihin töihin ei vakuutusyhtiön tietojen mukaan ole kokeiltu. Vakuutettu voisi omasta mielestään tehdä kevyttä työtä. Lääkärinlausunnosta ilmenevien tietojen perusteella vakuutettu ei ole ehtojen tarkoittamalla tavalla täysin työkyvytön, sillä hänellä on työkykyä jäljellä ainakin osa-aikaisesti. Mikään vakuutetun yksittäinen sairaus tai sairaudet yhdessä eivät tee vakuutetusta täysin työkyvytöntä. Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vuoksi vakuutetun työkyvyn voidaan arvioida alentuneen osittain niin, ettei hän kykene fyysisesti raskaisiin töihin, mutta kykenisi tekemään kevyempiä töitä.
Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksamisen edellytyksenä on lisäksi, että vakuutettu on menettänyt työkykynsä lopullisesti. Ehtojen mukaan korvaus voidaan maksaa, kun täysi työkyvyttömyys on jatkunut vähintään vuoden. Vaikka vakuutettu katsottaisiinkin 24.3.2015 tai 10.8.2015 päivättyjen lääkärinlausuntojen perusteella täysin työkyvyttömäksi, ei ehtojen edellytys pysyvyydestä vielä täyty, sillä täyden työkyvyttömyyden toteamisesta ei ole kulunut yhtä vuotta.
Vakuutusyhtiö on lisävastineessaan ilmoittanut, että eläkevakuutusyhtiö on 30.6.2016 tehdyllä väliaikaisella päätöksellä myöntänyt vakuutetulle työkyvyttömyyseläkkeen 1.8.2016 alkaen. Vakuutusyhtiö on lisäksi todennut, että koska vakuutus pysyvän työkyvyttömyyden varalta on päättynyt 31.12.2015, ei ehtojen vaatimus työkyvyttömyyden pysyvyydestä ainakaan täyty, sillä vakuutetun ei yhtiölle toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella voida katsoa menettäneen työkykyään lopullisesti viimeistään vuotta ennen vakuutuksen päättymistä eli 31.12.2014.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään muun ohella B-lääkärinlausunnot 5.11.2014, 24.3.2015, 10.8.2015 ja 18.9.2015, kuntoutustutkimusjaksoa koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 29.9. - 28.10.2014 sekä ryhmäetuvakuutusta koskeva turvaselvitys 21.11.2014.
B-lääkärinlausunnon 5.11.2014 mukaan vakuutetun toimintakyky on alentunut laaja-alaisten tuki- ja liikuntaelinoireitten ja heikon rasituskestävyyden vuoksi. Lausunnon mukaan kuntoutustoimenpiteillä ei ole odotettavissa oleellista muutosta vakuutetun työkykyyn. Johtopäätöksenä vakuutettua on pidetty kykenemättömänä tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä toistaiseksi.
B-lääkärinlausunnon 24.3.2015 mukaan vakuutettu on ammatiltaan jalkinetyöntekijä, joka on ollut työelämässä viimeksi yli kolme vuotta sitten, minkä jälkeen hän on ollut työttömänä tai kuntoutustuella. Lausunnon mukaan pitkään jatkuneet kivut ovat vaikuttaneet merkittävästi vakuutetun psyykkiseen vointiin, ja masennusoireita on todettu keskivaikea-asteisesti. Johtopäätöksenä vakuutetun on katsottu olevan kykenemätön tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä toistaiseksi.
B-lääkärinlausunnosta 10.8.2015 ilmenee, että vakuutetun sepelvaltimotautia on hoidettu kahteen otteeseen pallolaajennuksella. Vakuutetun on todettu kärsineen selkävaivoista jo vuodesta 2005 lähtien. Selässä on todettu hermokipuja ja kulumamuutoksia sekä tukirangan rappeumaa. Lisäksi vakuutetulla on vuodesta 2005 alkaen ollut olkapääongelmia, muun muassa kiertäjäkalvosinrepeämät molemmin puolin sekä vasemman olkanivelen rappeumamuutoksia. Vakuutetun lonkissa ja polvissa on todettu nivelrikkoa ja kulumaa. Lausunnossa on todettu, ettei vakuutetulla ole mahdollisuuksia selviytyä jalkinealan työssä olka-, selkä-, lonkka- ja polvivaivojen vuoksi. Kevyissäkin töissä ranka- ja raajaongelmien on katsottu aiheuttavan vaikeuksia. Vakuutettua on pidetty kykenemättömänä tekemään työtä 1.8.2015 alkaen.
Psykiatrian poliklinikan B-lääkärinlausunnon 18.9.2015 mukaan vakuutetun runsaat ja pitkään jatkuneet kroonistuneet kivut ovat johtaneet keskivaikeasti oireilevaan masennukseen, ja toimintakyvyn on todettu olevan huono. Lausunnossa on suositettu pysyvää työkyvyttömyyseläkettä, koska vakuutettua ei ole pidetty kykenevänä millään työllä ansaitsemaan toimeentuloaan. Vakuutetun on katsottu olevan työkyvytön 24.8.2015 alkaen.
Syksyllä 2014 tehtyä kuntoutustutkimusjaksoa koskevista sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että vakuutettu on käynyt kansa- ja kansalaiskoulun eikä hänellä ole ammatillista koulutusta. Vakuutettu on kertonut menneensä 14-vuotiaana jalkinealalle, jossa hän oli työskennellyt ensin 15 vuotta vieraan palveluksessa ja sen jälkeen yksityisyrittäjänä samalla alalla. Hän ei ollut tehnyt työtä viimeksi kuluneen kolmen vuoden aikana. Testausten perusteella vakuutetun työ- ja toimintakyvyn on todettu olevan heikko. Työkykyä ovat haitanneet erityisesti selkä-, olkapää- ja polviongelmat. Työkyky on todettu rajoittuneeksi raskaisiin ja keskiraskaisiin fyysisesti kuormittaviin töihin. Merkintöjen mukaan sairauslomakierre on alkanut vuonna 2010. Vakuutettu on arvioinut työkykynsä aiempaan ammattiin huonoksi, mutta katsonut voivansa tehdä vielä kevyttä työtä, mikäli sellaista löytyisi.
Ryhmäetuvakuutusta koskevasta turvaselvityksestä 21.11.2014 ilmenee, että pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen vakuutusaika on ollut 14.6.1995 – 31.12.2015.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vakuutetulla on todettu tukirangan sekä kiertäjäkalvosinten ja vasemman olkanivelen rappeutumista ja vasemman lonkan sekä polvien nivelrikkokehityksestä ja masennuksesta johtuen toimintakyvyn heikentymistä vaikeuttaen työssä jatkamista. Karjalainen katsoo, että käytettävissä olevien sairauskertomustietojen perusteella masennus on hoidoin ja lääkityksin hallinnassa ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien aiheuttamat toiminnalliset rajoitteet eivät estä soveltuvassa fyysisesti kevyemmässä työssä jatkamista. Karjalaisen mukaan vakuutettua ei voida pitää pysyvästi työkyvyttömänä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys vakuutetun oikeudesta pysyvän työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan kertakorvaukseen sekä sairauskuluvakuutuksen maksuvapautusetuuteen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien työkyvyttömyysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 13.1 mukaan vakuutetulla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos hän 15 vuotta täytettyään on ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vakuutuksen hänen osaltaan edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.
Ehtojen kohdan 13.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Sairauskuluvakuutukseen liittyvän maksuvapautusvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 18.1 mukaan vakuutukseen tai sen osaan voidaan liittää maksuvapautusetu sen varalta, että vakuutettu vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Asian arviointi
Lautakunnan käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan vakuutettu on kärsinyt pitkäkestoisista tuki- ja liikuntaelinsairauksista ja niihin liittyvistä kivuista, jotka ovat vaikuttaneet myös vakuutetun psyykkiseen vointiin. Selkään liittyviä hermokipuja sekä tukirangan rappeumaa on kuvattu olleen jo vuodesta 2005 lähtien, samoin kuin olkapäihin liittyviä kipuja ja rappeumamuutoksia. Myös vakuutetun lonkissa ja polvissa on todettu nivelrikkoa ja kulumaa. Pitkään jatkuneet kivut ovat kroonistuneet, ja vakuutetun toimintakyky ja mahdollisuudet selviytyä entisessä jalkinealan työssä on todettu huonoiksi. Tämän perusteella lautakunta katsoo, että vakuutettu on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään jalkinealalla.
Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että vakuutetun tuki- ja liikuntaelinsairauksien aiheuttamat toiminnalliset rajoitteet eivät sinänsä estä soveltuvassa fyysisesti kevyemmässä työssä jatkamista. Lautakunta katsoo kuitenkin, ettei saadun selvityksen perusteella voida pitää todennäköisenä, että vakuutettu kykenisi muuhunkaan työhön, jota vakuutetun ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettu on syntynyt vuonna 1956 ja ollut selvitysten mukaan poissa työelämästä 2010-luvun alusta alkaen. Vakuutettu on työskennellyt 14-vuotiaasta asti jalkinealalla aluksi työsuhteessa ja sen jälkeen yksityisyrittäjänä. Hänellä ei ole ammatillista koulutusta. Lautakunta katsoo saatua selvitystä kokonaisuudessaan harkiten, että vakuutetun työkyvyttömyys on tämänkin perusteella todennäköisesti lopullista. Työkyvyttömyys on lautakunnan näkemyksen mukaan jatkunut vakuutuksen voimassa ollessa vähintään vuoden ottaen huomioon muun ohella 5.11.2014 päivätystä B-lääkärinlausunnosta ilmenevä johtopäätös, jonka mukaan vakuutettua on jo syksyllä 2014 pidetty kykenemättömänä tekemään työtä.
Lopputulos
Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutetulle vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen pysyvästä työkyvyttömyydestä ja myöntämään maksuvapautusedun.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Koskiniemi
Niklander