Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt 1958) on liukastunut laskeuduttuaan kuorma-autosta 22.11.2007 ja hänellä on todettu 5.12.2007 vasemman polven ruhjevamma, joka on myöhemmin tarkentunut kierukkavammaksi. Vammaa on hoidettu konservatiivisesti. Vakuutuksenottajalle on 28.11.2011 määrätty 15 hoitokerran fysioterapiajakso, johon hän haki maksusitoumusta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö toteaa 11.6.2010, 29.11.2011 ja 15.6.2012 päivätyissä korvauspäätöksissä, että polven oireilla ei ole syy-yhteyttä tapaturmaan 22.11.2007. Maksusitoumusta magneettikuvaukseen ja fysikaaliseen hoitoon ei ole myönnetty.

Valitus

Vakuutuksenottaja toteaa, että jalka on tapaturmasta saakka ollut erittäin kipeä ja tämä estää lääkärin määräämän liikunnan. Ilman fysikaalista hoitoa vakuutuksenottajan vaiva pitkittyy ja pahenee edelleen ja hän tarvitsee kirurgista hoitoa tulevaisuudessa. Kierukkarepeämä ja rustovaurio eivät parane pelkällä kipulääkityksellä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan että polven nykyisillä oireilla ei ole syy-yhteyttä tapaturmaan 22.11.2007. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että fysikaalinen hoito korvataan ainoastaan siinä tapauksessa, että vammaa on hoidettu joko leikkaamalla tai kipsaamalla. Korvauspäätöstä ei ole muutettu.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.2 luettelon mukaan hoitokuluihin sisältyvät tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan tai hammaslääkärin määräämistä tai suorittamista tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. Hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vaikean vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.

Ratkaisu

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.2 luettelon sanamuodon perusteella fysikaalisen hoidon korvattavuus edellyttää, että määrättyjä hoitokertoja edeltää leikkaus- tai kipsaushoito. Muussa tapauksessa kustannukset eivät kuulu vakuutuksen korvauspiiriin. Tässä tapauksessa polven vammaa ei asiakirjojen perusteella ole leikattu tai kipsattu. Fysioterapia vastaa ehtojen määritelmää fysikaalisesta hoidosta. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta fysikaalista hoitoa on pidettävä vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA