Tapahtumatiedot
Vakuutusyhtiölle 25.7.2011 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s.1980) oli ylittämässä katua pyörällä 18.7.2011, kun eturengas tökkäsi katukivetykseen. Vakuutettu joutui laittamaan vasemman jalkansa nopeasti maahan, jottei kaatuisi. Polvessa tuntui vihlaiseva kipu ja samalla napsahdus. Polvi turposi illalla, ja koska kipua tuntui seuraavana päivänä, varasi vakuutettu ajan lääkärille. Häntä hoidettiin ensimmäisen kerran 21.7.2011 työterveyshuollossa.
Vasemman polven vaivojen jatkuttua vakuutettu kävi magneettitutkimuksessa 9.8.2011. Tähystysleikkaus tehtiin 18.10.2011. Vakuutetulle korvattiin yksityistapaturmavakuutuksesta hoitokuluja 18.10.2011 saakka. Vakuutettu hakee korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta tähystysleikkauksen jälkeisistä kuluista polvivaivojen jatkuttua vielä leikkauksen jälkeenkin.
Vakuutetun 5.8.2011 päivätyn lisäselvityksen mukaan hänen laittaessaan tapaturmahetkellä jalan maahan oli vielä kunnolla vauhtia. Kun hän oli laittanut jalan maahan, polvi jotenkin kiertyi.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksellään 22.11.2011 kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 18.10.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiö perustelee kielteistä päätöstään sillä, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavien korvausten edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Polven leikkauksessa ei todettu tapaturmaisia vammoja, vaan nivelkalvopoimu. Siten vakuutusyhtiö katsoo, etteivät polven nykyiset vaivat ole enää seurausta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomasta tilasta. Yhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1, 1.3 ja 2.1.
Valitus
Vakuutettu pyytää lautakuntaa käsittelemään vakuutusyhtiön päätöksen tähystysleikkauksen jälkeisistä kuluista. Vakuutettu toteaa, että leikkauksen jälkeisiä kuluja ei olisi syntynyt ilman hänelle vakuutuksesta korvattua leikkausta. Vakuutettu toteaa myös, että polven oireilu jatkuu edelleen eivätkä polven liikeradat ole täydelliset leikkauksen jäljiltä verrattuna siihen, mitä ne olivat ennen leikkausta.
Polvessa ei ole ennen tapaturmaa tuntunut mitään ongelmaa, vaikka vakuutettu on harrastanut urheilua useita tunteja viikossa. Hän pystyi myös polkemaan pyörää tapaturman jälkeen, vaikka polvi olikin kipeä. Nyt leikkauksen jälkeen pyörällä ajo ei ole sujunut, sillä polvi on leikkauksen jäljiltä jatkuvasti turvoksissa, jäykkä ja kipeä.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattiin leikkauskulut ja ne leikkausta edeltäneet kulut, jotka eivät menneet työterveyshuollon piiriin. Hän joutui kuitenkin polven jatkuneen oireilun vuoksi hakeutumaan uudestaan lääkäriin leikkauksen jälkeen 21.11.2011. Lääkärin mielestä polven leikkauksen jälkeiset ongelmat johtuivat tähystyksen jälkeisestä tilasta, eli niillä on vakuutetun mielestä selvä syy-yhteys tapaturmaan. Ilman tapaturmaa hän ei olisi alun perin hakeutunut lääkärin hoitoon. Vakuutettu on siinä käsityksessä hoitavan lääkärin puheiden perusteella, että vasemmasta polvesta ei vielä ole löytynyt tapaturmasta johtuvaa vikaa, magneettikuvalla ja tähystyksellä suljettiin pois polven sisäiset vammat.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö tuo esille, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvauksia vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaisesti. Vakuutetulle on sattunut ehtojen mukainen tapaturma, josta korvauksia on maksettu tähystysleikkaukseen 18.10.2011 saakka. Tähystyksessä ei todettu tapaturman yhteydessä syntyneitä vammoja, vaan ainoana poikkeavana muutoksena todettiin pieni mediaaliplica, joka on tapaturmasta riippumaton muutos. Pitkittyneen oireilun on lääkärikäynnillä 21.11.2011 epäilty johtuvan RSD:stä. Vakuutusyhtiön mukaan polven venähdys- tai vääntövamma ei ole sellainen mekanismi, jonka seurauksena krooninen kipuoireyhtymä saisi tyypillisesti alkunsa.
Vakuutusyhtiö katsoo, että tapaturman 18.7.2011 perusteella korvattava vamma on vasemman polven vääntö- ja venähdysvamma. Polven venähdystyyppiset vammat paranevat yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutamien viikkojen kuluessa. Tähystyksessä ei ole todettu tapaturmaisia kudosvauriomuutoksia eikä RSD ole polven vääntö- tai venähdysvamman tyypillinen seuraus. Siten yhtiö katsoo tapaturmavamman osuuden tulleen korvatuksi 18.10.2011 mennessä. Tämän jälkeisen oireilun syy-yhteyttä tapaturmaan vakuutusyhtiö pitää epätodennäköisenä.
Lääketieteellinen selvitys
E-lääkärinlausunnon 6.9.2011 mukaan polvessa on edelleen kipua ja vakuutettu on käynyt kontrollikäynnillä 1.9.2011. Hän ei voi juosta kivutta ja kävelyssäkin on ajoittain kipua sivuttaisissa liikkeissä ja kierroissa. Kipu tuntuu polven sisäsivulla. MRI:ssä oli todettu med meniskin corpuksen ja takasarven rajalla signaalilisää, joka voi olla repeämä mutta myös contuusio. Pyydettiin maksusitoumus polven tähystystoimenpiteeseen.
E-lääkärinlausunnon 18.10.2011 mukaan tähystys oli tehty 18.10.2011. Leikkauskertomuksen mukaan löydöksenä pieni hankaamaton mediaali plica (nivelkalvon poimu). Sairauskertomusmerkinnän 21.11.2011 mukaan polvessa ei ole hydropsia, mutta liike 0-130 astetta, loppufleksio aristaa. Koko polvea aristaa palpoiden, missä nivelkapselia on. Polvi stabiili ap- ja sivusuunnassa. RDS kehittymässä? Lähete fysioterapiaan.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäynnin 21.7.2011 merkintä puuttuu. Magneettikuvauksessa 9.8.2011 nähtiin mahdollinen vähäinen repeämä sisemmässä nivelkierukassa. Muutos lausuttiin enemmänkin ruhjeeksi. 6.9.2011 mainitaan, että polvessa kipua sisäsivulla ja joutunut jättämään kaksi maastopyöräkisaa väliin. Tähystysleikkauksessa 18.10.2011 oli ns. normaali löydös, nivelkierukka ja rustopinnat olivat ehjät.
Vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että vahinkotapahtuman 18.7.2011 jälkeen on epäilty pitkittyneen kivun ja magneettilöydöksen perusteella polven nivelkierukan vauriota, jota sitten ei kuitenkaan nivelen tähystyksessä todettu. Eli jälkikäteen arvioiden kyseessä on ollut vain polven venähdystyyppinen vamma. Polvessa muiden löydösten ohella todettu mediaaliplica on nivelkalvon poimu, joka on rakenteellinen, ei tapaturmaperäinen muutos.
Kiviojan mukaan vakuutetun vasemman polven oireilun 18.10.2011 jälkeisellä ajalla ei voida enää katsoa johtuvan tapaturmasta 18.7.2011. RSD eli reflektorinen sympaattinen dystrofia on ns. kipuoireyhtymä, josta nykyisin tavallisemmin käytetään lyhennystä CRPS. Se voi lääketieteellisen tietämyksen perusteella olla tapaturmaperäinenkin ja vakuutetun kohdalla tapaturmasta 18.7.2011 mahdollisesti johtuva tila. Kuitenkin vakuutetun kohdalla kehittymässä olevaa CRPS-oireyhtymää on lähinnä epäilty lääkärinlausunnossa 21.11.2011 ja merkinnät sen jälkeiseltä ajalta puuttuvat. Kiviojan mielestä vakuutetun polven oireilu 18.10.2011 jälkeisellä ajalla ei erittäin todennäköisesti johdu itse (diagnostisesta) tähystystoimenpiteestä 18.10.2011.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko yksityistapaturmavakuutuksesta korvata myös vakuutetulle korvatun polven tähystysleikkauksen jälkeen syntyneet hoitokulut. Vakuutettu katsoo näiden kulujen aiheutuneen tähystysleikkauksesta ja johtuvan siten tapaturmasta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tähystysleikkauksen jälkeisen oireilun syy-yhteys tapaturmaan on epätodennäköinen.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. On korvauksenhakijan velvollisuutena esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakija näyttää syy-yhteyden riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutetulle on korvattu hoitokuluja 18.7.2011 sattuneen tapaturman perusteella 18.10.2011 saakka. Tapaturmamekanismina 18.7.2011 on kuvattu polven venähdys- ja vääntövamma. Tähystysleikkauksessa 18.10.2011 vakuutetulla ei todettu tapaturmaperäisiä vammoja. Löydöksenä oli nivelkalvopoimu, joka on rakenteellinen tila. Oireilu on jatkunut ja vakuutetun selvityksen mukaan pahentunut leikkauksen jälkeen. Vakuutettu on esittänyt, että tähystysleikkauksen jälkeinen oireilu johtuisi itse leikkauksesta. Lääketieteellisissä selvityksissä on epäilty kipuoireyhtymää.
Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetulla epäilty RSD eli reflektorinen sympaattinen dystrofia on ns. kipuoireyhtymä (nykyisin CRPS), joka voi lääketieteellisen tietämyksen perusteella olla tapaturmaperäinenkin ja vakuutetun kohdalla asiantuntijalausunnon mukaan tapaturmasta 18.7.2011 mahdollisesti johtuva tila. Lautakunta toteaa asiantuntijalausuntoon ja lääketieteellisiin selvityksiin viitaten, että kipuoireyhtymää on kuitenkin vain epäilty eikä tarkempia selvityksiä asiasta ole lautakunnan käytettävissä. Lautakunta ei näillä, käytössään olleilla selvityksillä voi ottaa kantaa mahdollisen kipuoireyhtymän ja tapaturman väliseen syy-yhteyteen.
Sellaisia seikkoja, jotka tukisivat vakuutetun väitettä siitä, että polven oireilu 18.10.2011 jälkeisellä ajalla johtuisi itse tähystysleikkauksesta, ei lautakunnan mielestä ole selvinnyt. Toimenpiteen on kuvattu sujuneen normaalisti eikä sellaisia seikkoja ole tullut esille, joiden perusteella voitaisiin katsoa toimenpiteen pahentaneen polven tilaa. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on myös pidetty hyvin epätodennäköisenä oireilun johtumista toimenpiteestä. Tämän vuoksi lautakunta ei pidä todennäköisenä, että polven oireilu tähystysleikkauksen jälkeen johtuisi tähystysleikkauksesta ja siten tapaturmasta 18.7.2011.
Edellä todetuin perustein ja esitetty selvitys huomioon ottaen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaisena. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammoja ja tähystysleikkauksen löydöksenä ollut pieni, hankaamaton nivelkalvon poimu on rakenteellinen tila, jonka ei voida katsoa aiheuttaneen oireilua. Kipuoireyhtymää on epäilty, mutta tarkempaa selvitystä tilasta ei ole käytettävissä. Tähystysleikkausta ei lautakunnan käsityksen mukaan myöskään voida pitää todennäköisenä syynä vakuutetun pitkittyneelle oireilulle.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA