Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 2.7.2012 mukaan A (synt. 1998) oli ollut 20.6.2012 kevyissä loikkaharjoituksissa rapuissa, jolloin vasempaan jalkaan oli sattunut pahasti ulkosyrjään. A:lle on tehty magneettitutkimus 2.7.2012. Siinä ei ole todettu mitään traumaattisia löydöksiä.
Korvausta magneettitutkimuksen kuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 31.8.2012 ja yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin on käsitellyt asiaa 13.11.2012.
Yhtiö on evännyt korvauksen ja perustellut ratkaisuaan sillä, että ennen magneettitutkimuksen tekemistä vammaa ei ollut tutkittu esimerkiksi röntgenkuvauksella eikä vammaa tilaa ollut seurattu lainkaan, vaan jo seuraavana päivänä oli päädytty magneettikuvaukseen. 21.6.2012 eli tapaturmapäivän jälkeisenä päivänä päivätty fysiatrin tilankuvaus on varsin suppea eikä siinä ole mainittuna mitään selkeää tapaturmaista vammaepäilyä, jonka toteaminen olisi vaatinut magneettitutkimusta.
20.6.2012 sattunut tapaturma oli varsin heikkoenerginen eikä asiassa ole todettu mitään sellaista vammaepäilyä, joka olisi vaatinut magneettitutkimusta. Tätä seikkaa tukee myös magneettitutkimuksen lausunto, jonka mukaan nilkassa ei havaittu mitään tapaturmaisia löydöksiä. Näillä perusteilla magneettitutkimus ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa vamman välttämätöntä tutkimista tai hoitoa, ja korvausta siltä osin ei makseta.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.
A viittaa siihen, että fysiatri, joka oli lähettänyt magneettikuvaukseen, oli katsonut kuvauksen olevan tarpeellinen. A:n käsityksen mukaan tapaturma on sattunut tavanomaisesta poikkeavien liikkeiden seurauksena, sillä loikkaharjoitukset eivät kuulu normaaliin jokapäiväiseen elämään, vaan ovat valmentajan ohjeen mukaan tehtäviä erikoisharjoitteita. Kyseessä eivät olleet A:n itsensä valitsemat loikat, vaan valmennusohjelman mukaiset harjoitteet, joiden yhteydessä ja joita tehtäessä jalka jotenkin sattui syrjälle, jossa tapaturma sitten sattui ja kipu syntyi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen, joka koskee magneettitutkimuksen 2.7.2012 korvaamista.
Yhtiön käsityksen mukaan vahinkotapahtumaa on pidettävä ensivaiheessa saatujen tietojen mukaan lievänä. Jalkaterä oli kipeytynyt loikkaharjoituksen yhteydessä, mutta tilanteeseen ei ole liittynyt mitään poikkeavaa, ulkoisen tekijän aiheuttamaa lisämomenttia. Kysymys ei siis ole ollut tapaturmasta eikä myöskään tämän vakuutuksen laajennuksen mukaisesta yksittäisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamasta vammasta, jonka tutkimiseen magneettitutkimusta olisi tarvittu.
Lääketieteellisen tietämyksen mukaan kuvatussa tilanteessa ei ole voinut aiheutua vammaa, jota olisi tarvinnut tutkia magneettikuvauksella. Tällä perusteella magneettitutkimusta ei korvata.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään:
- vahinkoilmoitus
- lisäselvitykset
- kuitti magneettitutkimuskuluista
- vakuutussopimus
- vakuutusehdot
- lääkärin lähete 21.6.2012
- magneettilausunto 2.7.2012
- sairauskertomusmerkinnät 18.7. ja 20.11.2012.
21.6.2012 fysiatrian erikoislääkärin lähetteessä on todettu, että ”eilen kevyessä treenissä kova kipu jalkaterään. Suosittelen vasemman nilkanalueen magneettikuvauksen tekoa, onko vammamuutosta”.
Magneettitutkimuksesta 2.7.2012 laaditussa lausunnossa todetaan, että oireita selittävää ei löydy.
Lääkärin merkinnässä 20.11.2012 on tarkennettu tapahtumankuvausta siten, että A oli loikannut muutaman sarjan, missä yhteydessä jalkaa oli alkanut sattumaan voimakkaasti. Kipu oli tuntunut pahenevan eikä loikkia voinut enää jatkaa. Treeni oli päättynyt tähän lämmittelyjen noin 20 minuuttia ja loikkien 15 minuuttia jälkeen.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Lautakunnan käytettävissä olevaan vakuutuskirjaan on merkitty, että tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut enintään yhden vuorokauden aikana syntynyt vamma, jonka on aiheuttanut liike ja voimanponnistus.
Yleisten vakuutusehtojen mukaan hoitokuluksi katsotaan vamman tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kustannukset, sekä hoitoon liittyvät vammat tilan vaatimat kohtuulliset ja välttämättömät matkakulut.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava korvausta hänelle 2.7.2012 tehdystä magneettitutkimuksesta.
A on ollut 20.6.2012 harjoittelemassa portaissa loikkimista. Tässä yhteydessä hänelle on tullut jalan ulkosyrjälle voimakas kipu. Asiassa ei ole syytä epäillä, etteikö kysymys olisi ollut vakuutuskirjaan merkityn ehtolaajennuksen mukaisesta yksittäisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta.
Kysymys on kuitenkin siitä, onko tuo vammamekanismi ollut ominaisuuksiltaan sellainen, että sen perusteella ja A:n kiputilat huomioon ottaen on ollut lääketieteellisesti perusteltua tehdä jalkaterään magneettikuvaus sen selvittämiseksi, onko jalassa mahdollisesti jokin tapaturmavamma.
Tapauksen arviointi
Asiassa jää epäselväksi, kuinka voimakas rasitus A:n jalkaan on loikkien yhteydessä kohdistunut ja kuinka todennäköisenä on ylipäätään ollut pidettävä sitä, että A:n kiputilojen syynä olisi jokin mahdollinen tuossa yhteydessä aiheutunut traumaattinen (tapaturmainen) muutos hänen jalkaterässään.
Hoitanut fysiatrian erikoislääkäri oli todennut A:lla kiputilan, jonka syytä hän ei ollut kyennyt pelkästään kliinisin tutkimuksin todentamaan. Tämän takia fysiatri oli määrännyt lähetteellään magneettitutkimuksen tehtäväksi. Lautakunnan käytettävistä olevan aineiston valossa ei voida päätellä, että magneettitutkimuksen suorittaminen olisi ollut toimenpiteenä tarpeeton A:lla todettujen kiputilojen syyn selvittämiseksi. Lautakunnan käsityksen mukaan asiassa kertyneen selvityksen valossa on siten perusteltua päätyä siihen, että magneettitutkimus on ollut tarpeellinen sen selvittämiseksi, onko A:lla ollut mahdollisesti jalkaterässään jokin liikkeen ja voimanponnistuksen yhteydessä aiheutunut vamma.
Magneettitutkimus oli tehty 2.7.2012, mutta siinä ei ollut todettu mitään oireita selittäviä traumaattisia muutoksia. Myös vakuutusyhtiö on asiassa antamansa korvauspäätöksen perusteluissa viitannut tuon magneettitutkimuksen tutkimushavaintoihin eli siihen, että nilkassa ei havaittu mitään tapaturmaisia löydöksiä tuossa tutkimuksessa. Pelkästään se lopputulos, että magneettitutkimuksessa ei nähty tapaturmaisia vaurioita, ei kuitenkaan kumoa sitä peruslähtökohtaa, että tutkimuksen suorittaminen oli ollut tarpeellista sen selvittämiseksi, mitä vammoja A:lla nilkassaan mahdollisesti oli.
Kertyneen selvityksen valossa on sinänsä todettava, ettei A:lle ole aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvattavaa tapaturmavammaa.
Johtopäätös
Vakuutusyhtiön tulee maksaa A:lle vakuutusehtojen mukainen korvaus hänelle 2.7.2012 tehdystä magneettitutkimuksesta tapaturmavamman selvittelykuluina.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kummoinen ja Lehti sekä varajäsenet Niemi ja Sibakov. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA