Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1982) kaatui 22.8.2009 ja löi päänsä katuun. Tapaturman jälkeen hänellä todettiin traumaattinen lukinkalvonalainen verenvuoto sekä aivoruhjeet vasemman otsa- ja ohimolohkon alueella. Tapaturmasta aiheutui vakuutetulle aivovamma jälkitila.
Vakuutusyhtiö on 25.5.2015 maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 3 mukaisesti sekä viivästyskorkoa ajalta 18.7.2014 - 27.5.2015. Yhtiö on 31.7.2015 antamallaan päätöksellä korjannut aiempaa päätöstään. Yhtiö on todennut, että tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta olisi voitu arvioida jo tapaturman vuosipäivänä 22.8.2010. Vakuutetulle olisi siten pitänyt maksaa viivästyskorkoa ajalta 22.8.2010 - 27.5.2015. Yhtiö on päättänyt maksaa vakuutetulle väliaikaisen haitan korvausta haittaluokan 3 mukaan ajalta 22.8.2010 - 18.7.2014. Yhtiön mukaan puuttuvan viivästyskoron määrä on pienempi kuin väliaikaisen haitan korvaus ko. ajalta. Yhtiö on 4.2.2016 annetulla päätöksellä maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 7 mukaisesti.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutetulle on tapaturmasta jäänyt vaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokan 13 mukaista pysyvää haittaa. Yhtiön päätöksestä 4.2.2016 puuttuu viivästyskorko koko vammautumisen jälkeiseltä ajalta. Lisäksi siitä puuttuu tilapäisen haitan haittaluokan korotus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on vastineessaan lausunut, että vakuutetulle on jäänyt pysyvänä haittana keskivaikean aivovamman jälkitila, joka on voitu vahvistaa, kun vuosi on kulunut tapaturmasta. Yhtiö on maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 7 mukaisesti.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan vakuutettu on toipunut kohtuullisen hyvin ja alkuvuonna 2010 tehdyssä kontrollissa neuropsykologinen oirekuva on ollut lähinnä lievä. Huomioiden vuosien 2009 - 2010 seurantatiedot ja myöhemmin alkaneet uudet tutkimukset, voidaan arvioida, että aivovammasta on jäänyt haittaluokan 7 suuruinen keskivaikean aivovamman jälkitila ja mahdollinen enempi toimintakyvyn alenema nykyisin johtuu muusta tarkemmin määrittelemättömästä syystä.
Vakuutusehtojen mukaan väliaikaisen haitan korvauksen edellytyksenä on, että vuosi on kulunut tapaturmasta, eikä haitta ole muodostunut pysyväksi. Tässä tapauksessa pysyvä haitta on voitu vahvistaa vuoden kuluessa tapaturmasta, joten vakuutetulla ei ole oikeutta väliaikaisen haitan korvaukseen.
Väliaikaisen haitan korvaus on ollut vakuutetulle korkeampi kuin mitä hän olisi oikeutettu saamaan viivästyskorkoina. Tämän vuoksi yhtiö on sopimuksesta poiketen korvannut vakuutetulle väliaikaisen haitan korvauksen viivästyskoron sijasta. Koska vakuutettu ei ole oikeutettu väliaikaisen haitan korvaukseen, ei korvausta korotetusta väliaikaisesta haitasta voida maksaa.
Yhtiö on ensimmäisen kerran 7.10.2009 pyytänyt vakuutettua toimittamaan sairauskertomukset tai valtuutuksen korvausasian selvittämistä varten. Vakuutettu ei ole antanut yhtiölle valtuutusta asiakirjojen pyytämistä varten, vaan on itse toimittanut sairauskertomukset. Yhtiö on 25.5.2015 antamassaan korvauspäätöksessä huomioinut ne lausunnot, jotka ovat tuolloin olleet yhtiön käytössä. Yhtiö on saanut vastuunsa selvittämistä varten tapaturman jälkeisten ensikäyntien tiedot vasta 26.1.2016, mistä päivästä lukien viivästynyt aika lisäkorvaukselle tulee laskea. Korjauspäätös uusien lausuntojen perusteella on annettu 4.2.2016, joten korvauskäsittelylle ei ole ehtinyt aiheutua viivästymistä viivästyskorkolain mukaisesti.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun tapaturmavamman hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 23.8.2009 - 27.11.2014.
Ensikäynnin 23.8.2009 sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutettu oli kaatunut selälleen suorilta jaloilta ja lyönyt päänsä. Tajuttomuutta tai kouristuksia ei ollut. Vakuutetun veren alkoholipitoisuus oli puhalluskokeessa 3,9 promillea. Hänen puheensa sammalsi ja hän noudatti ohjeita useiden toistojen jälkeen. Hänellä ei ollut kipuja. Pupillit olivat symmetriset ja reagoivat valolle. Päässä ei ollut näkyvä ruhjeita. Vakuutettu oli yön sairaalassa ja poistui sieltä itse seuraavana aamuna.
Sairauskertomusmerkinnän 24.8.2009 mukaan vakuutettu oli kaatunut lauantaina 22.8.2009 ja lyönyt päänsä. Kaatumisen jälkeen vakuutetulla oli ollut lyhyt tajunnanmenetys ja alle 12 tunnin posttraumaattinen muistinmenetys. Vakuutettu oli hakeutunut ensiapuun aivovamman poissulkua varten. Oireina hänellä oli päänsärkyä, huimausta ja etova olo. Kliinisessä tutkimuksessa päänahassa ei todettu haavaa. Oikean korvan yläpuolella oli tunnustellessa aristusta ja sitä myös jomotti. Niskalihaksissa oli jäykkyyttä ja käsissä puutumista. Kaularangassa ei ollut aristusta. Neurologisessa statuksessa ei todettu aivovaurioon viittaavaa. TT-tutkimuksessa todettiin lukinkalvon alaista traumaattiseksi sopivaa verenvuotoa oikealla Sylvian fissuran (sivuvaon) kohdalla sekä vasemmalla temporobasaalisesti ja takafrontaalisesti pienet aivoruhjeen merkit. Neurokirurgit päätyivät konservatiiviseen hoitoon.
Sairauskertomusmerkinnän 20.11.2009 mukaan vakuutetun ongelmana oli alussa ollut hankala päänsärky, joka provosoitui henkisessä ponnistelussa ja oli jo helpottamaan päin. Lisäksi hänellä oli ollut asentoon liittyvää kiertohuimausta, muistihäiriöitä, väsymystä ja impulsiivisuutta.
Sairauskertomusmerkinnän 19.2.2010 mukaan oireet ovat jonkin verran helpottuneet. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin lievä neuropsykologinen oirekuva, keskeisenä tarkkaavuuden ja työmuistin kuormittuneisuus sekä sananhaun lievä vaikeus.
Sairauskertomusmerkinnän 23.8.2010 mukaan vakuutetun ongelmana on edelleen huomattava aloitekyvyttömyys sekä lisäksi väsyneisyys. Kommunikaatiossa on hitautta ja sanafluenssi on alentunut.
Sairauskertomusmerkinnän 10.10.2013 mukaan vakuutettu hakeutui neurologian poliklinikalle kokonaistilanteensa selvittelyä varten. Hänellä esiintyi voimakasta uupumusta ja aamuisin töihin lähtö tuntui mahdottomalta. Vakuutettu oli havainnut itsellään myös masennusta. Kliinisesti oli havaittavissa ilmeettömyyttä ja vaisuutta.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa 28.2.2014 todettiin, että vakuutetun neuropsykologinen oirekuva oli korostunut. Uusina oireina olivat toiminnanohjauksen vaikeus, näönvaraisen työmuistin kuormittumisalttius ja visuomotorinen hitaus. Oireilua pidettiin neurologispohjaisena.
Vakuutettu oli aivovammakuntoutusohjelmassa loppuvuona 2014. Kuntoutusyhteenvedon 14.11.2014 mukaan aivovamman pitkäkestoisen jälkitilan keskeisiksi oireiksi ovat jääneet jatkuva poikkeava väsymys, keskittymisen vaikeudet, aloitekyvyn merkittävät vaikeudet, muistihäiriöt ja vuorovaikutustilanteiden hallinnan vaikeudet sekä kaikkien oireiden merkittävä voimistuminen väsymyksen kasautuessa. Vakuutetun aivovamman haittaluokaksi arvioitiin 13 väsymysoireiden, aloitekyvyttömyyden ja vaikeiden muistihäiriöiden vuoksi. Vakuutettua pidettiin pysyvästi työkyvyttömänä.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT professori, neurologian erikoislääkäri ja vakuutuslääketieteen dosentti Juhani Juntuselta.
Juntunen on lausunnossaan todennut, että vakuutetulla oli välittömästi kaatumistapaturman jälkeen lyhyt tajunnanmenetys ja alle 12 tunnin posttraumaattinen muistinmenetys. Myöhemmissä kuvantamistutkimuksissa hänellä todettiin hieman lukinkalvon alaista traumaattista verenvuotoa sekä aivoruhjeen merkkejä vasemmalla temporobasaalisesti ja takafrontaalisesti. Neuropsykologisissa tutkimuksissa todettiin oirekuva, joka sopi posttraumaattiseksi ja korostui seurannan aikana.
Vakuutettu on saanut tapaturmassa keskivaikean aivovamman oireilunsa ja tehtyjen aivojen kuvantamistutkimusten perusteella. Kliinisesti oireilu on lähinnä neuropsykologista, ja oireilu on tilakuvausten perusteella pahentunut seurannan aikana. Oireilun posttraumaattinen pahentuminen verraten pitkän ajan kuluttua tapaturmasta ei ole tyypillistä aivovammalle ja voi johtua monesta syystä. Vakuutetun kohdalla asiaan saattaa vaikuttaa mm. pitkähkö työstä poissaolo ja masentuneisuus. Vakuutetun aivovamman haitta-aste vastaa haittaluokkaa 7.
Kysymykseen, kuinka pitkän ajan kuluttua tapaturmasta vakuutetulle jäänyt pysyvä haitta on voitu vahvistaa, Juntunen on vastannut, että pysyvän haitan ajankohdan vahvistaminen on vaikeaa, koska vakuutetun neuropsykologinen oireilu on pahentunut ajan mittaan, mikä ei ole aivan tyypillistä aivovammoista toipumiselle. Mikäli lähdetään siitä, että oireiston paheneminen johtuu pääosin muista tekijöistä kuin aivovammasta, tulisi pysyvän haitan alkamisen ajankohdan arvioida olevan 23.8.2010 eli runsas vuosi tapaturman jälkeen. Tuolloin vakuutetun oirekuva oli jossain määrin vakiintunut eikä sen pahenemisesta ole mainintoja väliarviossa.
Lautakunta on lisäksi kysynyt, missä vaiheessa yhtiöllä on ollut käytössään asian ratkaisemiseksi ja pysyvän haitan arvioimiseksi tarpeellinen lääketieteellinen selvitys ja onko vakuutetulle aiheutunut pysyvä haitta voitu arvioida yhtiöllä 25.5.2015 olleiden potilastietojen perusteella vai vasta sen jälkeen, kun yhtiö on saanut käyttöönsä ensikäynnin tiedot. Juntunen on viitannut edellisessä kohdassa antamaansa kommenttiin ja vastannut, että aivovamman aiheuttaman pysyvän haitan arviointi on ollut mahdollista sen jälkeen, kun on arvioitu oireiston tapaturmasta riippumattoman osuuden merkitys.
Juntunen on vielä lausunut, että vakuutetun aivovammaoireilu on sellaista, että objektiivisten löydösten niukkuuden perusteella on mahdotonta arvioida oireiston vakiintumisen tarkkaa ajankohtaa. Pitkittynyt ja paheneva oireisto ei luontevasti selity aivovammalla.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetulle on jäänyt 22.8.2009 sattuneesta tapaturmasta. Yhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 7 mukaisesti, kun taas vakuutettu vaatii haittaluokan 13 mukaista korvausta. Lisäksi kysymys on yhtiön velvollisuudesta maksaa väliaikaisen haitan korvausta ja viivästyskorkoja.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Saman pykälän 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. (---)
Vakuutusehtojen kohdan 6.3.2 mukaan, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena 10 % vuodessa vahinkohetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3.3 mukaan haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi suoritettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.
Yleisten sopimusehtojen kohdan 11.1 mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitystä.
Vakuutuksenantaja ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.
Yleisten sopimusehtojen kohdan 11.3 mukaan vakuutuksenantaja suorittaa vakuutustapahtumasta johtuvan vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tai ilmoittaa, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa selvittämisen kannalta tarpeelliset asiakirjat ja tiedot. Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutuksenantaja suorittaa kuitenkin edellä mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.
Viivästyneelle korvaukselle vakuutuksenantaja maksaa korkolaissa (633/82) säädettyä viivästyskorkoa.
Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/1986) haittaluokkataulukon kohdan 7 mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Lievän aivovamman jälkitila vastaavat haittaluokat 0-5. Vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia
Keskivaikean aivovamman jälkitilaa vastaavat haittaluokat 6-10. Vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.
Vaikean aivovamman jälkitilaa vastaavat haittaluokat 11-15. Vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan. Todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.
Asian arviointi
Pysyvä haitta
Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata vakuutusehdoissa määritellyn tapaturman aiheuttamia seurauksia. Pysyvän haitan korvausta määritettäessä huomioidaan tapaturmavammasta aiheutunut haitta. Tapaturmasta riippumattomien seikkojen osuutta henkilön tilaan ei huomioida yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavaa haittakorvausta määritettäessä.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella, eli tässä tapauksessa haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaisesti. Päätöksen kohdan 7 mukaan aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus arvioidaan käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen.
Lautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutetulla on välittömästi kaatumistapaturman jälkeen ollut lyhyt tajunnanmenetys ja alle 12 tunnin posttraumaattinen muistinmenetys. Kuvantamistutkimuksissa hänellä on todettu lukinkalvon alaista traumaattista verenvuotoa sekä aivoruhjeet vasemman otsa- ja ohimolohkon alueella.
Noin vuosi tapaturman jälkeen laaditussa neurologian poliklinikan väliarviossa 23.8.2010 vakuutetulla on todettu huomattavaa aloitekyvyttömyyttä, väsyneisyyttä ja kommunikaation hitautta. Vakuutetun neuropsykologinen oirekuva on korostunut seurannassa. Kuntoutusyhteenvedon 14.11.2014 mukaan aivovamman jälkitilan keskeisiksi oireiksi ovat jääneet jatkuva poikkeava väsymys, keskittymisen vaikeudet, aloitekyvyn merkittävät vaikeudet, muistihäiriöt ja vuorovaikutustilanteiden hallinnan vaikeudet sekä kaikkien oireiden merkittävä voimistuminen väsymyksen kasautuessa.
Lautakunta toteaa, että tapaturman aiheuttaman aivovamman oireet ovat tyypillisesti vaikeimmillaan vamman jälkeisten viikkojen ja kuukausien aikana lieventyen sitten vähitellen. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan oireilun pahentuminen verraten pitkän ajan kuluttua tapaturmasta ei ole tyypillistä ja voi johtua monesta syystä, vakuutetun kohdalla muun ohessa pitkähköstä työstä poissaolosta ja masentuneisuudesta.
Haittaluokituspäätöksen 1012/86 haittaluokkataulukon aivoja koskevan osion mukaan keskivaikean aivovamman jälkitilaa koskevan kuvauksen mukaan vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka kuitenkaan ei ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.
Hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo vahinkotapahtuman primaarioireiden ja vakuutetulla kuvatun aivovamman jälkitilan oireiston perusteella, että vakuutetulle on vahinkotapahtumasta 22.8.2009 aiheutunut keskivaikea aivovamman jälkitila. Haittaluokkataulukon perusteella vakuutetun haitta asettuu keskivaikean aivovamman jälkitilaa kuvaavan kohdan alaosioon. Lautakunta katsoo, että vakuutetulle on jäänyt vahinkotapahtumasta 22.8.2009 haittaluokan 7 mukainen pysyvä haitta.
Viivästyskorko
Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut vastuunsa arvioimiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa säädetty viivästyskorko.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan pysyvä haitta on voitu vahvistaa noin vuosi tapaturman jälkeen 23.8.2010, jolloin vakuutetun oirekuva oli jossain määrin vakiintunut eikä sen pahenemisesta ole mainintoja väliarviossa. Tämän jälkeinen oireiston paheneminen johtuu asiantuntijalausunnon perusteella todennäköisesti pääosin muista tekijöistä kuin aivovammasta, eikä sitä voida ottaa huomioon tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa määritettäessä.
Vakuutettu on tuonut esille, että yhtiön 4.2.2016 tekemästä korvauspäätöksestä, jossa haittaluokka on korotettu haittaluokasta 3 haittaluokaksi 7, puuttuu tilapäisen haitan haittaluokan korotus. Lisäksi hän huomauttaa, että viivästyskorkoa ei ole maksettu koko vammautumisen jälkeiseltä ajalta.
Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan väliaikaisesta haitasta maksetaan korvausta, jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi. Tässä tapauksessa pysyvä haitta on voitu vahvistaa vuoden sisällä tapaturmasta, joten vakuutetulla ei ole vakuutusehtojen perusteella oikeutta väliaikaisen haitan korvaukseen.
Vakuutusyhtiö on päätöksellä 25.5.2015 maksanut vakuutetulle haittaluokan 3 mukaisen korvauksen. Yhtiö on maksanut haittaluokan 3 mukaisen korvauksen osalta viivästyskorkoa ajalta 18.7.2014 - 27.5.2015. Päätöksessä 31.7.2015 yhtiö on todennut, että vakuutetulle olisi tullut korvata viivästyskorkoa ajalta 22.8.2010 - 27.5.2015. Lisäksi vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle haittaluokan 3 mukaista väliaikaista haittaa ajalta 22.8.2010 - 18.7.2014. Vakuutusyhtiön viivästyskoron sijaan maksama väliaikaisen haitan korvaus on tapauksessa suurempi kuin, mitä olisi vastaavan haittaluokan mukaisen pysyvän haitan korvauksen viivästyskorko. Vakuutetulle ei tällaisessa tilanteessa muodostu haittaluokka 3 mukaisen pysyvän haitan korvauksen osalta oikeutta viivästyskorkoon ajalta, jolta hänelle on korvattu väliaikaisesta haitasta maksettavaa korvausta. Pysyvän haitan mukaisen korvauksen osalta viivästysseuraamus ei tule myöskään kysymykseen ajalta, jolloin haitta ei ollut vielä muodostunut pysyväksi.
Vakuutusyhtiö on 4.2.2016 maksanut lisäkorvausta siten, että kokonaishaittakorvaus on haittaluokan 7 mukainen. Edellä todetun jälkeen tapauksessa jää arvioitavaksi, missä vaiheessa vakuutusyhtiöllä on ollut käytössään asiakirjat ja tiedot, jonka perusteella se on voinut maksaa haittaluokan 7 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Yhtiön mukaan vakuutettu ei ole pyynnöistä huolimatta toimittanut tapaturman jälkeisten ensikäyntien sairauskertomuksia tai valtuutusta korvausasian selvittämistä varten aikaisemmin. Yhtiö on saanut vakuutetulta ensikäyntien sairauskertomukset 26.1.2016.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan aiheuttamaa haittaa arvioitaessa aivoihin kohdistuneen vamman vaikeutta selvitetään käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Ensimmäisten käyntien tiedoilla on siten olennainen merkitys aivovamman aiheuttamaa pysyvää haittaa arvioitaessa. Vaikka esimerkiksi vakuutusyhtiön käytössä jo aikaisemmin olleessa käyntimerkinnässä 29.8.2009 kuvataan A:n vammoja sekä tajunnanmenetystä ja muistiaukkoa, lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole ollut riittäviä edellytyksiä arvioida haittaluokan 7 mukaisen lisäkorvauksen maksamista ennen kuin sillä on ollut käytössään tapaturman jälkeisten ensikäyntien sairauskertomukset. Yhtiö on saanut nämä tiedot käyttöönsä 26.1.2016 ja maksanut haittaluokan 7 mukaisen korvauksen 4.2.2016. Lisäkorvaus on siten maksettu vakuutussopimuslain 70 §:n 1 momentin mukaisessa määräajassa eikä vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta viivästyskoron maksamiseen.
Lopputulos
Lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Brander
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov