Tapahtumatiedot

A:lla (synt. 1955) on vuodesta 1989 alkaen voimassa ollut sairausvakuutus. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 24.5.2012 päivätyssä tiedotteessa, että sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja on korotettu 1.7.2012 alkavalla vakuutusmaksukaudella ennalta arvaamattoman korvausmenon kehityksen johdosta noin 15 prosentilla.

Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 24.5.2013 päivätyssä tiedotteessa, että sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja on korotettu 1.7.2013 alkavalla vakuutusmaksukaudella ennalta arvaamattoman korvausmenon kehityksen johdosta noin 7 prosentilla. Lisäksi vakuutusmaksuihin tehdään indeksikorotus ja vakuutetun iästä johtuvat korotukset sekä sukupuolesta riippumattomaan hinnoitteluun siirtymisestä johtuvat muutokset.

Vakuutuskirjan mukaan A:n vakuutuksen [vakuutus]maksu nousee vuosittain vakuutuskauden alussa iän mukaisesti. Vakuutukseen liittyy vakuutuskirjan mukaan indeksiehto.

Valitus ja lisäkirjelmä

A on tyytymätön vakuutusmaksun korotukseen vuonna 2012. Vakuutusyhtiön menettely, jolla se on korottanut vakuutusmaksua ennalta arvaamattoman korvausmenon kehitykseen viitaten, on vakuutusehtojen vastainen. Lopettamalla uusien sairausvakuutusten myöntämisen on vakuutusyhtiö omalla toiminnallaan aiheuttanut korvausmenojen nousun.

Vakuutusyhtiö päätti lopettaa vuonna 1997 uusien vakuutusten myynnin ja keskittyä hoitamaan olemassa olevaa vakuutuskantaa. Vuonna 1999 vakuutusyh­tiön edustajisto päätti aloittaa uusien vakuutusten myymisen uudelleen ja vuoden 2005 alusta yhtiö lopetti taas uusien vakuutusten myöntämisen. Näiden päätösten seurauksena sairausvakuutuskanta on vanhentunut, kun uusia vakuutuksia ei ole myönnetty. Tästä seuraa, että myös korvausmenot suhteessa maksutuloihin ovat selkeästi nousseet. Vakuutusyhtiö on itse tietoisesti päätöksillään aiheuttanut tappiollisen kehityksen vahinkosuhteeseen. Tämän takia kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen mukainen ennalta arvaamaton korvausmenojen kehitys. Tappiot tai vakuutettujen tasapuolinen kohtelu eivät oikeuta vakuutusyhtiötä toimimaan vakuutusehtojen vastaisesti. Lisäksi A selvittää, kuinka on itse käyttänyt vakuutustaan.

Lisäkirjelmässään (2013) A tuo esille tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön vuonna 2013 tekemään maksunkorotukseen. Hän kertoo, että vakuutusyhtiö on vuonna 2005 siirtänyt yli miljardin euron vakuutuskannan ja noin 135 000 vakuutusasiakasta erääseen toiseen vakuutusyhtiöön. Siirto koski sairausvakuutuksia. Jäljelle jäänyt pienenevä ja ikääntyvä sairausvakuutuskanta johtaa vääjäämättä tappioihin. Tämä on vakuutusyhtiön tiedossa eikä tule yllätyksenä. A:n mukaan tilanteessa muodostuu kuva, jossa vakuutusyhtiöyhtiö tietoisesti kyseen­alaisilla maksunkorotuksilla ajaa vakuutustenottajat lopettamaan vakuutuksensa. Tästä on seurauksena entistä tappiollisempi sairausvakuutuskanta. Tappiollisuus johtuu vakuutusyhtiön omista päätöksistä. Yhtiö toimii maksua muuttaessaan ehtokohdan 14 vastaisesti.

Vakuutusyhtiön vastineet

Vakuutusyhtiö kertoo vastineessaan, että se on asettanut itsensä vuonna 1997 ns. run off -tilaan, jossa yhtiö ei lain­kaan myönnä uusia vakuutuksia vaan keskittyy olemassa olevan vakuutuskannan tarkoituksenmukaiseen hoitoon ja alasajoon, sijoitustoiminnan hoi­toon ja kertyneen ylijäämän jakamiseen yhtiön vakuutuksenottajille. Run off -tilasta luovuttiin 2001–2004 väliseksi ajaksi, mutta siihen palattiin vuodesta 2005 alkaen.

Vastineen mukaan sairausvakuutuksen vakuutusmaksuja on päätetty korottaa vuonna 2012 paremmin korvausmenoa vastaavaksi niissä vakuutussopimuksissa, joiden ehdoissa vakuutuksenantajalle on siihen varattu yksipuolinen oikeus. Maksunkorotuksen peruste on vakuutusehtojen kohta 14, jonka mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja seuraavan vakuutuskau­den alusta, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehi­tys.

Vastineen mukaan vakuutusyhtiön tulee selviytyä kunkin vakuutussukupolven korvausvelvoitteista joutumatta käyttämään niihin muita varoja kuin näiden vakuutusten maksuja ja niiden sijoitustoiminnan tuottoja. Vakuutusehdoissa määritelty ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys on vakuutusyhtiön mukaan kyseessä, jos vakuutussopimuksen solmimishetkellä lähtökohtaisesti oikein lasketut vakuutusmaksut eivät tulevaisuudessa enää riitäkään syystä, jota yhtiö ei ole maksuja määritellessään voinut ennakoida. A:n vakuutus on ollut voimassa 23 vuotta. Vakuutuksen voimassaoloaikana sairaanhoitokorvaukset ja hoidon kustannukset ovat nousseet erittäin merkittävästi. Kelan tilastollisesta vuosikirjasta vuodelta 2010 (s. 145) voidaan todeta, että yksityi­sen sektorin korvausmenot ovat koko 2000-luvun kasvaneet merkittävästi yli elinkustannusindeksin. Tämä kasvu on johtanut korvausmenon ennalta arvaa­mattomaan negatiiviseen kehitykseen. Vahinkosuhde (korvausten ja riskimaksutulon suhde) on vuosittain ollut 170 ja 200 prosentin välillä. Maksetut kor­vaukset ovat siis enimmillään 100 prosentilla ylittäneet niiden maksamista varten kerätyt maksut.

Vakuutusyhtiön mukaan korvausmenon ennalta arvaamaton kehitys on tämän vakuutuskannan osalta ollut havaittavissa ja tiedossa jo vuo­teen 2000 mennessä. Vakuutuskannan alijäämää ei yhtiön mukaan olisi missään tilanteessa tullut kattaa uusien vakuutusten maksuilla. Vakuutusyhtiö on vuonna 2000 päättänyt antaa asiakkailleen erityisetuja, jotka ovat olleet osa run off tilaan liittyvää yli­jäämän jakamista. Koska yhtiöön karttunut ylijäämä on pääosin kertynyt sijoi­tus­toiminnasta, on myös pääosa ylijäämän palautuksesta jaettu ylijäämää ker­ryttäneille vakuutuksille, eli se on jaettu muille kuin sairausvakuutuksille. Niille päätetty erityisetu oli se, että maksuja ei nosteta maksunkorotuspaineista huolimatta ainakaan ennen vuotta 2006. Tästä on kerrottu asiakkaille vuonna 2000 toimitetussa asiakirjassa.

Vastineen mukaan vuonna 2005 vakuutusyhtiö määritteli periaatteet uusille erityis­lisäeduille, joihin olivat oikeutettuja vakuutukset, jotka olivat voimassa jo 1.7.1997. Näistä lisäeduista annettiin ehdollinen lisäetulupaus (5,0 miljardia markkaa) ja eduista päätettiin vuosittain. Sairausvakuutuksia tämä eri­tyislisäetu on koskenut siten, että päätettiin, että sairauskuluja korvaaville va­kuutuksille uusi erityislisäetu annetaan pidättäytymällä näiden vakuutusten maksujen korotuksista vuonna 2006. Tästä on kerrottu asiakkaille vuoden 2006 asiakastiedotteessa. Sairausvakuutusten maksuja ei edelleen koro­tettu niin kauan kuin mainittua vuonna 2005 annettua ehdollista lupausta on täytetty. Vakuutusyhtiön mukaan tämä lupaus on nyt kokonaan täytetty eikä vakuutusyhtiö enää jaa erityis­lisäetuja.

Vastineen mukaan vastoin esittämäänsä A, on hyötynyt vakuutusyhtiön päätöksestä lopettaa uusien vakuutusten myöntäminen. Ylijäämän jakamista koskevien etupäätösten johdosta A on useita vuosia maksanut alhaisempaa vakuutusmaksua kuin silloin, jos run off tilan seurauksena tehtyjä etupäätöksiä ei olisi tehty. Nyt tehdyllä maksunkorotuksella ei päästä vielä lähellekään oikeaa maksutasoa. Maksuja on kuitenkin korotettu ainoastaan sellaisella määrällä, jota yhtiö pitää asiakkaiden kannalta vielä kohtuullisena. Yhtiön mukaan se on menetellyt asiassa lain ja sopimusehtojen mukaisesti.

Ensimmäinen lisävastine

Vakuutusyhtiön A:n lisäkirjelmään antaman kannanoton mukaan vuoden 2013 maksunkorotuksen perusteena on vakuutusehtojen mukainen ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys. Vuonna 2012 tehdyllä ensimmäisellä korotuksella ei vielä päästy lähellekään oikeaa maksutasoa, mutta vakuutusyhtiö on katsonut perustelluksi tehdä vakuutusmaksuun vuosittain vain sellaisen korotuksen, jota voidaan pitää asiakkaiden kannalta kohtuulli­sena. Tämän johdosta vakuutusmaksuja korotetaan useampana vuonna peräk­käin.

Vakuutusyhtiö kiistää, että vuonna 2005 toteutettu kannansiirto olisi aiheuttanut tämän vakuutuskannan tappiollisuuden. Siirretyt vakuutukset eivät ole kuuluneet nyt kyseenä olevaan vakuu­tuskantaan, vaan niillä on ollut omat vakuutusehtonsa ja hinnoitteluperusteen­sa. Nyt puheena olevan vakuutuskannan kannattavuutta tarkasteltaessa ei tule huomioida siirrettyjä vakuutuksia, koska ne olivat eri vakuutuskantaa. Yhtiö kiistää myös, että se yrittäisi saada asiakkaat irtisanomaan vakuutuksensa. Se huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutus­yhtiöllä on oikeus irtisanoa nämä vakuutukset. Vaihtoehtoja harkittaessa on pyritty valitsemaan asiakkaille vähiten epäedullinen vaihtoehto.

Toinen lisävastine

Vakuutuslautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä täydentämään vastinettaan siitä, kuinka vakuutuksen korvausmeno on kehittynyt. Lisävastineen mukaan sairausvakuutusten hinnoittelussa tavanomainen normaaliolettama vahinkosuh­teelle on, että vahinkosuhde (vakuutusriskimaksutulo/korvausmeno) vaihtelisi 60 ja 70 prosentin välillä, ainakin niin, että se olisi korkeimmillaan 75 prosenttia. Tällä tavoin kyetään huolehtimaan turvaavuudesta siten, että vahinkosuhtees­sa on riittävä turvamarginaali tasoittamaan korvausmenon vuotuista satun­naisheilahtelua ja muuta epäsuotuisaa vaihtelua.

Vakuutusyhtiö viittaa lisävastineensa liitteisiin, joista ilmenee myös vakuutuskannan euromääräinen vakuutusriskimaksutulo ja euromääräinen korvausmeno. Sairausvakuutusten vahinkosuhde on vuonna 2006 ollut 177 prosenttia. Run off tilan johdosta korvausmenon absoluuttinen euromäärä ei ole enää jyrkässä nousussa. Olennaista kuitenkin on, ettei korvausmeno ole alentunut edes samaa tahtia kuin sairaanhoitovakuutusten kappalemäärät ja maksutulo, vaan vahinkomeno on lähes vuosittain vuodesta 2006 eteenpäin edelleen kasvanut. Vahinkosuhde on kasvanut edelleen myös vuonna 2012 tehdyn maksunkorotuksen jälkeen. Lineaarisesta vahinkosuhteen kuvauksesta voi havaita, että vahinkosuhteen trendi on nouseva. Keskimääräisen korvauksen euromäärä on kasvanut vuodesta 2006 vuoteen 2013 siten, että se on noussut 220,30 eurosta 407,50 euroon. Korvauksen indeksoitu kehitys (korvauksen muutos edelliseen vuoteen verrattuna) on ollut huomattavasti suurempi kuin elinkustannusindeksin kehitys. Lineaarisesta keskimääräisen korvauksen kuvauksesta voi edelleen havaita, että trendi on nouseva.

Vakuutusyhtiö huomauttaa, että se on pidättäytynyt vuoteen 2012 saakka sai­rausvakuutusten maksunkorotuksista osana asiakkaille annettavia erityislisäetuja. Nämä lupaukset on täytetty, eikä yhtiö jaa enää erityislisäetuja. Yhtiö on oikeutettu ja myös muihin vakuutuksenottajiin nähden velvoitettu nostamaan tämän tappiollisen vakuutuskannan maksuja. Vakuutusyhtiön mukaan nyt tehdyillä maksunkorotuksilla ei tavoitella eikä päästä vielä lähellekään oikeaa, alkuperäisen hinnoitteluolettaman mukaista maksutasoa. Keskimääräisen korvauksen euromäärän edelleen kasvaessa ei tehdyillä mak­sunkorotuksilla saatu vahinko­suhdetta putoamaan kuin 6 prosenttiyksikköä vuonna 2012, minkä jälkeen se jälleen kääntyi nousuun.

Vakuutusyhtiön mukaan sen tekemillä maksunkorotuksilla on vakuu­tusehtojen mukainen peruste, sillä alkuperäinen perusteltu hinnoitteluolettama on tullut riittämättömäksi ja korvausmeno ylittänyt arvioidun määrän. Korva­usmenon kasvuun vaikuttavat useat tekijät. Vakuutuskanta ikääntyy va­kuutettujen iän noustessa ja sairaanhoitokulut kasvavat tästä syystä. Tämä on kuitenkin ennalta arvattava tekijä, joka on otettu huomioon hinnoittelussa. Toiseksi run off tilaa koskeva päätös on aiheuttanut jonkin verran antiselektiivisyyttä vakuutettujen joukossa. Terveet vakuutetut, jotka ovat saaneet uuden vakuutuksen, ovat siirtyneet toisen yhtiön vakuutusten piirin, mutta tämäkään vaikutus ei ole merkittävä.

Alkuperäisen 1980-luvun hinnoitteluolettaman pettämiseen on nimenomaisesti vaikuttanut yhteiskunnan voimakas ja nopea medikalisoituminen. Tämän vakuutusyhtiön sairausvakuutuksiin sovellettavat vakuutusehdot ovat vanhat. Niissä vakuutuksen kor­vauspiiri on laaja ja rajoittavia ehtoja on vähemmän kuin monissa uusissa va­kuutuksissa. Uusia sairauksia kyetään diagnosoimaan ja ne ovat tulleet korvausten piiriin. Myös uusia hoitomuotoja kehitetään ja eri hoito-muodot ovat rajusti kallistuneet. Tämä muutos paljastuu juuri keskimääräisen korvauksen ennalta arvaamattomana ja jyrkkänä kehityksenä, joka on jatku­nut edelleen 2000-luvun puolenvälin jälkeen.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Vakuutusehdot

13 Inflaatiosuoja

Maksettavien korvausten enimmäismäärä, sairaanhoitolai­toksen hoitopäivämaksun korvattava päivittäinen enim­mäismäärä, aiemmin vakuutuksesta maksetut korvaukset, mahdollinen omavastuu ja vakuutusmaksu tarkistetaan vuo­sittain vakuutuskauden ensimmäisenä päivänä elinkustan­nusindeksin (lokakuu 1951 = 100) muutoksiin perustuvilla indeksikorotuksilla.

14 Vakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen

--

Vakuutusmaksuja ja muita sopimusehtoja on vakuutusyh­tiöllä oikeus muuttaa seuraavan vakuutuskauden alusta, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys tai muu seuraava ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos:

• uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys
• kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus
• muutos kuolevuuskehityksessä
• yleisen korkotason aleneminen alle vakuutusmak­sun laskemisessa käytetyn korkotason
• vakuutukseen vaikuttavan kustannustason muut­tuminen, mikäli muutos johtuu vakuutusyhtiön määräysvallan ulkopuolella olevasta syystä.

Vakuutusehtoihin tehtävä vakuutusturvan heikennys ei kui­tenkaan koske sellaista sairautta tai vammaa, jonka tutki­mus tai hoito on alkanut ennen ehtomuutosta.

Vakuutusyhtiö voi lisäksi tehdä vakuutusehtoihin ja muihin sopimusehtoihin sellaisia vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutusturvan keskeiseen sisältöön.

Vakuutuskirja

Vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan [vakuutus]maksu nousee vuosittain vakuutuskauden alussa vakuutetun iän mukaisesti.

Vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan vakuutukseen liittyy indeksiehto.

Ratkaisu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus korottaa A:n vakuutuksen vakuutusmaksua. A:n vakuutuksessa 1.7.2012 alkavalla vakuutusmaksukaudella vakuutusmaksua on korotettu noin 15 prosenttia. Vakuutusmaksua on korotettu 1.7.2013 alkavalla vakuutusmaksukaudella noin 7 prosenttia. Vakuutusyhtiön mukaan korotukset perustuvat ennalta arvaamattomaan korvausmenon kehitykseen.

A:n mukaan kysymyksessä ei ole ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys, koska vakuutusyhtiö on aiheuttanut tappiollisen vahinkosuhteen omalla toiminnallaan. Kirjelmissään A on tämän osalta kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusyhtiö on lopettanut vakuutusten uusmyynnin sekä tehnyt kannansiirron vuonna 2005.

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutusmaksukauden alusta lukien muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimus­ehtoja, jos muutoksen syynä on ennalta arvaamaton korvausmenon kehitys.

Vahinkosuhteella kuvataan tässä tapauksessa vuosittaista vakuutetuille maksetun korvausmenon ja vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden välistä suhdetta. Vahinkosuhde kuvaa korvausmenon ja vakuutusmaksutulon suhdetta vuosittaisella tasolla. Tarkasteltaessa vahinkosuhdetta vakuutusmaksunkorotusta seuraavana vuonna perustuu vahinkosuhdetta kuvaava luku mahdollisesti muuttuneen korvausmenon ja indeksiehdolla tai jollakin muulla perusteella korotetun vakuutusmaksutulon riskimaksuosuuden väliseen suhteeseen. Vahinkosuhteen määrään vaikuttavat sekä korvausmenossa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten euromääräinen summa on kasvava eikä vahinkosuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten tehdyt maksunkorotukset, kattaneet korvausmenon kasvun.

Vakuutuslautakunta katsoo, että puheena olevassa sairausvakuutuksessa ennalta arvaamattomana korvausmenon kehityksenä voidaan lähtökohtaisesti pitää ainakin sellaista tilannetta, jossa edellä kuvattu vahinkosuhde kasvaa olennaisesti vakuutussopimuksiin alun perin sovituista indeksiehto- ja ikäkorotuksista huolimatta.

A:n vakuutuksen myöntänyt yhtiö on ns. run off -tilassa, jossa se ei enää myönnä uusia vakuutuksia. Yhtiö on jakanut vakuutuksenottajille ylijäämäänsä erilaisina lisäetuina. Vakuutusyhtiö on 2000-luvun alussa ilmoittanut asiakastiedotteessaan, että sairausvakuutuksen maksuja ei nosteta maksunkorotuspaineista huolimatta ennen vuotta 2006. Vakuutusyhtiö on vuonna 2006 ilmoittanut asiakastiedotteessa, että sairauskuluja korvaaville vakuutuksille uusi erityislisäetu annetaan pidättäytymällä näiden vakuutusten maksujen korotuksista vuonna 2006.  Käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutusyhtiö on tehnyt maksukorotukset vuosina 2012 ja 2013.

Vakuutusyhtiön esittämän selvityksen perusteella sairausvakuutusten vahinkosuhde on kasvanut vuosina 2006–2011 niin, että se on noussut 177 prosentista 190 prosenttiin. Saman selvityksen mukaan vahinkosuhde on vuonna 2012 ollut 184 prosenttia.

Vakuutuslautakunta pitää yleisesti tunnettuna, että erityisesti yksityissektorin terveydenhuollon kustannustaso on 2000-luvulla noussut merkittävästi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön sairausvakuutusten vahinkosuhteesta esittämää selvitystä uskottavana.

A:n mukaan korvausmenossa tapahtunutta kehitystä ei voida pitää ennakoitavana sen johdosta, että vakuutusyhtiö on päättänyt lopettaa uusien vakuutusten myymisen, jolloin vakuutuskantaan ei tule enää uusia vakuutuksia.

Vakuutustoiminnan näkökulmasta tarkasteltuna ei voida pitää poikkeuksellisena tilannetta, jossa vakuutusliikkeen harjoittamisessa tai vakuutusyhtiön tuotevalikoimassa tapahtuvien muutosten johdosta vakuutusyhtiö lopettaa yksittäisen vakuutustuotteen uusmyynnin. Tällaisessa tilanteessa jo muodostunutta saman sisältöisten vakuutusten joukkoa on yleensä tarkasteltu omana vakuutuskantanaan, vaikka vakuutusyhtiöllä olisi samankaltaista riskiä koskevia muita vakuutustuotteita.

Vakuutusriskin jakamisen näkökulmasta ei voida pitää yleisenä lähtökohtana sitä, että henkilövakuutuskannassa uudet vakuutuksenottajat systemaattisesti kattavat vakuutusmaksuillaan aikaisempien vakuutettujen kasvavan korvausmenon.

A:n vakuutuksen vakuutusmaksu nousee vuosittain vakuutuskauden alussa vakuutetun iän mukaan. Kysymys on ns. luonnollisesta vakuutusmaksusta, jossa vakuutetun ikääntymiseen liittyvä tilastollinen korvausmenon kasvu on pyritty kattamaan korkeammalla vakuutusmaksulla.

Vakuutuslautakunta pitää toisaalta mahdollisena, että uusmyynnin lopettaminen ja vakuutuskannan sulkeminen saattaa joissakin tilanteissa vaikuttaa sairausvakuutuskannan korvausmenon yleiseen kehitykseen.

Asiakirjaselvityksen mukaan A:n esille tuomat vuonna 2005 toisen vakuutusyhtiön vastuulle siirretyt vakuutukset ovat olleet vakuutuksia, joita on myönnetty vuosina 1999–2004. Siirretyillä vakuutuksilla ei ole lautakunnan käsityksen mukaan ollut esimerkiksi samanlaista oikeutta erityislisäetuihin kuin vakuutusyhtiön vuonna 1997 ja sitä aikaisemmin myöntämillä vakuutuksilla. Vaikka mainituilla vakuutuksilla on katettu vapaaehtoiselle sairausvakuutukselle ominaista riskiä, kysymyksessä on ollut lautakunnan käsityksen mukaan sisällöltään erilaiset vakuutustuotteet. Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna tarkastella siirrettyjä vakuutuksia eri vakuutuskantana kuin nyt tarkasteltavaa sairausvakuutuskantaa, johon A:n vakuutus kuuluu. Mainitulla kannansiirroilla ei ole merkitystä tätä tapausta tarkasteltaessa.

Asiassa saatu selvitys huomioiden on ilmeistä, että vahinkosuhde on kehittynyt korkeaksi jo ennen vuotta 2006.  On ilmeisestä, että korvausmeno on kehittynyt ennalta arvaamattomasti vakuutusehtojen mukaisen vakuutusmaksun korotusperusteen muodostavalla tavalla ennen vuotta 2006. Vakuutusyhtiö on vuonna 2000 ilmoittanut maksunkorotusta koskevasta tarpeesta, mutta kertonut, että korotustarve katetaan erityisedulla vuoteen 2006 saakka. Samoin vakuutusyhtiö on vuoden 2006 tiedotteessaan viitannut maksunkorotuksista pidättäytymiseen. Nämä seikat huomioiden korvausmenon kehitystä ei voida kokonaisuutena tarkasteltuna pitää ennakoitavana sen seikan nojalla, että vakuutusyhtiö on reagoinut pitkän ajan kuluessa muodostuneeseen tilanteeseen maksunkorotustoimenpitein ensimmäisen kerran vasta vuonna 2012.

Huomioon ottaen erityisesti terveydenhuollon kustannustason merkittävä yleinen nousu sekä myös se, että yleisenä lähtökohtana ei voida pitää riskinjakoa, jossa uudet vakuutukset systemaattisesti kattavat aikaisempien vakuutusten kasvavaa korvausmenoa, Vakuutuslautakunta pitää A:n vakuutuksen vakuutuskannassa tapahtuneita muutoksia yleisten vakuutusehtojen kohdan 14 mukaisena ennalta arvaamattomana korvausmenon kehityksenä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tarkasteluaikana 2006–2011 vahinkosuhteessa on tapahtunut 13 prosenttiyksikön muutos. Vahinkosuhde on vuonna 2011 ollut 190 prosenttia ja se on laskenut maksukorotuksen jälkeen siten, että vuonna 2012 vahinkosuhde oli 184 prosenttia.

Vahinkosuhteessa tapahtuneen kehityksen ja korkean vahinkosuhteen huomioiden lautakunta pitää vakuutusyhtiön ehtokohdan 14 perusteella vuonna 2012 tekemää noin 15 prosentin maksunkorotusta määrältään hyväksyttävänä ja vakuutusehtojen mukaisena. Vaikka vahinkosuhteessa on maksunkorotusten alettua tapahtunut laskua vuoden 2012 osalta, pitää lautakunta vahinkosuhteen aikaisem­man kehityksen ja sen korkeuden vuonna 2012 huomioiden perusteltuna ja ehtojen mukaisena, että yhtiö on edelleen korottanut vakuutusmaksua 7 prosentilla vuonna 2013. Kokonaisuutena tarkasteltuna näiden korotusten suuruus ei ylitä korvausmenossa tapahtunutta muutosta. Vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus korottaa vakuutusmaksua vuosina 2012 ja 2013 ehtokohdan 14 perusteella.

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön vuonna 2012 tekemää noin 15 prosentin maksunkorotusta ja yhtiön vuonna 2013 tekemää noin 7 prosentin maksunkorotusta lain ja vakuutusehtojen mukaisina. Lautakunta ei suosita asiassa muutosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsenet Koskiniemi ja Sario. Sihteerinä toimi Korkeamäki.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Korkeamäki