Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1954) kompastui lomamatkalla Japanissa 8.7.2012 raitiovaunusta poistuessaan takaa tulleesta tönäisystä ja loukkasi vasemman polven ja alaselän. Vakuutettu hakeutui ensimmäisen kerran lääkärinhoitoon 10.7.2012 Japanissa. Korvausta lääkärinkäynnistä Suomessa 16.11.2012 on haettu matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvannut hoito- ja tutkimuskuluina Suomessa käynnin lääkärillä 4.9.2012. Vakuutusyhtiö on 23.4.2013 päivätyssä päätöksessään katsonut, että kyseessä on vasemman polven sairaus, joka ei ole aiheutunut tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan matkasairauden hoitokuluja voidaan korvata enintään siihen asti, kun 120 vuorokautta on kulunut hoidon alkamisesta, eli tässä tapauksessa enintään 6.11.2012 saakka. Vakuutetulle aiheutuneet kulut ovat syntyneet 16.11.2012 eli tämän maksimikorvausajan jälkeen, ja tästä syystä korvausta ei voida suorittaa myöskään matkasairauden perusteella.

Valitus

Vakuutuksenottaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, ja pyytää Vakuutuslautakunnalta ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön katsoo, että vahinkotapahtumassa on ollut kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta. Tapaturma on ollut kuitenkin mekanismiltaan ja energialtaan lievä, ja on voinut lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiheuttaa vakuutuksenottajalle polven venähdystasoisen vamman. Polven venähdystasoiset vammat paranevat muutamassa viikossa. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmavamman hoitokuluja on korvattu näin ollen riittävästi.

16.11.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan vakuutuksenottajalla on todettu vasemmassa polvessa laaja-alaiset kulumamuutokset ja nivelrikkoa, joka on sairaus, eikä se ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Röntgentutkimuksissa on löydetty ainoastaan nivelrikkomuutoksia, eikä esimerkiksi repeämää. Vakuutusyhtiö katsoo, että vasemman polven pitkittyneen kivun syynä on tapaturmasta riippumaton nivelrikko, ja näin ollen polven oireilu ja hoidon tarve 4.9.2012 jälkeiseltä ajalta ei ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan. Hoitokuluja ei voida korvata myöskään matkasairautta koskevan ehtokohdan perusteella, sillä kuluja olisi voitu korvata ainoastaan 6.11.2012 saakka.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Kohdan 4.1.2 mukaan matkatapaturmana ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta.

Kohdan 4.1.4 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Kohdan 4.3.2 mukaan matkatapaturmana korvattavan vamman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

Kohdan 4.3.3 mukaan matkasairautena korvattavan sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 120 vuorokautta on kulunut hoidon alkamisesta.

Ratkaisu

Vakuutuksenottaja kompastui lomamatkalla Japanissa 8.7.2012 raitiovaunusta poistuessaan takaa tulleesta tönäisystä ja loukkasi vasemman polvensa ja alaselkänsä. Vakuutettu hakeutui ensimmäisen kerran lääkärinhoitoon 10.7.2012 Japanissa. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 4.9.2012 saakka. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko hoidon tarve tämän jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä kuvattuun kaatumistapaturmaan.

16.11.2012 päivätyn kirurgian poliklinikkamerkinnän mukaan vakuutetun polvi ei herättänyt yöllä, mutta se turpoaa rasituksessa. Kyykistyminen oli mahdotonta. Polvi ei pettänyt, mutta siinä oli pettämisen tunnetta, ja polvi jumiutui rappusissa liikkuessa. Tutkittaessa polven liike todettiin hyväksi, ulonnusvajetta ei ollut ja koukistus onnistui kohtuullisen hyvin. Mediaalinen nivelrako aristi ja patellofemoraalinivelestä kuului rahinaa ja myös patellahöyläys aristi. Lihaskunto oli hyvä, polvessa oli suprapatellaarisesti lievää pehmytosaturvotusta ja takanivelkapseli oli myös turvoksissa.

Röntgenkuvissa oli todettu patellofemoraalinivelessä rustoväli kaventuneeksi ja patellofemoraalinivelessä oli nivelrikkoa. Polvessa oli lisäksi mediaalinen selkeä nivelraon kaventuminen nivelrikon merkkinä. Merkinnän mukaan artroskooppisesta puhdistuksesta ei olisi ollut hyötyä. Vakuutetulle määrättiin reisilihasjumppaa ja mahdollisesti tulehduskipulääkekuuri. Operatiiviset hoidot eivät tässä vaiheessa tulleet kysymykseen. Diagnoosina oli M17.1 eli muu primaarinen polven nivelrikko.

Vakuutettu on kaatunut siten, että hän on loukannut vasemman polvensa ja alaselkänsä. Vakuutuslautakunta katsoo tapaturmamekanismista annettujen tietojen ja erityisesti käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella, että kyse on polven nivelrikkosairauden oireilusta. Nivelrikko on hitaasti kehittyvä sairaus, eikä se voi olla syy-yhteydessä kuvatunlaiseen kaatumistapaturmaan, vaikka nivelrikonoireet tulivatkin esille kyseisen tapaturman yhteydessä. Korvausvelvollisuutta ei ole myöskään matkasairautta koskevan ehtokohdan perusteella, sillä enimmäiskorvausaika oli täyttynyt 10.11.2012, ja kulut ovat syntyneet 16.11.2012. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA