Tapahtumatiedot

Vahingonkärsijä A (s. 1962) liukastui vakuutuksenottajakiinteistön K Oy pihalla 25.1.2011 seurauksin, että hän loukkasi oikean polvensa. Liukastumisen yhteydessä A:n oikea jalka oli livennyt ja mennyt voimallisesti sivukiertoon. Polvi tuntui menevän tällöin sijoiltaan. Polvessa ei todettu murtumia, mutta se oli kivulias ja turvonnut. Polvi leikattiin 9.10.2012. Korvausta henkilövahingosta haettiin K Oy:n vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Yhtiö suoritti korvausta A:lle tilapäisestä haitasta 1.500 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 alakolmanneksen mukaisesti ja pysyvästä haitasta haittaluokka 1 mukaisesti 2.456,40 euroa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A katsoo, etteivät yhtiön suorittamat korvaukset tilapäisestä ja pysyvästä haitasta vastaa hänelle aiheutunutta tosiasiallista kipua ja särkyä sekä pysyvää haittaa. A toteaa, että tilapäinen haitta kesti kaksi vuotta ennen kuin haitta polven leikkauksen jälkeen muodostui pysyväksi. Pysyvän haitan A katsoo kuuluvaksi luokkaan 3. Myös tilapäinen haitta on arvioitu liian alhaiseksi.

A:n vaatimus tilapäisestä haitasta on 5.000 euroa ja pysyvästä haitasta 11.000 euroa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei sen perusteella ole aihetta korottaa A:lle suoritettua korvausta pysyvästä haitasta. Tilapäisen haitan osalta yhtiö viittaa liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksiin ja toteaa, että niiden perusteella arvioiden on A:lle aiheutuneen tilapäisen haitan katsottava kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 3 ja sen sisällä luokan alakolmannekseen. Asianmukaiseksi korvaukseksi vakuutusyhtiö on määrittänyt 1.500 euroa. Yhtiön mukaan suoritettu korvaus on myös yhdenmukainen henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kanssa.

Mainitsemillaan perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei aihetta lisäkorvausten maksamiselle ole. 

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen vakuutusyhtiö muutti päätöstään tilapäisen haitan osalta siten, että se katsoi asianmukaiseksi korvaukseksi 2.000 euroa. Näin ollen yhtiö suoritti asiantuntijalausunnon perusteella A:lle 500 euroa lisäkorvausta tilapäisestä haitasta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella K Oy:llä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3§ Liite 1 kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus) mukaan. Luokkaan kuuluvat vammat joissa kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista. Kohdan 2.2 mukainen haittaluokka arvioidaan asteikoilla 0-5. Karjalaisen mukaan nyt käsillä oleva haitta asettuu asteikon alaosaan ollen haittaluokka yksi 15.12.2014 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella arvioiden. Lausunnossa todetaan polven toiminnallisen tilan olevan varsin normaali ja että lähinnä pitkäkestoisen kuormittamisen ja voimaa vaativien suoritteiden yhteydessä ilmenee polvessa lihasvoiman alentumista. Karjalaisen mukaan pysyvä haitta on siten katsottava oikein määritetyksi.

Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että vahingosta aiheutuva tilapäinen haitta määritetään Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti vahingon kuuluessa luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat; niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa, niiden hoito voi vaatia leikkaushoitoa, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia ja niiden aiheuttama pysyvä haitta jää lieväksi.  Asteikon mukainen korvaus on 1.200 - 3.800 euroa. Karjalainen katsoo, että A:n tapauksessa tilapäinen haitta asettuu asteikon keskivaiheille, kun huomioidaan korjausleikkauksen suorittaminen vuosi ja kahdeksan kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen ja leikkauksenjälkeinen pitkä kuntoutumisaika sekä osittainen lihastoimintojen pysyväksi jäänyt heikentyminen. Asianmukaisena korvaussummana Karjalainen pitää 2.800 euroa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle vahinkotapahtumasta aiheutuneen tilapäisen haitan sekä pysyvän haitan määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko

- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja

- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Käsillä olevassa tapauksessa vahingonkärsinyt A on tyytymätön vahinkotapahtuman johdosta hänelle suoritettuihin haittakorvauksiin. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 2.000 euroa, mikä vastaa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 3 keskikolmanneksen alaosaa. Pysyvän haitan vakuutusyhtiö katsoi kuuluvan Sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokka-asetuksen mukaisesti luokkaan 1.

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on arvioinut korvauksen sijoittuvan luokan 3 keskikolmannekseen. Normien mukaiset korvaukset ovat luokassa 1.200 - 3.800 euroa. Luokan 3 mukaisia lievää vaikeampia vammoja ovat muun muassa pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa. Lievää vaikeammille vammoille on ominaista muun muassa, että niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3 - 7 kuukaudessa ja että niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on vastuuvahingon 25.1.2011 johdosta aiheutunut 9.3.2011 magneettikuvauslöydösten mukaan reisiluun ulomman nivelnastan ulkoreunalla laajahko luuruhjealue ja lievää luuturvotusta myös polvilumpion sisäreunalla. Löydökset sopivat polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan. Polvilumpion epävakaudesta ja rustopinnan vaurioista aiheutuvan kipuoireiston johdosta polvi operoitiin 9.10.2012, jonka jälkeen kuntoutuminen eteni odotetusti, mutta polveen jäi kipua. Asiantuntijalausunnon mukaan polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilasta aiheutunut tilapäinen haitta, etenkin ottaen huomioon suoritetun leikkauksen ja sen jälkeisen pitkän toipumisajan, kuuluu luokan 3 keskiyläosaan.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 3, lievää vaikeammat vammat ja luokan sisällä sen keskikolmannekseen. Lautakunnan näkemyksen mukaan ottaen huomioon jo edellä mainittu pitkittynyt toipumisaika on haitan katsottava sijoittuvan nimenomaan luokan keskiyläosaan. Asianmukaisena korvauksena lautakunta pitää 2.800 euroa, josta vakuutusyhtiö voi vähentää A:lle jo suoritetun korvauksen.

Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksissa kohdan 8.7 mukaan polvilumpion sijoiltaanmenosta suoritettava korvaus vaihtelee 1.000 eurosta 2.000 euroon. Kohdan kuvauksen mukaan kysymys on polvilumpion sijoiltaanmenosta, joka vaatii paikalleen asettamisen tai leikkaushoitoa sekä polvituen käytön 4 - 6 viikon ajan. Vamma aiheuttaa myös tilapäistä haittaa 1 - 4 viikon ajan, mutta siitä ei aiheudu pysyvää haittaa. Ottaen huomioon käsillä olevassa tapauksessa A:n leikkauksen jälkeisen pitkän toipumisajan sekä sen, että hänelle on jäänyt vahinkotapahtumasta pysyvä haitta, lautakunta katsoo, että suositettu korvaus tilapäisestä haitasta on yhdenmukainen myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten kanssa.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt apunaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu ja vaikeusaste, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Vahinkoa kärsineen ikä vahinkohetkellä vaikuttaa korvauksen suuruuteen.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on katsonut A:lle aiheutuneen vahinkotapahtuman yhteydessä polven sijoiltaanmenovamman, josta on jäänyt haittaluokka 1 mukainen pysyvä haitta. A:n itsensä mukaan oikea haittaluokka olisi haittaluokka 3. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan 15.12.2014 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan kliinisessä tutkimuksessa todettiin polven olevan stabiili ja että muun muassa kyykistyminen ja kääpiökävely hiukan varoen onnistuvat. Myös polven ojennus ja taivutus olivat vapaat. Lausunnossa tidettiin, että polvilumpion höyläys aristaa ja että polvijänteen kiinnityskohdan arven alapuolella oli ihotunnon alentumaa. Myös oikean reiden etuosassa oli havaittavissa lihasmassan vähentymistä vasempaan verrattuna. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärilausunnon mukaan vahinkotapahtumasta jäänyt pysyvä haitta on edellä mainituin perustein arvioita haittaluokan 1 mukaiseksi.

Käytettävissään olevan selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:lle ole jäänyt 25.1.2011 vahinkotapahtuman seurauksen haittaluokkaa 1 ylittävää pysyvää haittaa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan A:lle lisäkorvausta tilapäisestä haitasta siten, että korvauksen kokonaismääräksi tulee 2.800 euroa. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi