Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1956) oli vahinkoilmoituksen mukaan 5.11.2011 nousemassa len­tokoneessa istumapaikaltaan käytävään, kun hän astui huonosti vasemmalla ja­lalla, mikä aiheutti polven venähdyksen. Vakuutettu on myöhemmin tarkentanut vahinkokuvausta ja kertonut nousseensa ikkunariviltä astuen vasemmalla jalalla sivuttaen viereisen penkin edessä olevan laukun yli. Samalla hetkellä tapahtui koneen äkillinen pystysuuntainen liike, joka sai vakuutetun tasapainon horju­maan. Vakuutetun jalka joutui epänormaaliin asentoon ja vahingoittui. Vakuutet­tu kaatui kivusta ja koneen liikkeestä keskikäytävän puoleiselle istuimelle.

Vakuutettu hakeutui lääkäriin tapahtumaa seuraavana päivänä 6.11.2011, ja pol­vi leikattiin 6.9.2012. Leikkauksessa todettiin mediaalikierukan takasarvessa rap­peumaperäinen repeämä. Vakuutettu haki hoitokuluista korvausta yksityistapa­turmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta polven hoitokuluja. Yhtiön mukaan vakuutetulle ei ole sattunut vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa, koska vahin­kotapahtumasta on puuttunut ulkoinen tekijä, jonka riittävästä voimasta vamma olisi aiheutunut. Kyseessä ei myöskään ole äkillisestä liikkeestä tai voimanponnis­tuksesta syntynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma, koska vahinkotapahtu­ma on aiheutunut normaalista, suunnitellusta liikkeestä. Yhtiö on lisäksi toden­nut, että 6.9.2012 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan vakuutetulla on todet­tu rappeumaperäinen polven nivelkierukan repeämä, joka on tapaturmasta riip­pumaton sairaus.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, ettei asiassa ei ole esitetty mitään sel­laista ulkoista tekijää, joka olisi aiheuttanut polven vioittumisen. Lentokoneen turbulenssista johtuva heilahdus ja siitä johtuva vakuutetun horjahdus ei ole va­kuutusehdoissa tarkoitettu ulkoinen tekijä. Polvi ei ole horjahduksen seuraukse­na osunut mihinkään, eikä siihen ole myöskään kohdistunut iskua tai muuta vas­taavaa. Yhtiön mukaan horjahdus voi tulla korvattavaksi äkillisenä liikkeenä, mut­ta tällöin vakuutusehdoissa edellytetään, että seurauksena on lihaksen tai jän­teen venähdysvamma. Tällaista vakuutetulla ei ole kuvattu, vaan polvessa on myöhemmin todettu nivelkierukan rappeumaperäinen repeämä.

Yhtiö on lisäksi todennut, että kuvattu tapaturma on joka tapauksessa mekanis­miltaan ja voimakkuudeltaan niin lievä, ettei se aiheuttaisi repeämää terveeseen polveen.

Lääketieteellinen selvitys                                           

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 22.3. ja 28.5.2012, leikkauskertomus 6.9.2012 sekä A-lääkärintodistukset 6.11.2011 ja 6.9.2012.

Vakuutetulle 6.9.2012 tehdyssä polvinivelen tähystyksessä on todettu mediaali­kierukan takasarvessa rappeumaperäinen repeämä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on horjahtanut lentokoneessa 5.11.2011. Lisäksi kysymys on siitä, onko vakuutetulla todettu polven nivelkierukan repeämä lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahto­matta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikutta­neet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkitty­miseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perus­teella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asian arviointi

Asiassa on ensinnäkin kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut vakuutusehdois­sa määritel­ty tapaturma, kun hän on 5.11.2011 horjahtanut lentokoneen äkillis­en liikkeen seurauksena ja loukannut polvensa.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen va­kuutetun tahto­matta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheut­taa vakuutetulle ruumiinvamman. Lauta­kunta katsoo, että lentokoneen heilahdusta on pidettävä vakuutusehdoissa tarkoitettuna ulkoisena syynä. Vakuutetulle on siten sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.

Asiassa on seuraavaksi kyse siitä, ovatko vakuutetun polvessa todettu vamma ja siitä aiheutunut hoidon tarve lääketieteellisessä syy-yhteydessä 5.11.2011 sattu­neeseen tapatur­maan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vamma­tyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäi­sessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammameka­nismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu on edellä kuvatuin tavoin loukannut polvensa horjahtaessaan lento­koneessa. Lauta­kunta toteaa, että kuvattu tapaturmamekanismi on lievä, ja se sopii aiheuttamaan polveen lähinnä ohimenevän venähdystyyppisen vamman, jonka on katsottava parantuneen muutamissa viikoissa eli jo ennen maaliskuussa 2012 tapahtunutta uutta hoitoon hakeutumista.

Vakuutetulle 6.9.2012 tehdyssä polvinivelen tähystyksessä on todettu nivelkieru­kan degeneratiivinen eli rappeumaperäinen repeämä. Kyse on tapatur­masta riip­pumattomasta tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta, jota ei vakuu­tusehtojen koh­dan 4.3 mu­kaan korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmasta aiheutuneen venähdystyyppisen vamman hoitokuluina on aiheellista korvata tapaturman jälkeisen ensimmäisen lääkärik­äynnin 6.11.2011 kustannuk­set. Tämän jälkeinen polven oireilu on aiheu­tunut tapaturmasta riippumattomasta nivelkierukan rappeumaperäises­tä repeä­mästä, joka ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapatur­maan.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vakuutetulle tapaturman hoito­kuluina lääkärikäynnistä 6.11.2011 aiheutuneet kustannuk­set.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander