Haku

VKL 374/14

Tulosta

Asianumero: VKL 374/14 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 23.11.2016

Ehtojen tulkinta. Yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja sairauden hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön tutkimus ja hoito. Kilpirauhasen vajaatoiminnan johdosta tehdyt tutkimukset.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 2002) sairastaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja on ollut tutkittavana ja hoidettavana yliopistollisessa sairaalassa. Vakuutettu on 23.8.2013 ollut yksityisklinikalla funktionaalisen lääketieteen ensikäynnillä, jossa on suositeltu laajaa kilpirauhaspaneelia, lisämunuaisen stressitestiä sekä laboratoriokokeita. Korvausta tutkimuksista haettiin sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Korvausta ei makseta hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista. Yhtiö totesi, etteivät A:lle määrätyt laboratoriotutkimukset olleet sairauden hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä, koska sairauden hoitoon tarvittavat tutkimukset oli tehty yliopistollisessa sairaalassa toukokuussa 2013. Myöskään sylkitesti, konsultointi sekä funktionaalisen lääketieteen klinikalta ostetut vitamiini- ja muut valmisteet eivät yhtiön kannan mukaan olleet vakuutuksesta korvattavia hoitokuluja.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Valituksen mukaan A:lta oli toukokuussa 2013 tutkittu kilpirauhasarvot (TSH ja T4-v) yliopistollisen sairaalan lähetteellä. A:n vointi oli huono ja hän oli turvonnut ja lihonut, joten huoltaja vei hänet yksityiselle lääkärille, joka määräsi uudet ja laajemmat laboratoriokokeet. Kansaneläkelaitoksen korvauksen jälkeen laboratoriokokeiden kustannukset ovat olleet 492 euroa, mitä vaaditaan vakuutuksesta korvattavaksi.

Kokeet ovat olleet välttämättömät, jotta A:n lääkitystä on voitu ryhtyä muuttamaan. Kun lääkitykseen haetaan oikeaa tasoa, täytyy arvoja seurata 3 kuukauden välein. Hoitosuhteen alussa otettiin laajemmat kokeet A:n kokonaistilanteen selvittämiseksi. Lisäksi A:n huoltajan tiedossa on, että vakuutusyhtiö on vastaavassa tilanteessa korvannut vastaavat kokeet myös toiselle henkilölle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö katsoo, että A:lle yliopistollisessa sairaalassa annettu hoito ja tutkimukset täyttävät välttämättömän ja tarpeellisen hoidon kriteerit. A oli vasta heinäkuussa 2013 vastaanotolla ja seuraava verikoekontrolli oli sovittu otettavaksi marraskuussa 2013. Yhtiö katsoo, että ei ole olemassa lääketieteellisiä perusteita määrätä samoja ja osittain uusia tutkimuksia reilun kuukauden päästä, kun A on ollut hyvässä hoidossa yliopistollisessa sairaalassa.

Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutusehtojen mukaan ei makseta korvausta antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista ja hoidoista. Käynti yksityisellä klinikalla 23.8.2013 on ollut funktionaalisen lääketieteen käynti. Yhtiö katsoo, että sen osalta on ollut kyse vakuutusehdoissa korvattavuuden ulkopuolelle suljetusta ns. uskomushoitoihin liittyvästä hoitokäynnistä, ei yleisesti hyväksytystä lääketieteellisestä hoitomuodosta.

Mikäli Vakuutuslautakunta vastoin yhtiön kantaa katsoo, että haetut laboratoriokulut tulisi korvata, ei korvausta kuitenkaan voida ehtoihin perustuen maksaa hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista ja hoidoista. Näin ollen korvausta ei maksettaisi B-vitamiini-, kalium-, natrium-, rauta- ja D-vitamiinikokeista. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö on vielä lisäkirjelmässään korostanut, ettei D-vitamiinipitoisuuden määritystä tule em. rajoitusehdon vuoksi korvata, vaikka se sinänsä katsottaisiinkin aiheelliseksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomustekstejä ajalta 31.3.2011 ̶ 25.10.2013.

Yliopistollisen sairaalan sairauskertomustekstin 31.3.2011 mukaan A on tullut terveyskeskuslääkärin lähetteellä tutkittavaksi kilpirauhasen vajaatoiminnan vuoksi. A:lla on laboratoriokokeissa toistuvasti todettu TSH-arvon olevan yli 9. T4-v on ollut normaali ja TPO-vasta-aineet negatiiviset. A:lle on aloitettu Thyroxin-lääkitys ja sovittu laboratoriokontrolleja, kilpirauhasen ultraäänitutkimus sekä kontrollikäynti. Sairauskertomustekstin 30.6.2011 mukaan lääkeannosta on nostettu huhtikuussa 2011. Kilpirauhasen ultraäänitutkimus on ollut normaali. Lääkityksen myötä A:ta aiemmin vaivannut ummetus on väistynyt. A:n vointi on ollut hyvä ja kilpirauhasverikokeet tavoitealueella. Lääkitystä on päätetty jatkaa entisellä annostuksella. Kontrollikäyntiä 3.7.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n vointi on edelleen ollut hyvä. Toukokuussa 2013 otetut kilpirauhaskokeet ovat olleet normaalit. A:n vanhemmat ovat huomanneet kesäaikana painon nousua. Hoitoa on päätetty jatkaa entisellä Thyroxin-annostuksella ja sovittu verikoekontrolli marraskuulle 2013 sekä kontrollikäynti ja verikokeet vuoden päähän. Painonnousun taustalla on epäilty ruokavaliota ja sen johdosta on annettu ravitsemusohjeistusta.

A on 23.8.2013 ollut funktionaalisen lääketieteen ensikäynnillä liikuntafysiologin vastaanotolla, jossa on kartoitettu mm. senhetkistä oireistoa ja ruokailutottumuksia. Käyntiä koskevassa tekstissä mainitaan A:lla olleen käytössä ravintolisänä mm. D3-vitamiini annoksella 5000 IU (kansainvälinen yksikkö, 1 mikrogramma = 40 IU) päivässä. Kliinisen kuvan ja haastattelun perusteella on suositeltu, että A:n kilpirauhasen tilanne selvitetään laajalla kilpirauhaspaneelilla ja lisämunuaisen toiminta lisämunuaisen stressitestillä. Lisäksi on suositeltu laboratoriokokeita: glukoosi, B12- ja D-vitamiinitasot, seerumin rauta, HLA-keli, homokysteiini, herkkä CRP, kalium ja natrium. A:lle on annettu ravitsemusohjeistusta ja ohjeistusta lisäravinteiden käyttöön. Yleis- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri on vastaanottokäynnillä 25.10.2013 päätynyt Thyroxin-lääkkeen vaihtamiseen T3-lääkkeeksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, lasten endokrinologian erikoislääkäri Kirsti Näntö-Saloselta. Näntö-Salonen viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi tehdään yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan TSH- ja T4-v -arvojen perusteella, ja sen syyn selvittämiseksi tutkitaan kilpirauhasvasta-aineet (TPO-vasta-aineet), kuten A:n kohdalla on yliopistollisessa sairaalassa tehtykin. Laajan kilpirauhaspaneelin tutkimista Näntö-Salonen ei pidä yleisesti hyväksyttyyn ”käypään hoitoon” kuuluvana. Tutkimushetkellä on ollut käytettävissä tuoreet, kuukauden takaiset yliopistollisen sairaalan TSH- ja T4-v -tulokset, joiden uusimista näin pian ei voi pitää perusteltuna.

Autoimmuunityreoidiittiin liittyy jonkin verran suurentunut riski muihin autoimmuunisairauksiin, mm. lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan, keliakiaan ja tyypin 1 diabetekseen. A:lla ei ollut diagnoosivaiheessa TPO-vasta-aineita eikä autoimmuunityreoidiittiin viittaavaa epähomogeenista kaikurakennetta kilpirauhasen ultraäänitutkimuksessa. Näiden löydösten puuttuminen ei kuitenkaan varmuudella sulje pois autoimmuunityreoidiittia, joka on tavallisin kilpirauhasen vajaatoiminnan syy. A:lla ei merkintöjen mukaan ole ollut keliakiaan, lisämunuaiskuoren vajaatoimintaan tai diabetekseen viittaavia oireita. Keliakia saattaa toisaalta joskus olla hyvin niukkaoireinen, ja sen varhainen diagnoosi on tärkeä.

Lisämunuaiskuoren vajaatoiminnan epäilyssä ensisijainen tutkimus on aamulla määritettävä plasman kortisolipitoisuus, ja jatkotutkimuksena tarvittaessa ACTH-koe. Natrium- ja kaliumtasojen määrittäminen kuuluu lisämunuaisvajaatoiminnan selvityksiin. Syljen kortisolipitoisuuden vuorokausivaihteluun perustuva lisämunuaisen stressitesti ei ole yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön mukainen tutkimus tämän asian selvittelyssä. Sairauskertomustietojen perusteella lisämunuaiskuoren toiminnan tutkiminen ei Näntö-Salosen näkemyksen mukaan ole tässä vaiheessa ollut tarpeellista tai välttämätöntä, vaikkakin se on ollut teoreettisesti perusteltavissa.

Keliakian seulontatutkimuksena käytetään IgA:n ja IgA-luokan transglutaminaasivasta-aineiden määritystä. HLA-keli (keliakian riskigeeni) paljastaa vain riskin joskus elämän aikana sairastua keliakiaan eikä sitä, onko tauti tutkimushetkellä jo kehittynyt. Näntö-Salonen pitää keliakian seulontatutkimusta sinänsä aiheellisena, mutta HLA-keli yksinään määritettynä ei täytä tätä tehtävää.

Plasman glukoosipitoisuutta käytetään diabeteksen diagnoosiin. Sairauskertomusmerkintöjen mukaan A:lla ei kuitenkaan ole ollut diabetekseen viittaavia oireita, eikä Näntö-Salonen pidä tätä tutkimusta tässä vaiheessa tarpeellisena tai välttämättömänä. Homokysteiinin ja herkän CRP:n määrittäminen kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavalta lapsipotilaalta eivät kuulu yleisesti hyväksyttyyn hoitokäytäntöön eikä Näntö-Salonen näe niitä tarpeellisiksi. A:lla on sairauskertomustietojen perusteella ollut käytössä sekaruokavalio, hänen kasvunsa on ollut normaali eikä hänellä ole esiintynyt imeytymishäiriöihin viittaavia oireita. B12-vitamiinin ja seerumin rautapitoisuuden määrittämiseen ei ole ollut ilmeistä tarvetta. A:lla on sairauskertomustietojen mukaan ollut käytössä poikkeuksellisen suuri D3-vitamiiniannos, 5000 IU eli 125 mikrogrammaa, kun normaali suositus on luokkaa 10 mikrogrammaa vuorokaudessa. D-vitamiinipitoisuuden määritys on Näntö-Salosen mukaan ollut aiheellinen mahdollisen liika-annoksen poissulkemiseksi.

Yhteenvetona Näntö-Salonen katsoo, että A:n kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito yliopistollisessa sairaalassa on tapahtunut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käytännön mukaisesti, eikä sairauskertomustiedoista ilmene, että hoitoon olisi liittynyt ongelmia. Viimeisimpien käytettävissä olevien tietojen mukaan jää käsitys, että A:n kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitona on liotyroniini, joka ei kuulu yleisesti hyväksyttyyn hoitokäytäntöön. Lisämunuaisen vajaatoiminnan ja keliakian yleisesti hyväksytyt diagnostiset kriteerit eivät näiden tietojen valossa täyty. Sairauskertomustietojen perusteella ei herää syytä epäillä muita sairauksia, jotka joskus liittyvät autoimmuunityreoidiittiin ja kilpirauhasen vajaatoimintaan. Joskus niukkaoireisena esiintyvän keliakian poissulkua Näntö-Salonen pitää aiheellisena. ”Käyvän hoidon” mukaan siinä käytetään kuitenkin vasta-aineseulontatestiä riskigeenin tutkimisen sijasta/lisänä. D-vitamiinipitoisuus ei liity kilpirauhasen vajaatoimintaan, mutta sen tutkiminen on sinänsä ollut aiheellista, koska käytössä on ollut epätavallisen suuri D-vitamiiniannos. Muita tehtyjä tutkimuksia ei Näntö-Salosen mukaan voi pitää kilpirauhasen vajaatoiminnan yleisesti hyväksytyn hoitokäytännön ja sairauskertomuksissa kuvattujen oireiden perusteella perusteltuina.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys funktionaalisen lääketieteen klinikan ensikäynnillä 23.8.2013 suositeltujen laboratoriokokeiden korvattavuudesta sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. (…) Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset

- lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset

(…)

Hoitokulukorvausta ei makseta

(…)

8) hivenaine, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta ja näihin liittyvistä tutkimuksista tai hoidoista

(…)

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan A:n sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairauden tai tapaturman hoidosta aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja, kun tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamaa ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka aiheutuvat vitamiinivalmisteen hankkimisesta tai siihen liittyvästä tutkimuksesta ja hoidosta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A sairastaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja on sen vuoksi ollut tutkittavana ja hoidettavana yliopistollisessa sairaalassa. A on 23.8.2013 ollut funktionaalisen lääketieteen ensikäynnillä, jossa on suositeltu laajoja laboratoriokokeita. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan A:lle määrätyistä laboratoriokokeista voidaan lääketieteellisesti perusteltuna pitää ainoastaan D-vitamiinipitoisuuden tutkimusta, mikä on ollut tarpeen sen selvittämiseksi, onko A:n veren D-vitamiinipitoisuus liian korkea käytössä olleen huomattavan suuren D-vitamiinilisäannoksen seurauksena. Lautakunta pitää asiantuntijalausuntoon viitaten vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. D-vitamiinipitoisuuden tutkiminen on ollut kylläkin perusteltua mahdollisen liian suuren vitamiinilisäannoksen poissulkemiseksi, mutta tällöin kyse on vitamiinivalmisteeseen liittyvästä tutkimuksesta, joka on vakuutuksen rajoitusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Helenius

Kummoinen

Sario

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia