Korvausta polven hoitokuluista haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta 14.11.2005 alkaen.

 

Yhtiö ei ole maksanut korvauksia 14.11.2005 alkaen katsoen, etteivät polven vaivat johdu 26.4.2003 sattuneesta tapaturmasta. Joulukuussa todettujen repeämien syynä ovat nivelkierukoiden sairausperäiset rappeumamuutokset. Vakuutusyhtiö on aiemmin maksanut korvausta leikkauksesta 5.2.2004, koska polven oli ilmoitettu vammautuneen vääntöliikkeen seurauksena.

 

Vakuutettu ilmoittaa tyytymättömyyttään yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Polvi ei ole vammautunut lentopallopelissä 26.4.2003, vaan venyttelyssä ennen peliä. Polven hoitamattomuus sekä leikkaus ilman magneettikuvausta ovat yhdessä aiheuttaneet tarpeen uusia leikkaus ja ovat vaikeuttaneet polven kuntoutumista.

 

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Leikkaushoito 5.2.2004 on hyväksytty korvattavaksi 26.4.2003 tapahtuneeksi ilmoitetun vahinkotapahtuman seurauksena. Lausuntopyynnössä on kuitenkin täsmennetty, että vasen polvi ei ollut vammautunut lentopallopelissä, vaan ennen peliä tapahtuneessa venyttelyssä. Tällöin ei ollut tapahtunut mitään varsinaista tapaturmaa, vaan ainoastaan polven kipeytyminen venytysliikkeen seurauksena. Magneettitutkimuksessa molemmissa kierukoissa todettiin melko laajat repeämät, jotka korjattiin leikkauksella. 7.12.2005 päivätystä toimenpidekertomuksesta käy ilmi selvästi, että polvivaivat johtuvat rappeumaperäisistä syistä. Näin ollen kor­­vauspäätöstä ei muuteta.

 

Vakuutettu on lisäkirjoituksessaan 17.7.2006 toistanut asiassa aiemmin esitettyä.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään toimenpidekertomus 5.2.2004, toimenpidekertomus 7.12.2005 sekä joukko A-todistuksia.

 

 

Sovellettavan sopimusehdon 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehdon 4.2 mukaan tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen tai liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

 

Ehdon 5.1 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin, kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Ehdon 5.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

 

 

Korvauksenhakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on esittää näyttöä ensiksikin vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman eli tapaturman sattumisesta sekä toiseksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos hän nämä näyttää riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

 

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

 

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

 

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulle sattunut 26.4.2003 sellaista vakuutusehdoissa tarkoitettua äkillistä ja ulkoista tapaturmamekanismia, joka yleisen kokemuksen mukaan olisi voinut aiheuttaa hänelle polven kierukkavauriot, jotka on leikattu ensimmäisen kerran 5.2.2004 ja toisen kerran 17.12.2005.

 

Lautakunta toteaa, että polvi on vakuutetun ilmoituksen mukaan kipeytynyt lentopallopeliä edeltävän venyttelyn yhteydessä. Asiassa ei ole kuvattu mitään sellaista äkillistä ja ulkoista tapaturmamekanismia, joka yleisen kokemuksen mukaan voisi aiheuttaa ilman perussairauden myötävaikutusta terveeseen polveen vakuutetulla todettujen kierukkavaurioiden kaltaiset vauriot. Leikkauskertomuksista käy myös ilmi, että polven rustopinnat ovat olleet degeneroituneita, mikä myös osaltaan tukee johtopäätöstä siitä, että vakuutetun polven vaivat 14.11.2005 jälkeen ovat aiheutuneet rappeumasairaudesta eivätkä vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttavan tapaturman seurauksena. Polvessa vähitellen degeneroituneet rustopinnat ovat erittäin todennäköisesti lopulta aiheuttaneet kierukan repeämän venyttelyliikkeen yhteydessä.

 

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo sekä jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA