Uppgifter om händelseförloppet

A (f. 1951) är försäkrad med en sjukförsäkring. Enligt 2013 års försäkringsvillkor har den försäkrade i varje försäkringsfall en i försäkringsbrevet angiven självrisk, som avdras från den ersättning som utbetalas med anledning av samma sjukdom. Enligt 2013 års försäkringsbrev var A:s självrisk i fråga om vårdkostnader 250 euro.

Försäkringsbolaget underrättade A om att villkoren skulle komma att ändras 1.3.2014. I kundmeddelandet nämndes följande: ” Vid ersättningar på grund av sjukdom avdras en självrisk (125 euro) per kalenderår. Då de ersättningsbara kostnaderna överskrider denna summa, kan man ansöka om ersättning an efter kostnader uppkommer. Av försäkrade åt vilka det före villkorsändringen utbetalats ersättning för en kronisk skada eller sjukdom, avdras inte heller i fortsättningen självrisk för ifrågavarande skada.”

Efter att villkorsändringen hade trätt i kraft ansökte A om ersättning för läkemedel som hade ordinerats för höjda kolesterolvärden. Behandlingen för den här sjukdomen hade enligt ersättningsansökan börjat i december 2013. Ersättningsansökan gällde läkemedel som hade köpts i december 2013 (23,82 euro) respektive juni 2014 (24,18 euro). Försäkringsbolaget avslog ersättningsanspråket och meddelade att kostnaderna understiger självrisken 250 euro. A ansökte om ersättning på nytt för laboratorieundersökningar med anknytning till kolesterolvärdet. Enligt försäkringsbolaget är kostnaderna för behandlingen av de förhöjda kolesterolvärdena 82 euro.

Kundens klagomål

A ber att Försäkringsnämnden ger en beslutsrekommendation i ärendet. Om en sjukdom har diagnostiserats medan det gamla självriskvillkoret gällde, kan då det villkoret tillämpas om den försäkrade får samma diagnos på nytt? Svaret framgår inte av kundmeddelandet. I de nya villkoren sägs det inte klart när det gamla självkostnadsvillkoret ska tillämpas. A anser att de gamla villkoren inte kan tillämpas efter att de nya villkoren trätt i kraft. I oklara fall bör tolkningen göras till konsumentens fördel. Enligt A har de kostnader som de förhöjda kolesterolvärdena föranlett inte orsakats av en kronisk sjukdom. Skadan inträffade i januari 2015.

Försäkringsbolagets bemötande

Enligt försäkringsbolagets bemötande är det så att när kostnaderna för en kronisk sjukdom har uppkommit innan de nya villkoren trätt i kraft tillämpas de gamla villkoren och den gamla självrisken dras av. Det betyder i praktiken i A:s fall att när A:s kostnader för kolesterolsjukdomen överstiger 250 euro dras ingen självrisk mer av, och alla kostnader ersätts. Enligt de nya villkoren dras självrisken 125 euro av en gång varje kalenderår, oberoende av om sjukdomen är kronisk eller inte. I A:s fall uppkom sjukdomen under de gamla villkorens tid. Tillvägagångssättet gynnar alltså kunden, om de årliga kostnaderna för kolesterolmedicin inte är höga.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om vilka självriskvillkor som bör tillämpas på kostnaderna för behandling av A:s förhöjda kolesterolvärden.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 74.3.3.1 (Vårdersättning), underpunkten ”Självrisk” i 2013 års försäkringsvillkor: Den försäkrade har i varje försäkringsfall en i försäkringsbrevet angiven självrisk, som avdras från den ersättning som utbetalas med anledning av samma sjukdom.

Enligt punkt 84.3.3 (Självrisk) i 2014 års försäkringsvillkor: Från de ersättningsbara vårdkostnaderna avdras en i försäkringsbrevet angiven självrisk. Självrisken avdras en gång per kalenderår.

Bedömning

Försäkringsbolaget ändrade sitt självriskvillkor i de försäkringsvillkor som trädde i kraft år 2014. Tvisten i ärendet gäller inte grunderna för villkorsändringen utan hur ändringen inverkar på självrisken för kostnaderna för behandling av A:s förhöjda kolesterolvärden.

Försäkringsbolaget har underrättat A om ändringen av självriskvillkoret. Villkorsändringen trädde i kraft den premieperiod som började 1.3.2014. I samband med villkorsändringen meddelade försäkringsbolaget att ett undantag från det nya självriskvillkoret skulle tillämpas i fråga om kroniska skador och sjukdomar.

I försäkringsbolagets kundmeddelande förklarades undantaget på följande sätt: ”Av försäkrade åt vilka det före villkorsändringen utbetalats ersättning för en kronisk skada eller sjukdom, avdras inte heller i fortsättningen självrisk för ifrågavarande skada.” Försäkringsnämnden anser att det här omnämnandet i kundmeddelandet syftar på en situation där ersättning till den försäkrade redan har betalats på grund av kronisk sjukdom. Enigt den tillgängliga utredningen betalades till A inte ersättning för kolesterolsjukdomen i fråga medan det sjukdomsspecifika självriskvillkoret gällde.

Med hänsyn till vad som konstateras ovan har A om han så önskar rätt att välja att 2014 års nya självriskvillkor ska tillämpas i fråga om den sjukdom som gäller behandling av förhöjda kolesterolvärden. Om den försäkrade träffar det här valet ska det nya självriskvillkoret i fortsättningen tillämpas för den nämnda sjukdomens del. I A:s fall utfaller en eventuell tilläggsersättning för de kostnader som det är fråga om med beaktande av hans övriga ersättningsgilla vårdkostnader som uppkommit under kalenderåren 2014 och 2015.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar att försäkringsbolaget ger A tillfälle att välja huruvida 2014 års självriskvillkor i försäkringsvillkoren ska tillämpas från och med 1.3.2014 i fråga om behandlingen av de förhöjda kolesterolvärdena.

Försäkringsnämnden var enig.

Ordförande Melander

Sekreterare Korkeamäki

Medlemmar:

Helenius

Kummoinen

Niklander

Sario