Haku

VKL 372/05

Tulosta

Asianumero: VKL 372/05 (2007)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 02.03.2007

Matkatapaturma vai sairaus Kuulonmenetys

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutetun vasen korva lukkiutui hänen ollessaan snorklaamassa Thaimaassa 21.12.2002. Sukelluksen jälkeen vakuutettu tunsi vasemman korvansa kuulon äkillisesti alentuneen. Samana iltana hänelle tuli tasapainohäiriöitä. Vakuutettu kävi paikallisella lääkärillä ja hakeutui Suomeen palattuaan 6.1.2003 sairaalatutkimuksiin. Hänellä todettiin akuutti sisäkorvaperäinen vasemman korvan kuulonmenetys. Vakuutetun vasen korva jäi pysyvästi kuuroksi. 

Vakuutettu haki pysyvän haitan korvausta kuulonmenetyksestä luottokorttiin liittyvän matkavakuutuksen perusteella.
 
Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö totesi, että tutkimuksissa vakuutetulla todettiin akuutti sisäkorvaperäinen vasemman korvan kuulonmenetys. Tapaturmaan viittaavia löydöksiä ei korvasta todettu, vaan diagnoosin mukaan kyseessä on itsesyntyinen akuutti huonokuuloisuus.
 
Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu matkalla vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana.
 
Matkasairaus on ehtojen mukaan sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
 
Matkasairauden korvauslajina on pelkästään hoitokulukorvaus, jota vakuutusehtojen mukaan korvataan enintään 90 päivältä hoidon alkamisesta.
 
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturman aiheuttamasta vammasta aiheutuu vakuutetulle. Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta vähintään haittaluokkaan 2 kuuluva pysyvä haitta.
 
Vakuutusyhtiö totesi, ettei se voi maksaa korvausta pysyvästä haitasta kuulonmenetyksen johdosta matkatapaturman perusteella, koska vasemman korvan kuulonmenetys ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämän matkatapaturman seurauksena, vaan kyseessä on sairausperäisestä, tapaturmasta riippumattomasta itsesyntyisestä akuutista kuulonheikentymisestä johtuva kuulonmenetys.
 
Tutkimuksissa vasemmassa korvassa ei ole todettu mitään tapaturmavammaan viittaavaa löydöstä eikä vakuutetulle ole aiheutunut tapahtumakuvauksen perusteella mitään äkillistä, ulkoisen tekijän ja ruumiinvamman aiheuttamaa tapahtumaa. Vasen korva on lukkiutunut sukellettaessa. Sukellukseen liittyvästä tapaturmaisesta korvavammasta ei tässä tapauksessa ole kyse, siitä on osoituksena muun muassa se seikka, että korvan tärykalvo ei ole vammautunut, mikä yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan on taustalla tapaturmaisissa korvavammoissa. Lääketieteellisten selvitysten perusteella kyse on sairausperäisestä, tapaturmasta riippumattomasta itsesyntyisestä akuutista kuulon huonontumisesta ja siitä seuranneesta kuulon menetyksestä, jonka perusteella ei voida maksaa korvausta pysyvästä haitasta.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.
 
Vakuutettu katsoo, että kysymyksessä on kiistattomasti tapaturma, sillä hänen kuulonmenetyksensä tapahtui äkillisesti hänen ollessaan vapaassa sukelluksessa noin viiden metrin syvyydellä. Vakuutetulle tuli sellainen tunne kuin välikorvaan olisi päässyt äkkiä kylmää vettä. Sen jälkeen hän ei ole korvalla kuullut yhtään mitään. Tukiveneeseen noustuaan vakuutettu huomasi, että hänellä on myös huomattavia tasapainohäiriöitä. Seuraavana päivänä vakuutettu pääsi paikalliselle lääkärille. Varsinaiset tutkimukset ja hoitoyritykset tapahtuivat Kuopion yliopistosairaalassa heti vakuutetun palattua matkalta.
 
Vakuutettu toteaa, että hänellä on myös toinen matkavakuutus, josta korvattiin kaikki hoitokulut sekä kertakorvaus pysyvästä haitasta.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin ja vakuutusehtoihin ja toteaa, että korvausta vakuutetun esittämästä pysyvästä lääketieteellisestä haitasta ei ole maksettu, koska yhtiö on katsonut, että vakuutetulle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää matkatapaturmaa, mikä oikeuttaisi pysyvän lääketieteellisen haitan korvaukseen. Vakuutetulla todettu kuulon alentuminen ei ole aiheutunut minkään äkillisen, ulkoisen tekijän ja ruumiinvamman aiheuttaneen tapahtuman seurauksena, vaan korvaushakemuksen mukaan hänen korvansa on lukkiutunut snorklatessa.
 
Selvitysten mukaan tapaturmavammaan viittaavaa löydöstä ei tutkimuksissa ole todettu, kuten tärykalvon vaurioitumista. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan kyse on matkasairaudeksi tulkittavasta vaivasta, jonka perusteella ei pysyvän haitan korvausta voida suorittaa. Kotimaassa vakuutettua on tutkittu ja hoidettu diagnoosilla itsesyntyinen akuutti huonokuuloisuus. Syytä kuulon menettämiseen ei ole pystytty selvittämään. Tapaturmaperäisestä kuulonalenemisesta ei vakuutusyhtiön käsityksen mukaan ole kyse, vaan siitä riippumattomasta sisäkorvaperäisestä syystä aiheutunut pysyvä kuulonmenetys.
 
Edellä mainittujen perustelujen johdosta vakuutusyhtiö katsoo, ettei syytä aiemmin annetun päätöksen muuttamiseen ole.
 
Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta vakuutettu toteaa vielä, että toinen matkavakuutusyhtiö on maksanut korvausta pysyvästä haitasta. Kuulonmenetys tapahtui kiistattomasti sukelluksen aikana eikä lääkärintutkimuksissa ole voitu osoittaa mitään sukelluksesta riippumatonta syytä kuulonmenetykseen. Tämän vuoksi vakuutettu katsoo kysymyksessä olleen matkatapaturman ja vakuutusyhtiön korvausvelvolliseksi.
 
Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausunnon pysyvänä asiantuntijana käyttämältään professori Martti Sorrilta.
 
Sorri toteaa, että asiakirjojen mukaan vakuutettu oli ollut 21.12.2002 snorklaamassa. Hän oli ollut vapaassa sukelluksessa noin viiden metrin syvyydessä. Sukelluksen aikana tuli tunne kuin korvaan olisi päässyt kylmää vettä. Tapauksen jälkeen vakuutettu tunsi vasemman korva kuulon alentuneen ja lisäksi hänellä oli tasapainohäiriöitä. Vakuutettu kävi matkalla ollessaan paikallisella lääkärillä. Varsinainen tutkimus ja hoito alkoivat Kuopion yliopistollisen sairaalan korvaklinikalla 6.1.2003. Tutkimuksiin tullessa vakuutetun vasen korva oli kuuro. Tullessa hänellä oli oikealle lyövä nystagmus eli silmävärve. Hoidoksi vakuutettu sai karbogeenia ja kortisonia. Hoidosta huolimatta runsaan vuoden kuluttua vasen korva oli kuuro. Varsinaisia kuulonmittaustuloksia ei asiakirjoissa ole mukana. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu muuta poikkeavaa kuuloradoissa tai sisäkorvassa.
 
Sorri toteaa, että kuulonmenetys ja tasapainohäiriöt oikealle lyövine nystagmuksineen viittaavat oikean sisäkorvan vaurioon, jossa mukana ovat sekä kuuloaistinelin (simpukka) että tasapainoelin. Tällainen vaurio on kirjallisuudessa hyvin tunnettu ja vaurio voi syntyä jopa uima-allasolosuhteissa, eli kovin syvälle tapahtuvaa sukellusta ei tarvita.
 
Tavallisin selitys tällaiselle vauriolle on paineenvaihteluun liittyvä sisäkorvan pyöreän ikkunan repeämä. Siihen ei liity vaurioita tärykalvossa tai todettavia muutoksia kuvantamistutkimusten tuloksissa. Ainoa tapa todentaa tällainen vaurio olisi välikorvan kautta tehtävä leikkaus, jota tässä yhteydessä ei oltu katsottu tarpeelliseksi.
 
Tietoa vakuutetulla aikaisemmin olleesta kuulo- ja tasapainoelimen vauriosta ei ole. Ajallinen yhteys sukeltamiseen on ilmeinen. On todennäköistä, että vakuutetun vasemman korvan kuuroutuminen aiheutuu kuvattuun snorklaamiseen liittyvästä paineenvaihtelusta.
 
Sorri katsoo, että vasemman korvan kuuroutuminen on pysyvää ja STM:n haittaluokituspäätöksen mukaan toisen korva kuuroudesta aiheutuva haittaluokka on 3.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 5.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, odottamaton ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu matkalla vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana.
 
Matkatapaturmaksi katsotaan myös matkan aikana vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen yhteydessä syntynyt vamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.
 
Matkatapaturmana pidetään myös matkan aikana vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
 
Ehtokohdan 5.2 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottu saaneen alkunsa matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.
 
Ehtokohdan 5.3 mukaan matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 90 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun kaksi vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.
 
Ehtokohdan 5.4 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturman aiheuttamasta vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
 
Vakuutetulla on oikeus vakuutuksen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen, jos hänelle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta vähintään haittaluokkaan 2 kuuluva pysyvä haitta.
 
Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutetun vasen korva lukkiutui hänen ollessaan sukeltamassa matkalla. Sukelluksen jälkeen vakuutettu totesi vasemman korvan kuulon äkillisesti alentuneen ja hänelle tuli myös tasapainohäiriöitä. Suomessa tehdyissä tutkimuksessa vakuutetulla todettiin akuutti sisäkorvaperäinen vasemman korvan kuulonmenetys. Kuulonmenetys jäi pysyväksi.
 
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetun vasemman korvan kuulonmenetys aiheutunut vakuutusehdoissa tapahtumaksi määritellystä tapahtumasta vai matkasairaudesta. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa korva-, nenä- ja kurkkutautien sekä audiologian erikoislääkäri professori Martti Sorri on katsonut, että vakuutetun oireet viittaavat oikean sisäkorvan vaurioon, jossa mukana on sekä kuuloaistinelin että tasapainoelin. Tavallisin selitys tällaiselle vauriolle on paineenvaihteluun liittyvä sisäkorvan pyöreän ikkunan repeämä. Siihen ei liity vaurioita tärykalvossa tai kuvantamistutkimusten perusteella todettavissa olevia muutoksia. Ainoa tapa todeta tällainen vaurio olisi välikorvan kautta tehtävä leikkaus, jota vakuutetulle ei ole tehty. Sorrin mukaan tällainen vaurio on lääketieteellisessä kirjallisuudessa hyvin tunnettu ja voi syntyä jopa uima-allasolosuhteissa.
 
Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää todennäköisenä, että vakuutetun vasemman korvan kuulonmenetys on aiheutunut sukeltamisen yhteydessä paineenvaihtelun aiheuttamasta sisäkorvan vauriosta. Vakuutusehdoissa olevan tapaturmamääritelmän laajennuskohdan mukaan matkatapaturmana pidetään myös paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista. Koska lausunnonpyytäjälle jääneen vamman voidaan katsoa aiheutuneen sukeltamisen yhteydessä syntyneestä paineen huomattavasta vaihtelusta, kyseessä on vakuutusehtojen mukaisesti korvattava matkatapaturma. Koska vakuutetulle on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta pysyvää haittaa, hänellä on oikeus vakuutusehtojen mukaiseen pysyvän haitan korvaukseen.
 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Koskenvuo, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia