Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1979) kaatui 24.11.1993 koulussa sählyottelussa, jolloin hänen oikea nilkkansa vääntyi. Tapaturman seurauksena nilkkaan jäi vaikea kiputila, jota vuosien saatossa yritettiin hoitaa monin eri tavoin. Kiputilan jatkuessa ja hoitovasteen ollessa huono, päädyttiin 16.1.2009 tekemään sääriamputaatio. Amputaatioleikkauksen jälkeisenä komplikaationa A sai kahdesti aivokalvontulehduksen. Leikkauksen jälkeen A:lla oli myös ongelmia proteesin ja kuntoutumisen kanssa, koska amputaatiotyngän toistuvat ihon aukeamiset ja tulehdukset estivät proteesin käytön. Korvauksia tapaturman aiheuttaman vahingon johdosta on haettu kaupungin ottamasta tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta A:lle sattuneen tapaturman johdosta vuodesta 1993 lähtien. A:lle on muun ohella maksettu tapaturmaeläkettä 4.12.2006 alkaen 100 % työkyvyttömyysasteen mukaan. Ajanjakson 1.6.2013 – 28.1.2014 vakuutusyhtiö kuitenkin katsoi, että A:n työkyvyttömyys on ollut 24.11.1993 tapaturman johdosta 30 % ja näin ollen tapaturmaeläkettä on niin ikään maksettu 30 % alentuman mukaan. Yhtiö katsoi, että edellä mainittuna ajanjaksona A on ollut työkyvytön pääosin migreenin, selkäkipujen ja unihäiriöiden vuoksi ja että näiden aiheuttamaa työkyvyttömyyttä tai hoitoa ei korvata kyseisen tapaturmavakuutuksen perusteella, koska näitä oireita A:lla oli ollut jo ennen amputaatiota tai ne johtuvat tapaturmasta riippumattomista syistä. 28.1.2014 jälkeen vakuutusyhtiö katsoi A:n työkyvyttömyyden aiheutuneen jälleen kokonaan 24.11.1993 tapaturman seurauksena.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A vaatii tapaturmaeläkettä maksettavaksi 100 % mukaisena myös 1.6.2013 – 28.1.2014. A toteaa, että myös unettomuus, migreeni ja selkäsäryt liittyvät kiinteästi 1993 sattuneeseen tapaturmaan ja amputaatioleikkaukseen. A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa, että unettomuus alkoi hänen ollessaan sairaalassa hoidettavana aivokalvontulehduksen uusimisen jälkeen. A kertoo, ettei hänellä ole ongelmaa nukahtamisen kanssa, mutta hän nukkuu kerrallaan noin 20 minuuttia, jonka jälkeen hän on valveilla yhdestä kolmeen tuntiin. Aluksi unettomuuden epäiltiin olleen kipulääkkeiden sivuvaikutus, mutta unettomuus on jatkunut samanlaisena myös sittemmin. A toteaa, että sekä neurologin että fysiatrin arvion mukaan on mahdollista, että aivokalvontulehdus on vaurioittanut pysyvästi aivojen unikeskusta. Jatkuva unettomuus provosoi myös migreeniä.

Selkäkivun A toteaa myös alkaneen saman sairaalassaolojakson aikana, jolloin selkä kuvattiin. Kuvauksissa todettiin selässä raju tulehdus. Kovia kipuja hoidettiin kipulääkityksellä, josta huolimatta kivut ovat jatkuneet samanlaisina. Kipuun on kokeiltu erilaisia hoitomuotoja kuntoutuksessa ilman merkittävää hoitovastetta. Kipupolilla selän on todettu olevan hyytelömäinen, mikä viittaa jatkuvaan tulehdustilaan. A:ta hoitaneen fysiatrin mukaan selän kipuihin ei ole tarjolla muuta hoitomuotoa kipulääkityksen lisäksi. Valituksen mukaan selkäkipu estää muun muassa jatkuvan istumatyön ja A kertoo selän ärtyvän myös seisoessa, mikä johtaa siihen, että A:n työpäivät venyvät kohtuuttoman pitkiksi.

Valituksen mukaan migreeni alkoi kaksi viikkoa sen jälkeen kun A kotiutettiin sairaalasta toisen aivokalvontulehduksen jälkeen. Neurologi on diagnosoinut migreenin aivokalvontulehduksen jälkisairaudeksi. A toteaa, että vakuutusyhtiön viittaama päivystyskäynti 4.5.2008 ei ole johtunut migreenistä, vaan A:lle sopimattomasta kipulääkkeestä, joka on määrätty jalan kiputilan hoitamiseksi.

Edellä selostetuin perustein A katsoo olevansa oikeutettu 100 % mukaiseen tapaturmaeläkkeeseen myös 1.6.2013 – 28.1.2014.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin, etenkin koskien tapaturmaeläkkeen määrää 1.6.2013 – 28.1.2014, ja toistaa niissä lausutun.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa ensinnäkin, että potilasvakuutuskeskus on katsonut päätöksessään 7.3.2012, etteivät A:n selkäkipu, päänsärkykohtaukset tai unettomuus todennäköisesti ole syy-yhteydessä amputaatioleikkauksen jälkeiseen tulehdukseen tai sen hoitoon. Päätöksen mukaan A:lla on ollut edellä mainittuja oireita jo ennen leikkausta.

Näkemyksensä tueksi vakuutusyhtiö viittaa myös A:ta koskeviin lääkärinlausuntoihin ja katsoo, että ajalla 1.6.2013 – 28.1.2014 työkyvyttömyyttä on aiheuttanut pääosin univaikeudet, selkäkivut ja päänsäryt ja että oikean alaraajavamman osuus työkyvyttömyydestä on selvitysten perusteella huomattavasti vähäisempi kyseisenä ajanjaksona. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa muun muassa 14.6.2013 päivättyyn sairaskertomukseen, jossa kävelyn on todettu sujuvan hyvin myös ilman apuvälinettä.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella yhtiö katsoo edelleen, että A:n univaikeudet, päänsärkykohtaukset ja selkäkivut eivät ole aiheutuneet vuoden 1993 tapaturmasta tai tapaturmavamman hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä. Näin ollen niistä aiheutunut työkyvyttömyys ei tule korvattavaksi kaupungin tapaturmavakuutuksesta. Yhtiö toteaa vielä, että A:lle on korvattu selän MRI-tutkimus vuonna 2009, eikä siinä todettu tapaturmaan tai leikkaukseen liittyvää muutosta.

Vakuutusyhtiö pitää päätöstään korvata A:lle työkyvyttömyys 1.6.2013 – 28.1.2014 välisenä aikana 30 % mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja, kuntoutusraportteja sekä epikriisejä vuodesta 1993 lähtien seuraavasti:

- E-lausuntoja 8.1.1996 - 28.1.2015

- B-lausuntoja 4.12.2003 - 6.3.2013

- epikriisejä 25.11.1993 - 29.7.2015

- kuntoutusraportteja 15.2.2013 - 18.10.2013

Nyt käsillä olevassa riidassa lautakunta keskittyy vuoden 2006 jälkeiseen selvitykseen ja etenkin selvitykseen ajalta 1.6.2013 – 28.1.2014.

6.5.2008 päivätyssä E-Iääkärinlausunnossa todetaan, että A on käynyt päivystyksessä saatuaan voimakkaita päänsärkytuntemuksia. Lisäksi lausunnossa todetaan, että A:lla on edelleen kuukausien ajan ollut ajoittaista epämääräistä, voimakastakin lämmönnousua iltaisin ja että A:lla aikanaan viimeisimmän spinaalitoimenpiteen jälkeen oli pitkään kuumeen yhteydessä selkäkipua.

E-lausunnon 22.5.2008 mukaan A on jälleen hakeutunut neurologian päivystykseen kovan päänsäryn vuoksi. Lausunnossa todetaan, ettei oireistolle löytynyt selittävää tekijää, mutta todennäköisesti nilkan vaikeasta kroonisesta tilanteesta aiheutunut pitkäaikainen stressi ja unettomuus ovat oireen aiheuttajina.

E-lausunnossa 2.2.2009 A:n todetaan sairastavan migreeniä. Samassa lausunnossa todetaan myös nilkan vaikeasta kroonisesta kiputilasta aiheutuvan stressin ja unettomuuden aiheuttaneen päänsärkyä.

14.9.2012 päivätyssä fysiatrian sairauskertomuksessa todetaan, että A:sta on selkäkivun takia kuvannettu koko selkärangan laaja magneetti 16.3.2009, jossa koko rangan alueella luuston signaali on ollut tavallista, juuriaukot avoimet, selkäytimen signaali normaali. Lausunnon mukaan selässä ei ole spondylodiskiittiä (tulehduksellinen selkäsairaus), abskessia (märkäpesäkkeitä) eikä prolapseja.

E-lausunnon 21.12.2012 mukaan A:lla on diagnosoitu migreeni noin kolme vuotta sitten aivokalvontulehduksen jälkeen, jonka jälkeen on hänellä on ollut ongelmana lähes päivittäiset päänsäryt.

14.6.2013 päivätyssä sairauskertomuksessa todetaan A:n kärsivän migreenikohtauksista ja hänellä olevan univaikeuksia. Lisäksi kyseisessä sairauskertomuksessa todetaan, että A:n niska-hartia -alue on varsin kireä ja että Iiikehäiriöitä on kaularangan, rintarangan ja lannerangan alueella. Kuntoutusjaksolla esiin nousi lannerangan alueen kiputila, johon liittyi kuumeen nousemisen tunnetta.

30.9.2013 päivätyn kuntousepikriisin  ja 4.10.2013 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lla kuvataan olleen toistuvasti viimeisen kahden vuoden aikana amputaatiotyngässä ihon haavaa, joka erittää. Proteesin kerrotaan olevan kuntoutuksen aikaan korjattavana hankauksen vuoksi. Tyngän kerrotaan olevan kivulias ja että siinä on 1,5 cm pituinen erittävä haava sekä toinen samanpituinen halkeama, joka ei tutkimuksen hetkellä eritä. 4.10.2013 lausunnossa todetaan myös selän kiputilojen pahentuvan sen seurauksena, ettei kuntoutus ole mahdollista tyngän huonon tilanteen vuoksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n työkyvyttömyys 1.6.2013 - 28.1.2014 välisellä ajalla johtunut kokonaan tai osittain 21.11.1993 sattuneesta tapaturmasta tai siitä seuranneesta säären amputaatiosta 16.1.2009.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavan vakuutussopimuksen kohdan 1 mukaan vakuutusyhtiö sitoutuu tämän sopimuksen perusteella maksamaan korvausta kaupungin ammatti- ja peruskoulujen, peruskoulua korvaavien sekä vastaavien oppikoulujen oppilaille ynnä lukioissa opiskeleville oppilaille koulussa, koulualueella sekä matkalla suorinta tai tavanomaista tietä koulun ja kodin välillä sattuvista tapaturmista, joita ei korvata opiskelutapaturman korvaamisesta annetun asetuksen nojalla.

Vakuutussopimuksen kohdan 3 mukaan tämä vakuutussopimus ei perustu tapaturmavakuutuslakiin, mutta korvauksiin nähden noudatetaan soveltuvin osin tapaturmavakuutuslainsäädäntöä, mukaan luettuina myös säännökset korvausten sitomisesta palkkatasoon. Alle 16-vuotiaalle henkilölle sattuneen tapaturman johdosta ei kuitenkaan suoriteta päivärahaa.

Yksityistapaturmavakuutuksen yleisten vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

Vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Yksityistapaturmavakuutuksen yleisten vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, ohimenevän työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin, kuin hoitokulut, työkyvyttömyys ja invaliditeetti on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 24.11.1993 loukannut nilkkansa koulussa pelatessaan sählyä. Tapaturman seurauksena A:lle on kehittynyt nilkkaan vaikea kipuoireyhtymä, joka viimesijassa johti kivun huonon hoitovasteen vuoksi siihen, että A:lle tehtiin sääriamputaatio 16.1.2009. A:lle on maksettu tapaturman johdosta työkyvyttömyyseläkettä 100 % työkyvyttömyysasteen mukaisesti 4.12.2009 alkaen lukuun ottamatta ajanjaksoa 1.6.2013 - 28.1.2014. Tällöin vakuutusyhtiö katsoi A:n olevan 30 %:sti kykenemätön rakennuspiirtäjän töihinsä 24.11.1993 sattuneesta tapaturmasta johtuvista syistä. Yhtiön mukaan työkyvyttömyys on tällöin pääosin ollut seurausta unettomuudesta, selkäsärystä ja migreenistä, jotka eivät ole aiheutuneet A:n tapaturmasta tai sen johdosta tehdyistä hoitotoimenpiteistä.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu päänsärkyoireistoa ennen 16.1.2009 amputaatio-operaatiota. Muun muassa 6.5.2008 päivätyn E-lausunnon mukaan voimakkaan päänsärkyoireiston vuoksi on muutettu A:n jalan kiputilojen vuoksi määrättyä kipulääkitystä. Saman lausunnon mukaan A:lla kuvataan selkäsärkyä hänelle suoritetun spinaalitoimenpiteen jälkeen. E-lausunnon 22.5.2008 mukaan A on jälleen hakeutunut neurologian päivystykseen kovan päänsäryn vuoksi. Lausunnossa todetaan, ettei oireistolle löytynyt selittävää tekijää, mutta todennäköisesti nilkan vaikeasta kroonisesta tilanteesta aiheutunut pitkäaikainen stressi ja unettomuus ovat oireen aiheuttajina. Amputaation jälkeen A sairasti kahdesti aivonkalvontulehduksen, joiden useissa lääkärinlausunnoissa epäillään vaikuttaneen A:n neuropsykologiseen oirekuvaan, kuten lisääntyneeseen väsymykseen ja keskittymisongelmiin sekä alaselän kiputilan kehittymiseen. Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee myös, että A:lla on ollut ongelmia amputaatiotyngän huonon tilan vuoksi sekä ennen 1.6.2013 että sen jälkeen. Muun muassa 30.9.2013 lausunnon mukaan tyngän kerrotaan olevan kivulias ja että siinä on 1,5 cm pituinen erittävä haava sekä toinen samanpituinen halkeama, joka ei tutkimuksen hetkellä eritä. Proteesi oli tutkimushetkellä myös korjattavana. Amputaatiotyngän kipuilu ja proteesiongelmat ovat selvityksen mukaan myös hankaloittaneet selän kuntoutusta selkäkipujen lievittämiseksi.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa hänen työkyvyssään sellaista merkittävää kohentumista ajanjakson 1.6.2013 - 28.1.2014 verrattuna sitä edeltävään A:n tilankuvaan, että häntä olisi perusteltua pitää tuona ajanjaksona 70 %:sti työkykyisenä. Sen sijaan lääkärinlausunnoissa on pidetty etenkin unettomuutta ja päänsärkyä merkittävinä työkykyä alentavina tekijöinä myös ennen 1.6.2013. Tällöin lausunnoissa on unettomuutta ja päänsärkyä provosoivana tekijänä pidetty nimenomaan nilkan vaikean kipuoireyhtymän aiheuttamaa stressiä ja vaikeaa tilannetta. Samoin perustein A:n tilaa ja sen syitä on arvioitu myös 1.6.2013 jälkeen. Lisäksi lautakunta katsoo, että vaikka unettomuutta, selkäsärkyä ja migreeniä ei välttämättä olisi pidettävä suoranaisesti amputaatioleikkauksen aiheuttamina, niin on todennäköistä, että ne liittyvät kuitenkin amputaatiota edeltäneeseen vuosia kestäneeseen kipuoireyhtymään.

Lautakunta katsoo myös, ettei yksinomaan sitä, että A on 14.6.2013 lausunnon mukaan kyennyt kävelemään ilman apuvälinettä, voida pitää sellaisena seikkana, jonka perusteella A:n voitaisiin katsoa olleen vain alentuneesti työkyvytön 1993 vahinkotapahtuman vuoksi. Sen sijaan muun muassa 30.9.2013 lausunnossa on todettu myös amputaatiotyngän olleen merkittävän kivulias ja proteesin kerrottiin olleen korjattavana.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo A:n olleen täysin kykenemätön tekemään rakennuspiirtäjän työtään myös 1.6.2013 - 28.1.2014 hänelle 24.11.1993 sattuneen tapaturman johdosta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiön suorittamaan A:lle ehtojen mukaisen tapaturmaeläkkeen 100 % työkyvyttömyysasteen mukaisena 1.6.2013 - 28.1.2014.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov