Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt T.K. kaatui 11.11.2010 asunto-osakeyhtiön (As Oy) liukkaalla pihalla, minkä seurauksena hän loukkasi jalkansa niin, että siihen on jäänyt sekä tilapäinen että pysyvä haitta.

T.K. haki korvauksia kärsimästään henkilövahingosta As Oy:n vastuuvakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksissään, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava henkilövahinko.

Yhtiö suoritti korvausta T.K:lle ansionmenetyksestä, pysyvästä kosmeettisesta haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 1 mukaisesti 825,00 euroa, tilapäisestä haitasta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 alakolmanneksen mukaisesti yhteensä 4.500,00 euroa sekä pysyvästä toiminnallisesta haitasta sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen haittaluokan 3 mukaisesti vahingonkärsineen ikä huomioon ottaen yhteensä 7.140,00 euroa.

Valitus

T.K. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksiin sekä tilapäisen että pysyvän haitan osalta ja pyysi asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan T.K. vaatii tilapäisestä haitasta korvattavaksi yhteensä 6.000 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 keskikolmanneksen mukaisesti. Lisäksi T.K:n vaatii pysyvän haitan korvaamista sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusasetuksen haittaluokan 4 mukaisesti.

Perustelunaan pysyvän haitan haittaluokan korottamiselle T.K. esittää, että koska vakuutusyhtiö on päätynyt soveltamaan haitta-asetuksen kohtaa 2.3, on T.K:n ontuvaksi muuttunut kävely jäänyt huomioimatta haitan määrittelyssä. Valituksessa todetaan, että liikennevahinkolautakunnan käytännön mukaan ontuminen tulisi kuitenkin huomioida haittakorvausta määrättäessä. T.K. viittaa myös 11.6.2012 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jossa on niin ikään todettu haittaluokan olevan kokonaisuutena arvioiden 4/STM.

Tilapäisen haitan osalta T.K. viittaa sekä liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten kohtaan 47.3. T.K. toteaa, että edellä mainitun ehtokohdan mukaan on tilapäisen haitan korvausasteikko vastaavanlaisissa tapauksissa ollut 3.500 - 6.000 euroa. Valituksen mukaan T.K:lle jäänyt haitta on arvioitavissa kyseisen asteikon ylärajalle.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyvaiheet ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että T.K:lle maksetut korvaukset pysyvästä ja tilapäisestä haitasta ovat olleet vakiintuneen korvauskäytännön mukaiset.

Tilapäisen haitan osalta vakuutusyhtiö toteaa, että liikennevahinkolautakunnan normien mukaan T.K:lle maksettava korvaus sijoittuu luokan 4 alaosalle. Luokan korvaushaitari on vuonna 2012 ollut 3.500 -8.700 euroa. Vakuutusyhtiö katsoo myös korvaushaitarin olevan täysin samansuuntainen valituksessa esitetyn henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksen kanssa. Näin ollen yhtiö katsoo, ettei perustetta korvauksen korottamiselle ole.

Myös pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö katsoo maksetun korvauksen olleen asianmukainen.

Vakuutuksenottajan vastine

Vakuutuksenottajana olleelle asunto-osakeyhtiölle on annettu mahdollisuus antaa vastineensa asiassa. Lautakunnalle annetun ilmoituksen mukaan As Oy:llä ei ollut lisättävää asiaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa T.K:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta sekä tilapäisestä haitasta pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai -lausunnot:

• sairauskertomusmerkintä 11.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 12.11.2010
• leikkauskertomus 14.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 15.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 16.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 17.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 18.11.2010
• lääkärintodistus A 18.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 19.11.2010 koskien hoitojaksoa 11.-19.11.2010,
• E-lääkärinlausunto 19.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 13.12.2010
• sairauskertomusmerkintä 10.1.2011
• sairauskertomusmerkintä 17.2.2011
• E-lääkärinlausunto 17.2.2011
• E-lääkärinlausunto 17.2.2011
• sairauskertomusmerkintä 25.2.2011
• sairauskertomusmerkintä 21.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 25.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 30.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 31.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 31.3.2011
• sairauskertomusmerkintä 4.4.2011
• sairauskertomusmerkintä 23.5.2011
• sairauskertomusmerkintä 15.6.2011
• E-lääkärinlausunto 15.6.2011
• sairauskertomusmerkintä 27.6.2011
• sairauskertomusmerkintä 8.7.2011
• sairauskertomusmerkintä 23.8.2011
• E-lääkärinlausunto 23.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 24.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 30.8.2011
• sairauskertomusmerkintä 22.11.2011
• E-lääkärinlausunto 22.11.2011
• sairauskertomusmerkintä 28.11.2011
• sairauskertomusmerkintä 19.3.2012
• lääkärinlausunto B 19.3.2012
• sairauskertomusmerkintä 23.3.2012
• E-lääkärinlausunto 23.3.2012
• sairauskertomusmerkintä 30.3.2012, kirurgian klinikka
• sairauskertomusmerkintä 21.5.2012, kirurgian klinikka,
• sairauskertomusmerkintä 11.6.2012,
• E-lääkärinlausunto 11.6.2012
• E-lääkärinlausunto 18.9.2012

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan T.K:n tapauksessa olevan kysymys oikean säären murtumasta, joka on hoidettu sääriluun ydinnaulauksella. Leikkauksen jälkeisessä seurannassa on todettu luutumishäiriötä pohjeluun murtumassa. Kyseisessä alaraajassa on esiintynyt myös CRPS-kipuoireyhtymän tyyppistä oireilua. Tuoreimpien sairauskertomusmerkintöjen mukaan oikeaan jalkaan paikantuvassa kipuoireilussa on tapahtunut lieventymistä.

Tilapäisestä haitasta maksettavan korvauksen osalta Pihlajamäki viittaa lausunnossaan liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin ja niiden määrityksiin luokissa 4 (vaikeat vammat) ja 5 (hyvin vaikeat vammat). Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että määritettäessä kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan perusteella suoritettavaa korvausta voidaan soveltaa liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja toipumisen keston mukaan vertaamalla liikennevahinkolautakunnan luokituksia vakuutetun tapauksessa käytettävissä oleviin asiakirjatietoihin. Pihlajamäen mukaan vertailussa voidaan todeta, että luokkaa 4 (vaikeat vammat) korkeammalle ei tässä asianomaisen tapauksessa ylletä. Lausunnon mukaan myöskään kyseisen luokan sisällä ei näillä tiedoilla vakuutuslaitoksen määrittämää luokan alakolmannesta korkeammalle ole mahdollista yltää.

Pysyvän haitan osalta Pihlajamäki toteaa, että vakuutetulla on edellä kuvatun mukaisesti säärimurtuman ja sen leikkaushoidon jälkeen todettu CRPS-kipuoireyhtymän tyyppistä oireilua, jonka vakuutuslaitos lienee hyväksynyt myös korvattavakseen. Sovellettavaksi tässä tapauksessa tulee sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 kohta 2.3, alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä. CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksessa esitetyn taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun haittaluokituksessa kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa. Alaraajan tai alaraajojen lopulliseksi haittaluokaksi valitaan joko mainitun nimikkeen ”alaraajat kokonaisuutena” tai nimikkeen ”CRPS” osoittama haittaluokka. Lausunnon mukaan vertaamalla sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa esitettyä haittaluokitusta vakuutetun tapauksessa käytettävissä oleviin asiakirjoihin, on haittaluokkaa 3 pidettävä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitun kiinteistön omistajana vakuutuksen voimassaoloalueelle toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu on Suomen voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa ja joka todetaan vakuutuskauden aikana.

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1. tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2. ansionmenetyksestä;
3. kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4. pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Ratkaisusuositus

Riitakysymys ja lääketieteellinen selvitys

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä T.K::lle kaatumisen johdosta aiheutuneen pysyvän toiminnallisen haitan sekä tilapäisen haitan korvaamisesta ja maksettavan korvauksen määrästä

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan T.K:lle on 11.11.2010 aiheutunut kaatumisen seurauksena säärimurtuma, joka on hoidettu leikkauksella käyttäen ydinnaulausta. Röntgenkuvauksessa mainitaan leikkauksen jälkeen todetun "siisti leikkauksen jälkeinen tilanne". Sairauskertomuksen 19.11.2010 mukaan mobilisaatio on suunniteltu aloitettavaksi täyspainovarauksella kyseiselle alaraajalle. Sairauskertomusmerkinnän 30.3.2011 mukaan sittemmin on tehty tietokonekerroskuvaus, jossa on todettu sääriluun olevan hyvin luutumassa, mutta pohjeluussa on todettu lähes luun paksuuden verran siirtymää murtumakohdalla. Sairauskertomusmerkinnän mukaan on arvioitu ydinnaulaan liittyvän ylemmän lukkoruuvin aiheuttavan siirtymää pohjeluun murtumaan.

Sairauskertomuksen 31.3.2011 mukaan tilanteeseen on arvioitu liittyvän CRPS-tyyppistä kipuoireyhtymää, johon on suunniteltu aloitettavaksi kipulääkärin ohjauksessa lääkitys. Säärestä on sittemmin otettu ns. rotaatio-CT-kuvaus, jossa sairauskertomusmerkinnän 15.6.2011 mukaan on ollut todettavissa, että sääriluun ulkokierto oikealla on ollut 37 astetta ja vasemmalla 28 astetta eli todettavissa on ollut 9 asteen puoliero. Sittemmin sairauskertomusmerkinnän 23.8.2011 mukaan on esiintynyt polven seudussa polven etuosan kipua, sekä CRPS-tyyppinen kiputila jalkaterässä. Sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvauksessa sääriluun murtuma on vaikuttanut luutuneelta, mutta pohjeluussa murtuma-alue on edelleen ollut luutumaton. Sairauskertomusmerkinnän 22.11.2011 mukaan on polven seudussa esiintynyt "anterior knee pain" -tyyppistä kipua. Nilkassa on vielä esiintynyt varatessa kipua nilkan alueella, mutta joka askeleella kipu ei enää ole tuntunut. Sairauskertomusmerkinnän mukaan toipumista jalan osalta on selkeästi tapahtunut.

Sairauskertomuksen mukaan myös CRPS-­tyyppisessä kipuilussa on selkeästi tapahtunut parantumista. Ylemmän nilkkanivelen liikerata kuvataan lähes täydeksi tilankuvauksessa. Sairauskertomuksessa 22.11.2011 polven alueen leikkaushaavan mainitaan olevan siisti ja ihotunnoltaan tunnoton alue on jäänyt leikkaushaavasta alaraajan ulomman puolen suuntaan sijaitsevalle ihoalueelle. Sairauskertomusmerkinnän mukaan pohjeluun murtumaa on epäilty mahdollisesti vielä luutumattomaksi, mutta pohjeluuhun murtuma-alueelle on kehittynyt synostoosityyppinen liitos sääriluuhun. Kävelyn kuvataan oikealla jalalla olevan töksähtävää. Sairauskertomusmerkinnän 23.3.2012 mukaan on tarkoitus ollut tehdä molempien säärten ns. torsio-magneettikuvaus. Kyseisessä magneettitutkimuksessa mainitaan säärten rotaatioasentojen olevan normaalirajoissa. Tilankuvauksen 11.6.2012 mukaan ruuvin kantojen kohdalla säärellä on hyvin kevyellä kosketuksella tullut esiin voimakas kipureaktio. Kävelyn kuvataan olevan lievästi ontuvaa.

Tilapäinen haitta

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt yleensä apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita on myös yleisesti sovellettu vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunta ottaa korvauksen määrittämisessä huomioon kuitenkin myös henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan laatimat suositukset. Kyseisiä normeja ja suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina. Lautakunta toteaa vielä, että siitä riippumatta, kumpia suosituksia käytetään, lopputulos on yleensä sama.

Vakuutusyhtiö on korvannut lausunnonpyytäjälle tilapäisestä haitasta yhteensä 4.500 euroa liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 4 alakolmanneksen mukaisesti. T.K. on vaatinut korvausta kuitenkin 6.000 euroa ja katsonut, että korvaus tulee maksaa luokan 4 keskikolmanneksen ylärajan mukaan. Osapuolet ovat siten yksimielisiä siitä, että vammasta aiheutunut tilapäinen haitta kuuluu liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen luokkaan 4, vaikeat vammat. Kyseisessä vammaluokassa korvaukset ovat vuonna 2012 olleet 3.600 eurosta 8.700 euroon. Kyseiseen vammaluokkaan kuuluvia vammoja ovat mm. hidastuneesti luutuva murtuma, luunmurtumaa seuraava märkäinen tulehdus, murtuman jälkeinen niveljäykistymä ja nivelrikko, lisätautien komplisoima rintakehän ja vatsaontelon leikkaus, toistuva suolitukkeuma, keskivaikea aivovamma, vaikeat kasvoluiden monimurtumat, raajojen monimurtumat tai vastaavat suurten vammojen yhdistelmät, silmän tai sen näön menetys, useiden silmien menetys, laaja palovamma tai paleltuminen, josta on seurauksena varpaiden menetys. Vaikeille vammoille ominaista on, että niiden hoito saattaa vaatia tehohoito-osastolla lyhytkestoista hengityskonehoitoa tai henkitorven avanteen, niiden hoito vaatii sairaalahoitoa pidentäviä hoitomenetelmiä, ne tarvitsevat sairaalahoitoa 3–8 viikkoa, toiminnallinen toipuminen vaatii yli kahdeksan kuukautta ja niiden jättämä pysyvä toiminnallinen haitta on merkittävä.

Tilapäisen haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.

Asiantuntijalääkäri toteaa lausunnossaan johtopäätöksenä, ettei luokkaa 4 (vaikeat vammat) korkeammalle tässä tapauksessa käytettävissä olevien tietojen mukaan ylletä. Lausunnossaan Pihlajamäki katsoo haitan sijoittuvan luokan sisällä vakuutusyhtiön määrittämällä tavalla luokan alakolmannekseen.

Pysyvä haitta

Vakuutusyhtiö on katsonut, että T.K:lle jäänyt pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen vammaluokkaan 3, josta maksettava korvaus on ollut vuoden 2012 tasossa, vammautuneen ikä vahinkohetkellä huomioon ottaen 7.140 euroa. T.K. vaatii pysyvää haittaa korvattavaksi haittaluokka 4 suuruisena.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Haittaluokka-asetuksen kohdan 2.3 (alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä) mukaan CRPS:n aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksessa esitetyn taulukon mukaan kokonaisuutena eikä sitä voida yhdistää tai laskea yhteen muun haittaluokituksessa kuvatun alaraajasta aiheutuvan vammakohtaisen haitan kanssa.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä vastaa haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme), kun kyseessä on lievä CRPS. Lievä CRPS on kyseessä, kun tuntoherkkyys ja arkuus haittaavat normaalia päivittäistä toimintaa, raajan kuormituksesta ja käytöstä aiheutuu helposti kivun paheneminen, kivuliaan raajan käyttö normaalia hitaampaa ja kömpelömpää, raajan lihasvoima ja -kestävyys ovat heikentyneet. Keskivaikea CRPS vastaa haittaluokkaa 4-8 (neljä—kahdeksan). Keskivaikea CRPS on kyseessä, kun selviä objektiivisesti todettavia troofisia muutoksia ihossa, kynsissä tai nivelkapseleissa on todettavissa, lihasten surkastumista ja toimintakykyä merkittävästi haittaava poikkeava kipuaistimus on todettavissa.

Käytettäessä alaraajat kokonaisuutena -periaatetta (2.2) on lievää toiminnanvajavuutta vastaava haitta 0-5 (nolla—viisi). Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve on ajoittaista.

Myös pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä professori Harri Pihlajamäeltä. Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden haittaluokkaa 3 on pidettävä asianmukaisena.

Johtopäätökset

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo T.K:n tapauksessa tilapäisen haitan kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien mukaiseen haittaluokkaan 4 ja luokan sisällä sen alakolmannekseen. Lautakunta katsoo myös T.K:lle jääneen pysyvän haitan kuuluvan STM:n vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 3. Näin ollen vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön suorittamat korvaukset ovat vakiintuneen korvauskäytännön mukaisia.

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvauksia.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA