Tapahtumatiedot

Sähköalan urakoitsijana toimineen A:n (s. 1960) yrityksen vakuutukseen on sisältynyt muun muassa henkilökeskeytysvakuutus A:n työkyvyttömyyden ja kuoleman varalta. Vakuutusyhtiö oli maksanut vakuutuksesta korvausta A:n työkyvyttömyyden perusteella 28.5. - 3.8.2008. Työkyvyttömyydestä 28.5.2008 annetun A-lääkärintodistuksen mukaan A:lla oli diagnosoitu F43 (vakavat stressireaktiot ja sopeutumishäiriöt) ja F32 (masennustila). A oli jäänyt sydänsairauden vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle 1.8.2009, mutta oli sen jälkeen pystynyt jatkamaan yritystoimintaansa tekemällä toimistotehtäviä.

A on hakenut uudelleen korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta 2.5.2013 alkaneen sairauslomansa perusteella ajalta 1.5. - 31.8.2013. Lääkärin 2.6.2013 antaman lausunnon mukaan diagnoosina oli F32.10 eli keskivaikea masennustila ilman somaattista oireyhtymää.

Vakuutusyhtiö on 25.11.2013 ja 16.1.2014 päivätyillä päätöksillään kieltäytynyt maksamasta korvausta. Yhtiö on vedonnut asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jonka mukaan työkyvyttömyys oli seurausta jo aiemmin korvatusta sairaudesta. Vakuutussopimuksen mukainen samasta sairaudesta korvattava 12 kuukauden vastuuaika oli päättynyt kyseisen sairauden osalta 27.5.2009, joten sen jälkeen syntynyttä keskeytysvahinkoa ei korvattu. Samasta sairaudesta voitiin korvata yhden kerran vastuuajan pituinen yhtenäinen ajanjakso, joka oli alkanut sairauden toteamispäivänä 28.5.2008. Vakuutusyhtiö on myös kiistänyt A:n väitteen siitä, että A:n sydänsairauden vuoksi sairastumisien välillä olisi tehty uusi vakuutussopimus.

Asiakkaan valitus

A on kertonut sairastuneensa työuupumukseen vuonna 2008. Samana vuonna hänellä oli todettu myös sydänsairaus, mutta hän oli pystynyt jatkamaan yritystoimintaa siirtymällä toimistotöihin. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö oli ilmoittanut, että vakuutus oli tehtävä uudestaan. Vuoden 2013 sairastuminen oli johtunut masennuksesta, joka oli alkanut tammikuussa 2013 vireille pannusta avioerosta ja kärjistynyt kevään kuluessa.

A:n mukaan vakuutusyhtiön päätös oli virheellinen, koska vuoden 2013 sairastumisella ja työkyvyttömyydellä ei ollut mitään tekemistä vuoden 2008 uupumuksen kanssa. Vakuutusyhtiö oli myös ilmoittanut, että koska hän ei voinut jatkaa sähkötöissä, vakuutus oli muutettava koskemaan toimistotöitä. Vakuutusasiakirjojen mukaan vakuutus oli alkanut 1.7.2010.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on toistanut päätöksissään esittämänsä perusteet ja vedonnut henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen kohtaan 5.2.2.2, jonka mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri oli yksiselitteisesti todennut, että lääkärintodistuksissa ilmoitetut diagnoosit (pääsyy työkyvyttömyydelle) olivat samat kummassakin tapauksessa. Vakuutusyhtiö on lausunut päätöksensä perustuneen lääkärikunnan ammattitaitoon arvioida lääkärinkertomukset ja diagnoosit oikealla tavalla.

Vakuutusyhtiö ei ollut irtisanonut vakuutusta eikä uutta vakuutusta ollut myönnetty. Kun A oli luopunut terveyssyistä sähköasennustöistä ja siirtynyt tekemään toimistotöitä, vakuutus oli muutettu vastaamaan uutta tilannetta. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutuskirjassa oli voinut lukea, että vakuutus oli alkanut 1.7.2010, mutta merkintä oli tarkoittanut viimeisintä muutospäivämäärää. Uudet vakuutusehdot olivat tulleet voimaan sairastumisien välillä, mutta korvausaikaa koskeva ehtokohta oli molemmissa vakuutusehdoissa sama.

Vakuutusyhtiö on huomauttanut, että jos uusi vakuutus olisi alkanut sairastumisien välillä, olisi sairaus todettu joko yhtiön tietokannan kautta tai A:n terveydentilan selvityksessä. Silloin kyseinen sairaus olisi automaattisesti rajattu pois vakuutuksen piiristä, koska siitä oli jo maksettu korvausta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on ennen muuta kysymys siitä, onko A:n 2.5.2013 alkanut työkyvyttömyysjakso johtunut siitä samasta sairaudesta, jonka perusteella vakuutusyhtiö oli maksanut korvausta henkilökeskeytysvakuutuksesta jo vuonna 2008. Lisäksi asianosaisten kesken on erimielisyys siitä, oliko mainittujen työkyvyttömyysjaksojen välillä A:n ja vakuutusyhtiön kesken sovittu uudesta vakuutussopimuksesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.5.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on turvata vakuutuksenottajan harjoittaman liiketoiminnan tulos yrityksen johdon ja muun henkilöstön työkyvyttömyyden tai kuoleman varalta.

Henkilökeskeytysvakuutuksesta korvataan vakuutetun liiketoiminnan keskeytysvahinko ja sen pienentämiseksi maksetut kulut vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välisen henkilökeskeytysvakuutussopimuksen mukaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 2, Henkilökeskeytysvakuutuksen käsitteet, mukaan keskeytysvahingolla tarkoitetaan vakuutetulle kohteelle aiheutunutta vahinkoa, joka on suoranainen seuraus liiketoiminnan keskeytymisestä ja siitä seuranneesta liikevaihdon menetyksestä. Vastuuaika on pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö enintään korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa keskeytymisen aiheuttaneen työkyvyttömyyden alkamispäivästä. Vastuuajan pituus on merkitty vakuutuskirjaan.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutuksen voimassaoloalueella ja voimassaoloaikana ilmenneestä sairaudesta tai tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.2.2.2 mukaan samasta sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta yhtenäiseltä ajanjaksolta.

Asian arviointi

Lautakunnalle on toimitettu vakuutuskorvauksen perusteena vuonna 2008 olleesta A:n työkyvyttömyysjaksosta selvityksenä vain aikaa 28.5. - 17.6.2008 koskeva lääkärintodistus A. Sen mukaan A:lla oli diagnosoitu merkittävimmäksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi F43 eli vakavat stressireaktiot ja sopeutumishäiriöt. Muuksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi oli diagnosoitu F32 eli masennustila. Sairauksien tarkempi luonne, vaikeusaste ja vakuutetulla diagnosoidun tilan taustalla olleet tekijät eivät ilmene suppeasta A-todistuksesta.

A:n uuden korvaushakemuksen perusteena olleesta sairaudesta annetun työkyvyttömyysaikaa 2.5. - 29.5.2013 koskevan A-todistuksen mukaan merkittävimmäksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi oli diagnosoitu F32 eli masennustila. Lääkärin 12.6.2013 antaman B-lausunnon mukaan diagnoosina on ollut F32.10 eli keskivaikea masennustila ilman somaattista oireyhtymää. Lausunnosta ilmenee muun muassa, että A:n yöunet olivat huonontuneet kuluneen vuoden aikana ja psyykkinen vointi oli mennyt alaspäin. Ongelmiksi on kuvattu kiinnostuksen häviäminen, sosiaalisista suhteista vetäytyminen, näköalattomuus ja elämän tarkoituksettomuus. Kliinisesti oli syntynyt vaikutelma keskivaikeasta masennuksesta. Masennusoireilun mainittiin hankaloittaneen arjessa pärjäämistä viime kuukausina ja lievät keskittymisvaikeudet ja jonkinasteinen aloitekyvyn heikkeneminen olivat vaikeuttaneet työtehtävissä pärjäämistä. A oli katsottu työkyvyttömäksi 31.8.2013 saakka.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:n vuosien 2008 ja 2013 työkyvyttömyysjaksot ovat johtuneet samasta sairaudesta, minkä vuoksi vakuutusyhtiö ei ole henkilökeskeytysvakuutuksen ehtojen kohtaan 5.2.2.2 vedoten maksanut korvausta A:n 2.5.2013 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella. Vakuutusyhtiö on perustellut ratkaisuaan lääkäriasiantuntijansa lausunnolla ja asiantuntijan ammattitaitoon perustuvalla arviolla hoitokertomusten ja diagnoosien merkityksestä toimittamatta kuitenkaan kyseistä lausuntoa lautakunnalle.

Lautakunta toteaa, että A:n tilasta käytettävissä olevien potilasasiakirjojen mukaan pääasiallisimmaksi työkyvyttömyyttä aiheuttaneeksi sairaudeksi 28.5.2008 alkaneen työkyvyttömyyden osalta oli diagnosoitu F43 eli vakavat stressireaktiot ja sopeutumishäiriöt. Muuksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi oli tuolloin kirjattu F32 eli masennustila. Vaikka käytettävissä olevan suppean aineiston perusteella tuolloisen sairauden tarkempaa luonnetta ei olekaan mahdollista arvioida, on työkyvyttömyyden tärkeimmäksi aiheuttajaksi vuonna 2008 kirjattu eri diagnoosi kuin 2.5.2013 alkaneen uuden työkyvyttömyysjakson osalta, jolloin diagnoosi on ollut keskivaikea masennustila F32.10. Työkyvyttömyysjaksojen väli on ollut lähes viisi vuotta eikä asiakirjoista ilmene, että A olisi tuona aikana kärsinyt masennusoireista, joten lautakunnan käytettävissä olevien tietojen perusteella A:n oli voitu perustellusti tulkita vuonna 2013 jo toipuneen aikaisemmasta työkyvyttömyyttä aiheuttaneesta sairausjaksostaan.

Selostetuista syistä ja ottaen huomioon, että A:lla diagnosoidut mielenterveyden häiriöt eroavat toisistaan muun muassa taustatekijöidensä ja oireidensa osalta, lautakunta katsoo jo tämän vuoksi jääneen asiassa vakuutusyhtiön puolelta osoittamatta, että A:n 2.5.2013 alkanut työkyvyttömyys olisi johtunut samasta sairaudesta kuin hänellä vuonna 2008 ollut työkyvyttömyysjakso.

Juuri lausumansa lisäksi lautakunta toteaa, ettei sovellettavissa vakuutusehdoissa ole tarkemmin määritelty sairauden käsitettä eikä sitä, millä edellytyksillä ja missä tilanteissa työkyvyttömyyden katsotaan vakuutusyhtiön vastuuta arvioitaessa aiheutuvan vakuutusehtojen kohdassa 5.2.2.2 mainituin tavoin ”samasta sairaudesta”. Lautakunta pitää vakuutusehtoa tältä osin epäselvänä. Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa kysymyksessä olevan henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen mukainen korvaus myös A:n 2.5.2013 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.

Asian vakuutussopimusta koskevalta osin lautakunta toteaa, ettei A. ole toimittanut lautakunnalle uuden vakuutussopimuksen tekemistä koskevan väitteensä tueksi mitään selvitystä. A:n mainitsema vakuutuksen alkamispäivä 1.7.2010 ei myöskään ilmene lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista. Sitä vastoin vakuutusyhtiö on selvittänyt, että kysymys oli ollut A:n työtehtävien muuttumisen johdosta edelleen voimassa olevaan vakuutussopimukseen tehdystä muutoksesta, mikä ei ollut merkinnyt uuden vakuutussopimuksen tekemistä. Uuden vakuutuksen tekemistä vastaan puhuu lisäksi se vakuutusyhtiön esiin tuoma seikka, että puheena olevien vakuutusten osalta noudattamansa myöntämiskäytännön mukaan vakuutusyhtiö olisi rajannut A:lla vuonna 2008 olleen työkyvyttömyyteen johtaneen sairauden kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tällaista yksilöllistä rajoitusehtoa vakuutukseen ei kuitenkaan ollut otettu.

Käytettävissään olevan asiakirjaselvityksen perusteella lautakunta katsoo näin ollen jääneen selvittämättä, että vakuutusyhtiön ja A:n yrityksen välillä olisi tehty vuoden 2008 jälkeen uutta vakuutussopimusta.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen A:n 2.5.2013 alkaneen työkyvyttömyyden perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Raulos, puheenjohtaja
Isokoski, sihteeri

Jäsenet:
Löppönen
Makkula
Nyyssölä
Pesonen
Sarpakunnas
Sjögren