Haku

VKL 369/11

Tulosta

Asianumero: VKL 369/11 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.04.2013

Hoitokulujen korvaaminen Polven vamma Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1953) on 3.4.2010 kaatunut hiihtäessään, jonka jälkeen vasen polvi on kipeytynyt. Vakuutetun mukaan hän oli näyttänyt vasenta polvea työtoverilleen, joka on lääkäri, noin viikon kuluttua tapaturmasta, jolloin polvessa ei ollut nähtävissä turvotusta tai muita vastaavia oireita. Tämän jälkeen polvessa esiintyi yhtäkkistä pettämistä ja vakuutettu on hakeutunut asiakirjatietojen mukaa ortopedille 5.5.2010. Magneettikuvauksessa 26.5.2010 on todettu eturistisiteen olevan poikki. Eturistiside on korjattu leikkauksessa 29.6.2010. Polvi on ensin parantunut hyvin, mutta 7.8.2010 vakuutettu on kaatunut ja polvi on jouduttu leikkaamaan uudelleen 7.10.2010. Uudessa magneettikuvauksessa 14.12.2010 on todettu muun muassa eturistisidesiirrännäisen ympärillä arpikudosta. Polveen on jäänyt kipua ja ojennusvajetta.  

 

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 13.4.2011 vakuutusyhtiö toteaa, että vasemman polven nykyoireet eivät johdu tapaturmasta 3.4.2010 tai tapahtumasta 7.8.2010. Yhtiö vetoaa muun muassa magneettitutkimukseen 27.5.2010, jonka mukaan polvessa on todettu sairausperäisiä nivelrikkomuutoksia polvinivelen sisäsivulla ja polvilumpiossa. Lisäksi vastaanottokäynnillä 17.3.2011 polvinivel on todettu eturistisiteen korjausleikkauksen jälkeen tukevaksi ja toimenpide onnistuneeksi. Vakuutusyhtiö katsoo, että polven nykyoireet johtuvat tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta, josta ei tapaturmavakuutuksen perusteella suoriteta korvausta. Tapaturmavamman kulut on korvattu 17.3.2011 saakka. Nivelrikon hoitoon määrätyistä lääkkeistä tai siihen annetusta hoidosta korvausta ei ole maksettu, koska kyseessä ei ole tapaturmavamman hoito. Lisäksi yhtiö toteaa, että pysyvää haitta ei voida vielä määrittää, vaan se voidaan tehdä syksyllä 2011 toimitettavalla uudella lääkärinlausunnolla.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen toimitetun lisäselvityksen perusteella. Korvauspäätöksessä 5.5.2011 yhtiö toteaa, että toimitettu lisäselvitys ei anna aihetta muuttaa korvauspäätöstä 13.4.2011 ja vetoaa siinä esittämiinsä perusteluihin. Lisäksi yhtiö toteaa, että pysyvää haitta ei voida vielä määrittää ja toistaa korvauspäätöksessä 13.4.2011 esittämänsä perusteet.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii vasemman polven hoitokuluja korvattavaksi myös 17.3.2011 jälkeen. Vakuutettu kiistää, että hoitoon hakeutumisessa olisi tapahtunut viivettä, vaan kertoo aktiivisesti hakeutuneensa hoitoon koko ajan. Vakuutettu kiistää myös, että vasemmassa polvessa esiintyisi osteoporoosia ja kertoo harrastavansa runsaasti liikuntaa. Nivelrikkolääke Glucosaminista vakuutettu toteaa, että sitä on määrätty paranemisen nopeuttamiseksi, ei varsinaisen nivelrikon takia.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausumansa ja katsoo edelleen, että tehty korvauspäätös on oikea.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 5.5.2010, 3.11.2010, 8.12.2010, 17.3.2011, 6.5.2011 ja 3.10.2011, sairauskertomustiedot 27.5.2010, 11.8.2010, 30.8.2010, 6.5.2011, 15.6.2011 ja 16.6.2011, magneettikuvauslausunnot 27.5.2010 ja 14.12.2010 sekä leikkauskertomukset 29.6.2010 ja 7.10.2010.

Lääkärinlausunnossa 5.5.2010 todetaan, että vasen polvi vaivaa edelleen aiheuttaen kipua. Liikerata on todettu hyväksi, mutta lievää selvää hydropsia polvessa. Röntgenkuvissa on todettu mediaalisesti pieni irtopala, joka voi olla vanhakin asia. Lukko-oiretta on esiintynyt ajoittain polven takia, jonka takia vakuutettu on kaatuillut pariin otteeseen.

Magneettikuvauslausunnon 27.5.2010 mukaan eturistiside on käytännössä poikki. Lisäksi on todettu muun muassa Bakerin kysta ja lateraalimeniskin takasarvessa rappeumaperäistä repeämää.

Leikkauskertomuksen 29.6.2010 mukaan eturistisiteen siirrännäisleikkaus on onnistunut hyvin ja polven lujuus ja liike ovat olleet hyvät.

Sairauskertomustietojen 11.8.2010 mukaan vakuutetun polvi on 7.8.2010 pettänyt maastossa kävellessä. Polveen on tullut kova kipu sisälle sekä liikerajoitus. Magneettikuvauksessa ei ole havaittu vikaa kierukassa, eturistisiteessä tai rustossa, mutta nivelpussin ärsytystä sekä fibroosia. Myös hydropsia on todettu.

Leikkauskertomuksen 7.10.2010 mukaan eturistisiteen siirre on hieman revennyt, joka on korjattu sekä suoritettu revenneiden jänneosien puhdistus.

Magneettikuvauslausunnon 14.12.2010 mukaan eturistisidesiirrännäisen ympärillä on arpikudokselta näyttävää massaa. Lisäksi todetaan, että reisiluun ja sääriluun luurakenne on jonkin verran läiskäistä ja läiskäisyys on lisääntynyt magneetti kuviin 11.8.2010 verrattuna. Esimerkiksi immobilisaatio-osteoporoosi voisi selittää tämän.

Sairauskertomustiedoissa 15.6.2011 todetaan, että vakuutettu on hakeutunut viikon kuluttua tapaturmasta sisätautilääkärille ja siitä viikon kuluttua työterveyslääkärille, joka ohjasi vakuutetun röntgenkuvan kautta ortopedille. Lisäksi todetaan, että magneettikuvauslausunnossa 14.12.2010 ei ole todettu immobilisaatio-osteoporoosia vaan luun läiskittäistä tehostumista, jolle voi olla monia syitä. Myöskään mitään yleistä nivelrikkoa ei ole lausunnon mukaan todettu ja Glucosamin-lääkityksen määrääminen on normaalimenettely tapaturmaisia rustovaurioita hoidettaessa.

Lääkärinlausunnon 3.10.2011 mukaan vasempaan polveen on jäänyt pysyvästi 10 asteen ojennusvaje ja jäykkä polvi, joiden haittaluokka on 4.

 

Asiantuntijalausunto 1

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 5.5.2010 mukaan vakuutettu on kaatunut hiihtolenkillä loukaten vasemman polven, joka edelleen vaivaa. Liikerata mainitaan tällöin hyväksi. Magneettikuvauksessa 26.5.2010 eturistiside oli poikki, lisäksi todettiin useita rappeuma- ja sairausperäisiä muutoksia. Merkinnän 27.5.2010 mukaan polvi ei mennyt suoraksi sen liikelaajuuden ollessa 10 – 135 astetta. Leikkauksessa 29.6.2010 eturistiside korjattiin hamstring-jännesiirteellä.

Tekstin 11.8.2010 mukaan vasen polvi petti 7.8.2010 maastossa kävellessä ja vakuutettu kaatui, mutta ei lyönyt polvea. Uudessa leikkauksessa 7.10.2010 tehtiin polven puhdistus ja todettiin myös lumpiojänteen kiinnityksen repeämä. Magneettikuvauksessa 14.12.2010 todettiin muun muassa arpikudosta sekä ylimääräistä nivelnestettä. Eturistisidesiirre erottui huonosti. Polveen on jäänyt ilmoituksen mukaan kipua ja ojennusvajausta.

Vahinkoilmoituksen 6.5.2010 mukaan hiihtolenkillä 3.4.2010 ladulla ollut nenäliina tarttui liisterisuksen pohjaan ja vakuutettu kaatui äkkinäisesti. Vasen jalka taittui ja vakuutettu loukkasi polvensa. Toisesta, elokuun tapahtumasta ei ole ilmoitusta. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturmavamman kulut 17.3.2011 saakka.

Kyse on siitä, johtuuko vaivojen jatkuminen 17.3.2011 jälkeen kaatumisesta 3.4.2010. Vaivoina mainitaan polven kipeytymistaipumus lumpion alapuolelta sekä ojennusvajaus. Pysyvän haitan arviointia varten on ollut tulossa vielä yksi lausunto ilmeisesti syksyllä 2011, joten tässä vaiheessa otetaan kantaa lähinnä tutkimusten jatkamiseen.

Ensimmäisestä lääkärinlausunnosta tai vahinkoilmoituksesta vammamekanismi ei selviä kovin tarkasti; mainitaan vain kaatuminen ja jalan taittuminen. Kyseessä on ollut vasen polvi, E-lausunnossa 3.11.2010 mainitaan oikea polvi. Vakuutettu mainitsee, ettei hakeutunut heti hoitoon, koska vaiva ei estänyt liikkumista. Tiedoista voidaan päätellä, että polveen on kohdistunut kohtalaisen lieväenerginen vamma, josta on aiheutunut korkeintaan eturistisiteen vaurio.

Polvi mainitaan aikaisemmin oireettomaksi. Polvessa on kuitenkin ollut jo ensimmäisen magneettikuvauksen toukokuussa 2010 yhteydessä rappeuma-/sairausperäisinä muutoksina sisemmän nivelraon ruston ohenemaa, polvitaipeessa Bakerin kysta, sääri­pohjeluuliitoksessa hyytelörakko (ganglion), ulomman nivelkierukan rappeumaperäistä repeämää, lumpiojänteen yläosassa hieman jänneärsytystä (tendinoosia) sekä polvilumpion rustovaurioita. Magneettikuvauksessa joulukuussa 2010 rustoiset nivelpinnat mainitaan siisteiksi lukuun ottamatta polvilumpion keskiharjanteen molempia puolia.

Polven ojennusvajaus 10 astetta mainitaan jo merkinnässä 27.5.2010. Leikkausten jälkeen 6.5.2011 kuvataan samanlainen ojennusvaje 10 astetta. Polvessa kuvataan myös vamman jälkeen ennen ensimäistä leikkausta hyvä liikerata ilman astelukuja, joten jää epäselväksi, milloin ojennusvajaus on alkanut. Eturistisiteen repeämä ei aiheuta tyypillisesti ojennusvajausta, eturistisiteen korjausleikkaus sen sijaan voi aiheuttaa.

Glukosamiini ei ole tavanomainen käypä hoito tapaturmaista rustovauriota hoidettaessa, kuitenkaan lääkkeen käytön perusteella ei tulisi tehdä ratkaisevia päätelmiä. Samoin immobilisaatio-osteoporoosi on vähämerkityksinen tieto asiaa ratkaistaessa.

Jo kolme magneettitutkimusta on siis tehty, hoitava lääkäri haluaisi kuvauttaa polven vielä kerran. MRI-tutkimuksesta 11.8.2010 ei ole lausuntoa, löytyy vain kliinikon referointi. Tiedot nivelrikkomuutoksista ensimmäisessä ja myöhemmissä MRI-kuvauksessa ovat erilaiset. Dosentti Kiviojan näkemyksen mukaan tällaisessa tapauksessa tulisi kaikista kolmesta magneettikuvauksesta saada radiologian alan asiantuntijalausunto.

Osittaisen lumpiojänteen repeämä on todettu vain tähystyksissä, mutta ei magneettikuvauksissa. Ensimmäisessä magneettikuvauksessa on jo todettu lumpiojänteen yläosan ärsytystä, mikä voisi selittää potilaan kokeman polvilumpion alapuolella olevan kivun. Toisen kaatumisen 7.8.2010 tapaturmamekanismina on kuvattu ensin 11.8.2010 kaatuminen, myöhemmin 17.3.2011 horjahdus ja kipeytyminen ja sitten potilas mainitsee kirjeessään 29.4.2011, et­tei 3.4.2010 kaatumisen jälkeen ole tapahtunut mitään muuta loukkaantumista.

Esitetyillä tiedoilla dosentti Kivioja arvioi, että vakuutettu on saanut ensimmäisessä kaatumisessa eturistisiteen vaurion. Toisessa kaatumisessa ei ole tullut selkeästi osoitettua kudosvauriota. Tilakuvauksen 17.3.2011 perusteella eturistisiteen korjausleikkaus on onnistunut.

Yhteenvetonaan dosentti Kivioja toteaa, että vakuutetulla on tapaturman 3.4.2010 jälkeen todettu kliinisesti vasemmassa polvessa ojennusvajausta ja magneettikuvauksen perusteella eturistisiteen olevan poikki sekä runsaasti lieviä sairaus-/rappeumaperäisiä muutoksia. Kaikkia magneettikuvauslausuntoja ei ole käytettävissä ja niissä olevat tiedot ovat osittain ristiriitaiset erityisesti rustopintojen kulumisen osalta. Tapaturmamekanismi on kuvattu vain kaatumisena hiihtoladulla. On mahdollista saadun lääketieteellisen selvityksen mukaan, että tapaturmamekanismi on ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan todetut vammat eli eturistisiteen repeämän. Jälkimmäinen tapaturma elokuulta on vielä huonommin kuvattu. Käytettävissä olevilla tiedoilla siihen ei ole liittynyt tapaturmaperäisiä löydöksiä.

Kun lähdetään liikkeelle siitä, että vammana on todettu eturistisiteen vaurio, mikä on leikkauksen jälkeisillä tutkimuksilla todettu korjatuksi, ovat polven nykyoireiston syynä muut polvessa todetut muutokset, kuten esimerkiksi lumpiojänteen ärsytystila. Polven ojennusvajekaan ei ole aiheutunut eturistisiteen korjausleikkauksesta tilakuvausten perusteella. Polven sairaanhoitokulut eivät esitetyillä tiedoilla ole aiheutuneet tapaturmasta 3.4.2010 johtuvasta syystä enää 17.3.2011 jälkeen. Asiasta lienee nyt saatavissa lisätietoa, kuten mahdollinen syksyllä 2011 tehty jälkitarkastus lisäpäätöksineen.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 1                                           

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän ja vasemman polven magneettikuvat CD:nä. Vakuutettu on eri mieltä siitä, että polveen olisi tullut uusi sairaus, kuten kuluma tai osteoporoosi, loukkaantumisen jälkeen. Hän on erittäin hyväkuntoinen ja aina harrastanut monipuolista liikuntaa, joten myös erilaisissa tutkimuksissa on todettu luuston olevan täysin kunnossa. Polvi ei vain ole tullut entiselleen tapaturmasta johtuneen leikkauksen jälkeen ja on jäänyt pysyvä vamma eli polvi ei mene suoraksi. Vakuutusyhtiö pyysi keväällä 2011 uutta lääkärinlausuntoa puolen vuoden kuluttua pysyvän haitan arvioimiseksi. Vakuutetun toimitettua lääkärinlausunnon 3.10.2011 päätös on ollut edelleen kielteinen. Tästä lääkärinlausunnosta 3.10.2011 on toimitettu kopio lisäkirjelmän ohessa.

 

Asiantuntijalausunto 2

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossaan dosentti, tuki- ja liikuntaelinradiologian vastuulääkäri Kimmo Mattila toteaa, että on perehtynyt vakuutetun vasemman polven MRI-kuvaustuloksiin 26.5.2010, 11.8.2010 ja 14.12.2010. Mattila toteaa, että vakuutetulla on ollut anamnestisesti kaatumistapaturma hiihtäessä 3.4.2010, polvi kipeytyi ja alkoi myöhemmin pettää alta. Vakuutettu hakeutui ortopedille 5.5.2010. Tehtiin magneettikuvaukset 26.5.2010, 11.8.2010 ja 14.12.2010, joiden löydöksiä dosentti Mattila on analysoinut ja näiden löydösten perusteella toteaa yhteenvetonaan, että vakuutetulla on ollut eturistisiteen repeämävamma. Ajallisesti magneettikuvauslöydös 26.5.2010 sopii vakuutetun ilmoittamaan vammapäivään, johon sopii myös tuo selkeä vamman jälkeen alkanut altapettämisoire, jota vakuutetun kertoman mukaan aikaisemmin ei ole ollut. Eturistisiteen vamma saattaa tulla yllättävän pienessäkin tapaturmassa (vertaa esimerkiksi naisestejuoksija esteeltä alas tullessa kaatumatta), siis mitään dramaattista sairaalaan johtavaa tapaturmaa ei tarvita, etenkään jos vamma on solitaarinen ACL-vamma ilman muita liitännäisvammoja.

Tuo ajoituksen sopiminen perustuu pääasiassa jo häviämässä olleeseen luukontuusiolöydökseen eli luuruhjeeseen, joka on tyypillinen eturistisidevamman liitännäisvamma ja on tyypillisesti kirkkaimmillaan lähes heti vammaan jälkeen ja häviää sitten viimeistään kuuteen kuukauteen mennessä. Se syntyy nivelsiteen pettäessä tulevan osittaisen subluksaation yhteydessä reisi- ja sääriluun kolahtaessa yhteen lateraalisessa nivelkompartimentissa. Usein sääriluun vamman ohella näkyy reisiluun puolella vastaava vamma, muttei aina, kuten ei tässäkään tapauksessa.

Vakuutetun eturistiside korjattiin siirteellä 29.6.2010, eli vajaat kolme kuukautta vamman jälkeen tähystyksellisesti. Leikkausaika oli kirjallisuuden mukaan hyvä ja leikkaustuloskin näytti hyvältä, hiukan anatomista vertikaalisempi siirre oli. Kuitenkin polveen kehittyi kivulias jälkitila, johon liittyi arpimuodostusta polven etuosassa Hoffan rasvapatjan takaosassa ja siirteen ympärillä. Nivelessä oli myös ollut jossain vaiheessa verenvuotoa, kun näkyi hematoma lumpion yläpuolella ja reaktiivista nivelkalvon ärtymistä.

Vakuutetun oire oli kertomustekstien mukaan ojennusvajausta ja kiristystä ja kipua lumpion alapuolella ja takana, "puristava tunne vyömäisenä lumpion ympärillä". Vakuutetulla oli jo ensimmäisessä kuvauksessa ikään sopivat lievät rustovauriomuutokset lumpiossa, niissä ei seuranta-aikana tapahtunut mitään progressiota, eivätkä mitenkään selitä hankalia oireita.

Polven etuosassa ja siirteen ympärillä näkyvät muutokset sen sijaan sopivat artrofibroosi -tautiin, joka on tunnettu eturistisidekirurgian komplikaatio. Se esiintyy yleisemmin, jos operaation aikana polvi on kovin ärtynyt tai jos leikkaus tehdään ensimmäisen kuukauden aikana vamman jälkeen. Polven eturistisiteen leikkauksessa esiintyy komplikaatioita jopa 26 %:ssa, yleisin niistä ojennusvajaus, jonka takana voi olla siirteen asemoinnin virheellisyys tai artrofibroosi.

Tässä tapauksessa leikkauksen ajoitus ja polven kunto näyttivät hyviltä. Sen sijaan kehittyi polven etuosan arpimuutokset, joita korjattiin toisessa tähystyksessä, kuten kirjallisuudenkin perusteella on aiheellista. Pyritään palauttamaan liike viimeistään ensimmäisen vuoden aikana, jos kivulias artrofibroosi kehittynyt. On myös esitetty, että artrofibroosi saattaa johtaa degeneratiivisen nivelsairauden pahenemiseen ilmeisesti liikkuvuuden alenemisen kautta, mutta se ei ole kovin vakuuttavasti osoitettu. Tässä tapauksessa ei lyhyenä seuranta-aikana degeneraation progressiota näkynyt, mutta vaivan aiheuttaman immobilisaation merkit näkyivät luurakenteen läiskäisyytenä joulukuun tutkimuksessa.

Dosentti Mattilan mukaan vakuutetulla on ollut hänen kertomaansa tapaturmaan sopiva eturistisidevamma ja leikkauksen jälkeen on kehittynyt tunnettu komplikaatio artrofibroosi. Vakuutetun degeneratiiviset muutokset ovat ikää vastaavia tai jopa vähäisiä, koska niitä on vain patellassa. Niiden osuus oireissa ei näytä merkittävältä.

Asiaan liittyvänä kirjallisuutta ovat muun muassa Lobenhoffer P, Gerich T, Hernandez R (1996) Die Therapie von Streckdefrziten des Kniegelenkes durch arthroskopische Arthrolyse und dorsale Kapsulotomie. Unfallchirurg 99:487 – 491. Hermann O. Mayr • Thomas G. Weig • Wolfgang Plitz. Arthrofrbrosis following ACL reconstruction - reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg (2004) 124: 518 – 522.

 

Asiakkaan lisäkirjelmä 2

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa kritisoi sitä, että lääkärinlausunnoissa on alettu etsiä iästä mahdollisesti johtuvia rappeumia tai muita vastaavia. Vakuutettu toteaa olevansa iästä huolimatta erittäin hyvässä kunnossa, myös luusto. Toisessa loukkaantumattomassa polvessa ei esiinny mitään vaivaa ja se kipeydy kovastakaan liikuntasuorituksesta. Kyseessä on nyt vasen polvi, johon on jäänyt ojennusvajaus ja jäykkä polvi eli pysyvä haitta. Lisäkirjelmän ohessa on myös aikanaan hoitavan ortopedin antamat lausunnot polven tilasta, mikä on edelleen samanlainen eli polvessa on ekstensiovaje ja pistosta lumpion alapuolella.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Kohdan 5 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapahtumasta tai jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.

Matkavakuutuksen ehtojen kohdan 4. mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapahtumasta tai jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin se on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun vasemman polven nykyoireet seurausta tapaturmasta 3.4.2010 vai muista tapaturmasta riippumattomista syistä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja on todennut, että vakuutetulla on tapaturman 3.4.2010 jälkeen todettu kliinisesti vasemmassa polvessa ojennusvajausta ja magneettikuvauksen perusteella eturistisiteen olevan poikki. Lisäksi on todettu runsaasti lieviä sairaus- ja rappeumaperäisiä muutoksia. Kaikkia magneettikuvauslausuntoja ei ole kuitenkaan ollut käytettävissä ja niissä olevat tiedot ovat olleet osittain ristiriitaiset erityisesti rustopintojen kulumisen osalta. Näin ollen asiassa on ollut perusteltua pyytää toinen asiantuntijalausunto radiologian alalta.

Dosentti, tuki- ja liikuntaelinradiologian vastuulääkäri Kimmo Mattila on antanut lautakunnan pyynnöstä asiantuntijalausunnon, jossa on perehdytty vakuutetun vasemman polven MRI-kuvaustuloksiin 26.5.2010, 11.8.2010 ja 14.12.2010. Tässä radiologian alan asiantuntijalausunnossa on todettu, että vakuutetulla on ollut käytettävissä oleviin tietoihin sopiva eturistisidevamma ja leikkauksen jälkeen on kehittynyt eturistisidekirurgian tunnettu komplikaatio artrofibroosi. Lisäksi on arvioitu, että vakuutetun degeneratiiviset muutokset ovat ikää vastaavia tai jopa vähäisiä.

Asiaa arvioidaan sovellettavien vakuutusehtojen perusteella. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta tapahtumasta tai jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.

Lautakunta katsoo asiantuntijalausuntoihin vedoten, että vammamekanismi 3.4.2010 on ollut riittävä aiheuttamaan polven eturistisiteen vaurion. Lisäksi radiologian alan asiantuntijalausunnossa on arvioitu degeneratiivisten vaurioiden olevan vähäisiä ja niiden osuus oireissa ei ole merkittävä. Koska asiantuntijalausuntojen perusteella vakuutetun vasemman polven nykyoireiston syynä on vakuutetulle 3.4.2010 aiheutunut eturistisiteen repeämä ja sen kirurgisesta hoidosta aiheutuneet komplikaatiot, on vasemman polven hoidosta aiheutuneet sairaanhoitokulut korvattava yksityistapaturmavakuutuksesta myös 17.3.2011 jälkeen.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle tapaturmassa 3.4.2010 aiheutuneen vasemman polven eturistisiteen repeämästä ja sen jatkohoidosta aiheutuneet sairaanhoitokulut vakuussopimuksen mukaisessa laajuudessa.

Asiakirjoista ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi antanut vielä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta, joten lautakunta ei ota kantaa pysyvän haitan korvattavuuteen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.



VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia