Haku

VKL 368/15

Tulosta

Asianumero: VKL 368/15 (2015)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 01.10.2015

Lakipykälät: 20, 20 a

Henkilövakuutus. Vakuutusehtojen muuttaminen. Vakuutusmaksun korotus. Korvausmenon muutosta koskeva peruste. Omavastuun korottaminen. Selvitykset. Todistelu.

Tapahtumatiedot

C (synt. 2003) on vakuutettuna sairausvakuutuksen sisältävässä henkilövakuutuksessa. Vakuutuksesta on sovittu vuonna 2003 vakuutusyhtiö B:n kanssa. Eräiden vakuutusliiketoiminnan järjestämiseen liittyvien syiden johdosta C:n vakuutusta koskeva vastuu siirtyi 1.1.2014 vakuutusyhtiö B3:een, joka kuuluu samaan yhtiöryhmään kuin vakuutusyhtiö B.

C:n vakuutuksen omavastuu oli 31.3.2015 päättyneenä vakuutusmaksukautena sairauden ja tapaturman hoitokulujen osalta 100 euroa hakukertaa kohti. Vakuutusmaksukautta 1.4.2015–31.3.2016 koskevan vuositiedotteen mukaan sairaanhoidon kustannukset ovat kohonneet merkittäväksi, minkä vuoksi vakuutuksista maksettujen korvausten määrä on jatkanut kasvamista. Tästä johtuen joidenkin henkilövakuutusten maksuja on nostettu. Lasten sairausvakuutusten maksut nousevat tiedotteen mukaan 15 prosenttia. Lisäksi lasten sairausvakuutusten omavastuut nousevat 60:stä 100 euroon ja 100:sta 150 euroon riippuen vakuutukseen valitun omavastuun suuruudesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on tyytymätön omavastuun korotukseen. Kun vakuutus otettiin, omavastuu oli 84 euroa. Lisäksi vakuutusmaksua on korotettu.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan yleisiin sopimusehtoihin, joiden mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja maksuja sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on (muun muassa) vakuutuksen korvausmenon muutos. Yhtiön mukaan vakuutuksen kannattavuuteen vaikuttavat saadut vakuutusmaksut, vakuutuksista maksetut korvaukset sekä korvausten välittömät käsittelykulut ja muut liikekulut. Lasten sairausvakuutukseen sisältyy indeksiehto, jonka tarkoituksena on pitää vakuutus mukana yleisessä hintakehityksessä. Indeksiehdon mukaisesti vakuutuksen vakuutusmaksuja ja korvausmääriä tarkistetaan vuosittain TyEL-palkkakertoimen mukaisesti.

Vastineen mukaan vakuutuksen korvausmeno on kasvanut vuosittain sairaanhoidon kasvaneista tutkimus- ja hoitokustannuksista sekä lisääntyneistä vahinkomääristä johtuen. Korvausmenon kasvun vuoksi vakuutuksen kannattavuus on vaatinut tekemään indeksikorotusten lisäksi myös muita maksunkorotuksia. Vakuutuksen korvaussuhde kuvaa maksettujen korvausten suhdetta saatuihin vakuutusmaksuihin. Vakuutusmaksujen korotukset ja korvaussuhteet ovat vuosina 2010–2014 olleet seuraavat. Vuonna 2010 maksunkorotus oli 7 prosenttia ja korvaussuhde 88 prosenttia, kun taas vuonna 2011 maksunkorotus oli 7 prosenttia, korvaussuhde 89 prosenttia. Vakuutukseen ei vuonna 2012 tehty indeksikorotuksen lisäksi ei muita maksunkorotuksia. Kannan korvaussuhde oli tuolloin 104 prosenttia. Vuonna 2013 maksunkorotus oli 2 prosenttia ja korvaussuhde 96 prosenttia. Vuonna 2014 maksunkorotus oli 4 prosenttia. Korvaussuhde oli tuolloin 105 prosenttia koko B:n yhtiöryhmässä.

B:n vakuutusyhtiössä on tapahtunut vakuutusliikkeen järjestämiseen liittyviä järjestelyjä. Niiden seurauksena on perustettu alueyhtiötä, joista yksi on B3. Järjestelyihin liittyi myös vapaaehtoisten vahinkovakuutuskantojen siirtoa alueyhtiöille. Muun muassa nämä lasten sairausvakuutukset on siirretty 1.1.2014 lukien alueyhtiöihin. B3:n lasten sairausvakuutusten korvaussuhde oli vuonna 2014 143 prosenttia ja kyseille vuodelle kohdistuva maksunkorotus oli 4 prosenttia. Kun vakuutuksen kannattavuuteen vaikuttavat korvaussuhteen lisäksi korvausten käsittelykulut ja muut liikekulut, on tämä vakuutustuote koko B:n ryhmälle ja erityisesti B3:lle tappiollinen vakuutuslaji. Koska viime vuosina tehdyt maksunkorotukset eivät ole olleet riittäviä suhteessa pitkäaikaiseen korvausmenon kasvuun, jouduttiin vuodelle 2015 maksuja ja sopimusehtoja muuttamaan enemmän. Maksunkorotus vuodelle 2015 on 15 prosenttia sisältäen TyEL-palkkakertoimen mukaisen 1,73 prosentin indeksikorotuksen. Omavastuu on vakuutussopimuksen sopimusehto, joten myös sitä voidaan muuttaa korvausmenon muutoksen johdosta. Korvausmenon hillitsemiseksi omavastuita nostettiin 60:stä 100 euroon ja 100:sta 150 euroon riippuen vakuutukseen valitun omavastuun suuruudesta. Omavastuu on edelleen kalenterivuosikohtainen, kun korvauksia haetaan sähköisesti. Muissa korvauksenhakukanavissa omavastuu on korvauksenhakukertakohtainen. Vakuutusmaksun korotus koskee kaikkia vakuutuksenottajia, mutta omavastuunkorotus vain niitä asiakkaita, jotka vakuutusta käyttävät. Näin muutokset kohdistuvat enemmän niihin asiakkaisiin, jotka vakuutusta käyttävät.

Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusmaksujen ja omavastuun korotuksilla pyritään parantamaan vakuutuksen kannattavuutta. Näiden toimenpiteiden ei kuitenkaan uskota muuttavan B3:n tappiollista vakuutuskantaa kannattavaksi. Vakuutusmaksujen ja omavastuun korotuksen yhtenä vaihtoehtona olisi koko vakuutuskannan irtisanominen. Tällöin on mahdollista, että vakuutetut jäävät muuttuneen terveydentilansa takia kokonaan vaille vakuutusturvaa tai vakuutukseen voi tulla rajoitusehtoja. Koko tappiollisen vakuutuskannan irtisanomista on kuitenkin pidettävä viimeisenä vaihtoehtona, eikä siihen ole tässä tapauksessa haluttu ryhtyä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus korottaa C:n vakuutuksen omavastuuta. Vakuutusyhtiö katsoo, että sillä on vakuutusehtojen ja lain perusteella oikeus tehdä korotukset. Perusteena omavastuun muuttamiselle on vakuutusyhtiön mukaan korvausmenossa tapahtunut muutos.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 3 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 15.3.1 Ilmoitusmenettely mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja maksuja sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on

– uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys

– ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos esim. kansainvälinen kriisi

– vakuutukseen vaikuttavan indeksin muutos tai

– vakuutuksen korvausmenon muutos.

Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1.4 Omavastuu mukaan korvattavien hoitokulujen määrästä vähennetään vakuutuskirjassa mainittu omavastuu. Omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa (1.1.–31.12.), kun korvauksia haetaan sähköisen korvauspalvelun kautta. Haettaessa korvauksia paperilomakkeella omavastuu vähennetään jokaista korvauksen hakukertaa kohti.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. C:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen perusteella vakuutusyhtiöllä on vakuutusmaksukauden vaih­tuessa muun muassa oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja, kun perusteena on vakuutuksen korvausmenon muutos.

Sopimuksen muuttamista koskevat käytännöt ovat poikkeus sopimustoiminnassa vallitsevasta pääsäännöstä, jonka mukaan sopimuksen sisältö on pysyvä. Muuttamista koskevat käytännöt liittyvät kestosopimuksissa yleensä tilanteisiin, joissa olosuhteet ovat muuttuneet sopimuksen päättämistilanteen olosuhteista ilman, että muutoksia olisi voinut ennakoida. Vakuutuksenantajalla on yksipuolinen oikeus tehdä muutoksia vakuutussopimukseen yksilöityjen perusteiden täyttyessä. Vakuutuksenottajapuolen näkökulmasta taas vakuutusehtojen mukaiset muutosperusteet rajaavat mahdollisia muutostilanteita. Muutosperusteiden yksilöinti vakuutusehdoissa mahdollistaa myös sen, että vakuutuksenottajapuoli voi kontrolloida sisällöllisesti sitä, millaisin perustein vakuutuksenantaja haluaa muuttaa vakuutussopimusta.

Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet, joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja. Vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.

Tilanteessa, jossa vakuutusmaksua tai vakuutusehtoja taikka molempia muutetaan korvausmenoperusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä korvausmenon muutokseen ja muutoksen tulee olla perusteltua korvausmenossa tapahtuneen muutoksen nojalla. Asiassa on näin ollen keskeistä se, voidaanko korvausmenossa katsoa tapahtuneen sellaista muutosta, joka oikeuttaa tekemään riidanalaiset muutokset.

Vakuutusyhtiön vuoden 2015 vuositiedotteen mukaan sairaanhoidon kustannukset ovat kohonneet merkittäväksi, minkä vuoksi vakuutuksista maksettujen korvausten määrä on jatkanut kasvamista. Vuositiedotteen mukaan lasten sairausvakuutusten maksut nousevat 15 prosenttia. Lisäksi C:n vakuutuksen omavastuu nousee 100 eurosta 150 euroon. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan maksunkorotus sisältää indeksikorotuksen osuutena 1,73 prosenttiyksikköä.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan selvittänyt vakuutuksen korvaussuhdetta ja tehtyjä maksukorotuksia vuosilta 2010–2014. Vakuutuslautakunnalle ei ole esitetty korvausmenoa koskevaa euromääräistä selvitystä. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan vuonna 2010 vakuutuksen korvaussuhde on ollut 88 prosenttia, vuonna 2011 vakuutuksen korvaussuhde on ollut 89 prosenttia, vuonna 2012 vakuutuksen korvaussuhde on ollut 104 prosenttia, vuonna 2013 vakuutuksen korvaussuhde on ollut 96 prosenttia ja vuonna 2014 vakuutuksen korvaussuhde on ollut koko B:n yhtiöryhmässä 105 prosentti prosenttia. Vakuutusyhtiö B3:n osalta korvaussuhde on vuonna 2014 ollut vastineen mukaan 143 prosenttia. Vakuu-tuksessa on toteutettu vuonna 2010 seitsemän (7) prosentin maksunkorotus, vuonna 2011 seitsemän (7) prosentin maksunkorotus, vuonna 2012 vakuutuksessa ei ole tehty korvausmenoperusteista maksunkorotusta, vuonna 2013 kahden (2) prosentin maksunkorotus ja vuonna 2014 neljän (4) prosentin maksunkorotus.

Vakuutussopimuslaki tai vakuutusehdot eivät edellytä, että korvausmenon muutoksesta johtuvat ehtomuutokset tehdään välittömästi tai vuosittain. Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna, että korvausmenon muutosta ja siitä mahdollisesti johtuvia perusteita muuttaa vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja tarkastellaan yleensä korvausmenossa useamman vuoden aikana tapahtuneen muutoksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että omavastuukysymystä harkittaessa tulee nyt tehtyä omavastuun korottamista ja maksunkorotusta sekä myös aikaisemmin tehtyjä maksunkorotuksia tarkastella tässäkin tapauksessa kokonaisuutena.

Vakuutusyhtiö B on aikaisemmin ollut vastuussa kokonaisuudessaan vakuutuskannasta, johon C:n vakuutus on kuulunut.  Vakuutusliiketoiminnan järjestämiseen liittyvien syiden johdosta vakuutuskantaan kuuluneet vakuutukset on jaettu usealle samaan yhtiöryhmään kuuluvalle vakuutusyhtiölle. Jako on suoritettu asiakkaiden asuinpaikan perusteella. C:n vakuutus on siirtynyt 1.1.2014 vakuutusyhtiö B3:een.

Vakuutusyhtiön asiassa esittämän selvityksen arvioinnin osalta Vakuutuslautakunta korostaa, että vakuutusyhtiö on esittänyt vain maksunkorotuksia ja korvaussuhdetta koskevaa selvitystä vuosilta 2010–2014. Korvausmenoa koskevaa selvitystä ei ole esitetty vuotta 2010 edeltävältä ajalta. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään esittänyt selvitystä vakuutusmaksujen ja maksettujen korvauksien vuotuisista euromääristä.

Vakuutusyhtiö on esittänyt vuoden 2014 osalta sekä koko B:n yhtiöryhmän että vakuutusyhtiö B3:n korvaussuhteen. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan C:n vakuutuksen muutosperusteita arvioitaessa voidaan huomioida se korvausmenon muutos, joka on tapahtunut vakuutusta koskevan vastuun ollessa vakuutusyhtiö B:ssä ennen vuotta 2014. Vakuutusyhtiö B3:n siirrettyjen vakuutusten osalta on tässä vaiheessa käytettävissä ainoastaan yhden vuoden eli vuoden 2014 korvaussuhdetta koskeva selvitys. Vakuutuslautakunta ei pidä perusteltuna, että vakuutuksen korvausmenon muutoksesta tehtäisiin päätelmiä vakuutusyhtiö B3:n korvaussuhdetta koskevan yhden vuoden selvityksen perusteella. Lisäksi vakuutuslautakunta huomauttaa, että vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että C:n vakuutussopimusta olisi muutettu vakuutusmaksun määräytymistä koskevien perusteiden osalta tavalla, jossa vakuutuskannan jakamisen jälkeen vakuutusmaksun laskuperusteita tarkasteltaisiin koko B:n yhtiöryhmän korvausmenon sijaan alueyhtiö B3:n korvausmenon muutoksen perusteella. Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta pitää perusteltuna tarkastella C:n vakuutuksen osalta vakuutusten korvausmenon muutosta koko B:n yhtiöryhmän vuoden 2014 korvaussuhteesta annetun selvityksen nojalla.

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan korvaussuhde kuvaa maksettujen korvausten suhdetta saatuihin vakuutusmaksuihin. Vakuutuslautakunta käsittää, että vakuutusyhtiön esittämässä korvaussuhteessa ei ole kuluina huomioitu korvausasioiden käsittelykuluja eikä vakuutusyhtiön muita liikekuluja. Korvaussuhde ei myöskään huomioi vakuutusyhtiön sijoitustoiminnassa tullutta tuottoa.

Tarkasteltaessa tällaista korvaussuhdetta vuosittaisella tasolla on kysymys siitä, mikä osuus edellä tarkoitetusta vakuutusmaksutuotosta on käytetty tarkasteluvuonna välittömästi vakuutuskorvauksiin. Mikäli korvaussuhde on 100 prosenttia tai vähemmän, ovat vakuutusmaksutuotot kattaneet välittömät korvauskulut. Korvaussuhteen määrään vaikuttavat sekä välittömässä korvauskulussa että vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset. Jos maksettujen korvausten summa on kasvava eikä korvaussuhteessa tapahdu vuositasolla muutoksia, ovat vakuutusmaksutuotossa tapahtuneet muutokset, kuten maksunkorotus, kattaneet välittömän korvausmenon toteutuneen kasvun.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja, kuten omavastuun määrää, vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella. Vakuutusyhtiön tulee kuitenkin voida muutostilanteissa osoittaa muutoksen oikeuttavien perusteiden olemassaolo. Aikaisemmassa ratkaisukäytännössään Vakuutuslautakunta on omavastuukorotusten perusteita tarkastellessaan kiinnittänyt huomiota siihen, että vakuutusyhtiö osoittaa korotusten olevan yhteydessä korvausmenossa tapahtuneeseen muutokseen. 

Tässä tapauksessa vakuutussopimukseen on alun perin sovittu omavastuu, joka on ollut 100 euroa hakukertaa kohti. Vakuutusehtojen mukaan omavastuu vähennetään kerran kalenterivuodessa, kun korvauksia haetaan sähköisen korvauspalvelun kautta. Ehtojen mukaan haettaessa korvauksia paperilomakkeella omavastuu vähennetään kuitenkin jokaista korvauksen hakukertaa kohti.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja vakuutuksen korvausmenon muutoksen perusteella. Pelkästään se seikka, että vakuutusten korvaussuhde on korkea ja vakuutukset on vakuutusyhtiöllä tappiollinen, ei ole vakuutusehdoissa yksilöity muutosperuste. Vakuutuslautakunta kiinnittää huomiota siihen, että nyt tarkasteltava vakuutusten korvaussuhde on vuosina 2010–2014 ollut kasvava huolimatta maksunkorotuksista. Sanottuna aikana korvaussuhde on noussut 17 prosenttiyksiköllä huolimatta maksunkorotuksista, joiden yhteisvaikutus vakuutusmaksuun on ollut myös vuoden 2010 korotus huomioiden yli 20 prosenttia. Toisaalta korvaussuhde on vuonna 2013 laskenut edeltävään vuoteen verrattuna 8 prosenttiyksiköllä 96 prosenttiin. Korvausmenon osoitetusta kasvusta huolimatta asiassa esitetty selvitys ei laajemmin selvitä siitä, minkälainen merkitys vakuutusliikkeen harjoittamiseen normaalisti liittyvällä kausivaihtelulla on tässä tapauksessa ollut korvaussuhteen tason määräytymiseen.

Vakuutuksen korvausmenossa on kuitenkin tapahtunut epäedullista muutosta. Asiassa esitetty selvitys huomioiden lautakunta pitää perusteltuna, että korvausmenon muutoksen johdosta vakuutuksiin on tehty 15 prosentin kokonaismaksunkorotus. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella jää kuitenkin osoittamatta, että korvausmenossa olisi tapahtunut sellaista muutosta, joka maksunkorotuksen ohella oikeuttaisi vakuutusyhtiötä korottamaan vakuutuksen hakukertakohtaista omavastuuta 100 eurosta 150 euroon.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta toteaa, että se pitää vakuutusyhtiön vakuutusmaksukaudelle 2015 tekemää maksunkorotusta perusteltuna. Omavastuun korottamisen osalta perusteet jäävät osoittamatta. Lautakunta pitää muutosta omavastuun korottamisen osalta tehottomana.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia